CODIGO: 5-F-SSOMA-128

PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2020
HOJA DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO
CONTRATISTA: INSOELEC

PARTIDA: NA
DOCUMENTOS
Para de ser llenado por el representante del contratista PERSONALES EMO SCTR REGISTO DEL REGISTRO T-REGISTRO FICHA DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE
RISST ENTREGA EPP SUNAT PERSONAL POLICIALES PENALES
DNI PRUEBAS COVID
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CERTIFICADO SALUD PENSION
1 ASTO RODRIGUEZ DIUSI LENAR 72288358 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
2 AVILA PAREDES ULISES 46737327 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
3 BERROCAL EGAS RONALD MOISES 46742660 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
4 CALDERON FERNANDEZ OMAR MARIO 46737327 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
5 CARDENAS AGUADO JHONNY ABEL 10683757 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
6 CARDENAS DE LA CRUZ FABIO HUMBERTO 42072911 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
7 CARDENAS OLOYA ROGGER SLING 42804478 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
8 CARGUALLAY DE LA CRUZ, IVAN JHOVANNY 43280166 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
9 CORDOVA ASENCIO JAIRO PIERRE 45438863 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
10 FALCON ARANDA YERSON ROMARIO 73387371 OK OK OK OK OK OK OK OK OK
11 GARCIA RAMIREZ JHON 45129337 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
12 GARCIA ROMERO JOSE LUIS 44292464 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
13 GONZALES RESURRECCION LUIS 25853018 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
14 GONZALES ROQUE RODOLFO RUBEN 76279248 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
15 GRADOS ALBORNOZ CARLOS EZROM 48083738 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
16 GUERRERO VILELA DEYVER EMILIO 3899729 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
17 HUAMAN CUISANO RUYARD HARDY 47129136 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
18 HUAMAN ROJAS JUAN CHRISTIAN 44978916 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
19 HURTADO CARLOS EDINSON JAIR 76407723 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
20 HUARACA DOMINGUEZ ELMER 41243616 OK OK OK OK OK OK OK OK OK
21 HUARACCO ABREGU DANIEL 73442021 OK OK OK OK OK OK OK OK OK
22 HUAYLLANI PARIONA CIPRIANO 7519122 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
23 HUAYLLANI VASQUEZ, JOHN ARNOLD 46602762 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
24 JAIMES ULLOA QUENYO BRAULIO 46608514 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
25 MARTINEZ FLORES DENIS JOSUE 45752906 OK OK OK OK OK OK OK OK OK
26 MENDEZ HUAMAN, JHONY 46875417 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
27 MORENO GONZA DANIEL GERMAN 46740176 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
28 OLIVA SANCHEZ RAMIRO PEDRO 42878703 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
29 PALACIOS VILLAGARAY JULIO ALEXANDER 40313662 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
 CODIGO: 5-F-SSOMA-128
PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2020
HOJA DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO
CONTRATISTA: INSOELEC

PARTIDA: NA
DOCUMENTOS
Para de ser llenado por el representante del contratista PERSONALES EMO SCTR REGISTO DEL REGISTRO T-REGISTRO FICHA DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE
RISST ENTREGA EPP SUNAT PERSONAL POLICIALES PENALES
DNI PRUEBAS COVID
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CERTIFICADO SALUD PENSION
30 PRADO CARRASCO DORIS 10100380 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
31 PRUDENCIO CARDENAS, JIMMY ARMANDO 43059964 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
32 QUIÑONES CHUPILLON ELVER LORENZO 72878088 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
33 QUISPE CAPUÑAY CARLOS ALDAIR 75264547 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
34 SAAVEDRA ATOCHE JHAN CARLOS 47565225 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
35 SALINAS MENDEZ DIEGO ALEXANDER 71073672 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
36 SANCHEZ DE LA CRUZ KEVIN LUIS 70892109 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
37 URIARTE ESPINAL WILDER 48370573 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
38 VILCACHAGUA GAMARRA WILSON 76231945 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
39 VILLARREAL CHANDUVI ALBERTO ENRIQUE 10195940 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista SSOMA V°B° Responsable contratista V°B° SSOMA V°B° JEFE DE PROYECTO
 CODIGO: 5-F-SSOMA-128
PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2020
PERSONAL DE BAJA POR INASISTENCIAS INJUSTIFICADAS
CONTRATISTA: INSOELEC

PARTIDA: NA
DOCUMENTOS
Para de ser llenado por el representante del contratista PERSONALES EMO SCTR REGISTO DEL REGISTRO T-REGISTRO FICHA DE ANTECEDENTE ANTECEDENTE
RISST ENTREGA EPP SUNAT PERSONAL POLICIALES PENALES
DNI PRUEBAS COVID
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR CERTIFICADO SALUD PENSION
1 CUYA ENRIQUEZ PETER 48491572 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
2 MEDINA MENDIVIL JORGE DANIEL 70432507 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
3 NAVARRETE MORMONTOY, EDWIN 40021233 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
4 PARDO FHON, JOSE JORGE 70155053 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK
5 RAMIREZ GUTIERREZ LUIS ANANIAS 46800877 OK OK OK OK OK OK OK OK OK
6 SOTOMAYOR ARONE, KARL MICHAEL ALEXANDER : 74556012 OK OK OK OK OK OK OK OK OK OK

