FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) Nama Fasyankes : No. RM : Nama Pewawancara : Tgl Wawancara : Tempat Tugas : HP Pewawancara : [Nama orang tua/ KK| Nema |, ‘Suspek. pasien Kasus probabel Kasus konfirmasi a Kontak erat Tel Lahir : ... / i Umur bulan tahun, .... Laki-laki Perempuan | Pekerjaan : Jalan/ Blok Alamat_ |RT/RW (domisili) [Desa/Kelurahan [Kecamatan |: |Kabupaten/Kotal [Telepon/HP [Latitade Lemah (malaise) |: Ya Tdk Tak Tahu i Nyeri otot : Ya dk Tdi Tahu Demam — °C __RiwayatDemam | Mfualatau muntah|; Ya Tak Tak Tahu Baruk Ya Tak Tak Tehu | Nyeri abdomen Ya Tak Tak Tabu Pilek Ya Tdk Tdk Tahu | Diare : Ya Tdke Tdk Tahu Sakittenggorokan |: Ya Tdk Tak Tahu | Lainnya, sebutkan Sesak napas Ya Tak Tak Tahu Sakit kepala Ya Tak Tdi Tahu Kondisi Peayerta Hamil P Ya Tak Gangguan imunolog]; Ya Tak Diabetes Ya Tak Gagal ginjal Kronis |: Ya Tak Penyakit jantung |: Ya Tdk Gagal Hiatt Kronis. |; Ya Take Hipertensi Ya Tak PPOK Ya Tdk Keganasan Ya__Tak Lainnya (sebutkan) Diagnosis Pneumonia (Klinis atau Radiclog) ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome) Diagnosis Lainnya, sebutkan ! Ya Tdk TdkTahu Ya Tdk «= Tdk Tahu. Jika Ya, sebutkan ‘Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasannya? Ya Tdk Tdk Tahuai Jawwnien FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) ar Ra SRE — ae Bie Ye, tama RS trek ‘Taman seam toe aie Rung saws ere aes ee oe a aT = aes an pec oa ag aa Ta a tanggal : 4 Taborttorium konfirmasi - T. | Nasopharyngeal (NP) Swab 2. | Oropharyngeal (NP) Swab {3 [Spaum |S 4. | Serum Pemeriksaan Lain 1. | Darah al 2, | Serum 3. | Lain, sebutkan