‘Asista MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Centr dcicos EEE Apaligopatarno Apa rae Nera Foie de nacrianis [ead] a ON: ICAU ES Sieg ECESR [04 | 06 [Ut M DAE Care Cou € £6 | 1863 [53/4 econ ta | COS Cee | aa eam Dice Danica Nate vl z ANTS |b awe NOTA please y HAA Aco Beane one | eee 5 rata eo Pt Se eee MLREFERENCIA: 1[_] _DERIVACION: 2K) [7. Datos institucionales pd sel sigma [Hat Cica n> sinbeciiota Saud i Fale oDenaa rar 2, Motive de la Referencla o Derivacion: into taney retest Seta d apace wataca 4 ‘Ausencia temporal del profesional 5 Otros / Especifique: 5 Palade rotsond 5 3. Resumen del cuadro clinico uid con pllov afers® Z ZiT Tb - CIE-10 Lae ber | id e — s | Nombre de profesional 2 Seige a) (LCONTRAREFERENCIA: —3[_] _ REFERENCIA INVERSA 1. Datos Institucionales [ Enieiac cel Sistema —| FSC Ofna RE Evlablecinverio de Saiud | Tipo | Servo — | ~Especiatdad oat sono Conitarefire 0 Referencia nvea Fecha [ T re Ta rr aaa a = 2. Resumen del cuadro clinico BR S. Hallazgos relevantes de exdmenes y procedimientos diagndsticos a es) l 4. Tratamientos y procedimientos torapéuticos realizados (5. Diagnéstice Se10 | PRE | oer] 1 2 5. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de ‘complejidad | Nombre del profesional especiaista Firma: ‘NEPIONEAISTom Sone 4sista '" |Vavnte Dale = [s9| w30f 1 CARACTERISTICAS DE LA SOLICITUD Y MOTIVO Saasmo™ cena Saw (Laredo oe om vor | Tonsowe] pdf eran ame 2 CUADRO CLINICO ACTUAL es. Tae Z EAS Lg PO Cae tom fia a [a (fee CL io [ 3 RESULTADOS DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS iA lati TSHR [4 Diagyostico, Senne, hme oe =a ‘LE (pds O48 #5 : 5 PLANES TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES REALIZADOS: ty "lei 2 LIE cler. p ] fee spears Alor VY . n “ EE. Bird INTERCONSULTA - SOLICITUD (eshies fre] esse] “7 Te