BORANG PERSETUJUAN PERKHIDMATAN KESIHATAN SEKOLAH

Anak, tuan / puan bernama ……………………………………………akan diberikan perkhidmatan

kesihatan sekolah oleh Kementerian Kesihatan Malaysia seperti dibawah

1. Pemeriksaan fizikal

2. Rawatan kesihatan

3. Imunisasi

Tahun satu
- Vaksin DT (Difteria,Tetanus) dos tambahan
- Vaksin MR (Measles,Rubella,) dan dos tambahan

Tingkatan satu (Perempuan)

- Vaksin HPV (Human Papiloma Virus)

Tingkatan Tiga
- Vaksin ATT (Tetanus Toxoid)

Saringan Thalassemia Tingkatan Empat

Saya bernama…………………………………………………………….. no K/P…………………………..

ibu/bapa penjaga kepada murid diatas telah membaca dan faham maklumat kesihatan yang
diberikan dan bertanggungjawab di atas apa-apa keputusan yang di ambil oleh pihak Kementerian
Kesihatan Malaysia. Saya dengan ini

BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti di senaraikan di

atas diberi kepada anak jagaan saya

TIDAK BERSETUJU perkhidmatan kesihatan sekolah seperti di senaraikan di

atas diberi kepada anak jagaan saya

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

………………………………………………….