SURAT PERNYATAAN tm :M.Naufal Ath Thorig “rons + Balikpapan, 2002-11-21 eon Laki-al ‘Moma tamah/Ket/Soea jm provinsi Sk | ect =: OSS7S3066004 oh/SadontSk Tinga; Insttur Teknologi Adhi Tama Surabaya ran eerste : Teknik Lingkungan semester Tate 23.85 ‘0 + 09,2020. 1.00679 + muallimin-081347228875 // yeni roini-081347228875 ln provinsi rt $ km 1 sera Wa oe = pas I/ pas Dengan ini menyatakan bahwa saya: |. Bukan sebagai CPNS / PNS / Karyawan BUMN / BUMD; 2. Tidak sebagai penerima / akan menerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2021. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (tidak berbohong), tanpa paksaan dan takanan dari pihak ‘manapun serta bersedia di tuntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan/ peraturan yang berlaku serta ‘mengembalikan dana baniuan biaya pendidikan yang telah di terima, apabila tidak memenuhi tidak sesuai dengan salah satu point tersebut di atas, 1021 Mengetahui Yang membuat pernyataan, [materai 10rb] M.Naufal Ath Thorig tan |. ‘Tandatangan Rektor / Ketua / Direktur atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi:Berupe tanda tangan asli/ clktronik yang dikeluarkan oleh Pihak kampus.