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista SSOMA V°B° Responsable contratista V°B° SSOMA V°B° JEFE DE PROYECTO
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI INDUCCION
25 MENDEZ HUAMAN, JHONY 46875417 PGR
30 PRUDENCIO CARDENAS, JIMMY ARMANDO 43059964 PGR
36 URIARTE ESPINAL WILDER 48370573 PGR
37 VILCACHAGUA GAMARRA WILSON 76231945 PGR
 OK CUENT A CON CERT IFICADO
NR NO REGIST RA INSCRIPCION
PGR PROGRAMADO PARA INDUCCION
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI
1 ASTO RODRIGUEZ DIUSI LENAR 72288358
2 AVILA PAREDES ULISES 46737327
3 BERROCAL EGAS RONALD MOISES 46742660
4 CALDERON FERNANDEZ OMAR MARIO 46737327
5 CARDENAS AGUADO JHONNY ABEL 10683757
6 CARDENAS DE LA CRUZ FABIO HUMBERTO 42072911
7 CARDENAS OLOYA ROGGER SLING 42804478
8 CARGUALLAY DE LA CRUZ, IVAN JHOVANNY 43280166
9 CHAMPA ABANTO PEDRO 47571066
10 CORDOVA ASENCIO JAIRO PIERRE 45438863
11 CUYA ENRIQUEZ PETER 48491572
12 FALCON ARANDA YERSON ROMARIO 73387371
13 GARCIA RAMIREZ JHON 45129337
14 GARCIA ROMERO JOSE LUIS 44292464
15 GONZALES RESURRECCION LUIS 25853018
16 GONZALES ROQUE RODOLFO RUBEN 76279248
17 GRADOS ALBORNOZ CARLOS EZROM 48083738
18 GUERRERO VILELA DEYVER EMILIO 3899729
19 HUAMAN CUISANO RUYARD HARDY 47129136
20 HUAMAN ROJAS JUAN CHRISTIAN 44978916
21 HUARACA DOMINGUEZ ELMER 41243616
22 HUARACCO ABREGU DANIEL 73442021
23 HUAYLLANI PARIONA CIPRIANO 7519122
24 HUAYLLANI VASQUEZ, JOHN ARNOLD 46602762
25 JAIMES ULLOA QUENYO BRAULIO 46608514
26 MARTINEZ FLORES DENIS JOSUE 45752906
27 MEDINA MENDIVIL JORGE DANIEL 70432507
28 MENDEZ HUAMAN, JHONY 46875417
29 MORENO GONZA DANIEL GERMAN 46740176
30 NAVARRETE MORMONTOY, EDWIN 40021233
31 OLIVA SANCHEZ RAMIRO PEDRO 42878703
32 PALACIOS VILLAGARAY JULIO ALEXANDER 40313662
33 PARDO FHON, JOSE JORGE 70155053
34 PRADO CARRASCO DORIS 10100380
35 PRUDENCIO CARDENAS, JIMMY ARMANDO 43059964
36 QUIÑONES CHUPILLON ELVER LORENZO 72878088
37 QUISPE CAPUÑAY CARLOS ALDAIR 75264547
38 RAMIREZ GUTIERREZ LUIS ANANIAS 46800877
39 SAAVEDRA ATOCHE JHAN CARLOS 47565225
40 SALINAS MENDEZ DIEGO ALEXANDER 71073672
41 SANCHEZ DE LA CRUZ KEVIN LUIS 70892109
42 SOTOMAYOR ARONE, KARL MICHAEL ALEXANDER : 74556012
43 URIARTE ESPINAL WILDER 48370573
44 VILCACHAGUA GAMARRA WILSON 76231945
45 VILLARREAL CHANDUVI ALBERTO ENRIQUE 10195940
 PLAN DE GESTIO

CONTRATISTA: INSOELEC RUC:20600099664

PARTIDA: NA FECHA: 08/12/20

DOCUMENTOS PERSONALES
Para de ser llenado por el representante del contratista
PRUEBAS ALTAS
DNI
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR COVID MEDICAS

1 CARDENAS DE LA CRUZ FABIO HUMBERTO 42072911 OK N/A

2 CARDENAS OLOYA ROGGER SLING 42804478 OK N/A
3 CARGUALLAY DE LA CRUZ, IVAN JHOVANNY 43280166 OK N/A
4 FALCON ARANDA YERSON ROMARIO 73387371 OK N/A
5 GONZALES RESURRECCION LUIS 25853018 OK N/A
6 HUARACCO ABREGU DANIEL 73442021 OK N/A
7 HUAYLLANI VASQUEZ, JOHN ARNOLD 46602762 OK N/A
8 JAIMES ULLOA QUENYO BRAULIO 46608514 OK N/A
9 PALACIOS VILLAGARAY JULIO ALEXANDER 40313662 OK N/A
10 PRADO CARRASCO DORIS 10100380 OK N/A
11 QUIÑONES CHUPILLON ELVER LORENZO 72878088 OK N/A
12 QUISPE CAPUÑAY CARLOS ALDAIR 75264547 OK N/A
13 SANCHEZ DE LA CRUZ KEVIN LUIS 70892109 OK N/A

Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista SSOMA V°B° Ingeniero o responsable contratis

 PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

HOJA DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO

C:20600099664

CHA: 08/12/20

RSONALES
SOLO EMO SCTR
REGISTO DEL REGISTRO T-REGISTRO
EXTRANJEROS RISST ENTREGA EPP SUNAT
CONSTANCIA CERTIFICADO
SALUD PENSION
INTERPOL DE EMO
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK

Firma y Sello Firma y Sello

eniero o responsable contratista V°B° SSOMA GITO 4 TORRES AIC SAC V°B° JEFE DE PROYE

Asistencia jueves 14 de enero torre real :

Huaraco
Huayani
Ivan yovani carhuayay
Luis gonzales
 CODIGO: 5-F-SSOMA-128
VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2020

FICHA DE ANTECEDENTE
ANTECEDENTE PENALES
PERSONAL POLICIALES

OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK

ma y Sello

V°B° JEFE DE PROYECTO GITO 4 TORRES AIC SAC

 PLAN DE GESTIO

CONTRATISTA: INSOELEC RUC:20600099664

PARTIDA: NA FECHA: 08/12/20

DOCUMENTOS PERSONALES
Para de ser llenado por el representante del contratista
PRUEBAS ALTAS
DNI
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR COVID MEDICAS

1 GARCIA ROMERO JOSE LUIS 44292464 OK N/A

2 HUAMAN ROJAS JUAN CHRISTIAN 44978916 OK N/A
3 HUARACA DOMINGUEZ ELMER 41243616 OK N/A
4 HUAYLLANI PARIONA CIPRIANO 7519122 OK N/A
5 MARTINEZ FLORES DENIS JOSUE 45752906 OK N/A
6 MENDEZ HUAMAN, JHONY 46875417 OK N/A
7 SALINAS MENDEZ DIEGO ALEXANDER 71073672 OK N/A
8 VILCACHAGUA GAMARRA WILSON 76231945 OK N/A

Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista SSOMA V°B° Ingeniero o responsable contratis

 PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

HOJA DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO

C:20600099664

CHA: 08/12/20

RSONALES
SOLO EMO SCTR
REGISTO DEL REGISTRO T-REGISTRO
EXTRANJEROS RISST ENTREGA EPP SUNAT
CONSTANCIA CERTIFICADO
SALUD PENSION
INTERPOL DE EMO
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK
N/A OK OK OK OK OK OK

Firma y Sello Firma y Sello

eniero o responsable contratista V°B° SSOMA GITO 4 TORRES AIC SAC V°B° JEFE DE PROYE
 CODIGO: 5-F-SSOMA-128
VERSION: 01 FECHA: DICIEMBRE 2020

FICHA DE ANTECEDENTE
ANTECEDENTE PENALES
PERSONAL POLICIALES

OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK
OK OK OK

ma y Sello

V°B° JEFE DE PROYECTO GITO 4 TORRES AIC SAC

 PLAN DE GESTION SEGURIDAD Y SALUD

HOJA DE RUTA DEL TRABAJ

CONTRATISTA: INSOELEC

PARTIDA: NA
DOCUMENTOS
Para de ser llenado por el representante del contratista PERSONALES EMO SCTR
PRUEBAS
DNI CERTIFICADO
N° APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR COVID SALUD
DE EMO
1 ASTO RODRIGUEZ DIUSI LENAR 72288358 OK OK OK
2 CARDENAS AGUADO JHONNY ABEL 10683757 OK OK OK
3 CORDOVA ASENCIO JAIRO PIERRE 45438863 OK OK OK
4 GARCIA RAMIREZ JHON 45129337 OK OK OK
5 GONZALES ROQUE RODOLFO RUBEN 76279248 OK OK OK
6 GRADOS ALBORNOZ CARLOS EZROM 48083738 OK OK OK
7 GUERRERO VILELA DEYVER EMILIO 3899729 OK OK OK
19 HURTADO CARLOS EDINSON JAIR 76407723 OK OK OK
8 HUAMAN CUISANO RUYARD HARDY 47129136 OK OK OK
9 MORENO GONZA DANIEL GERMAN 46740176 OK OK OK
10 OLIVA SANCHEZ RAMIRO PEDRO 42878703 OK OK OK
11 PRUDENCIO CARDENAS, JIMMY ARMANDO 43059964 OK OK OK
12 SOTOMAYOR ARONE, KARL MICHAEL ALEXANDER : 74556012 OK OK OK
13 URIARTE ESPINAL WILDER 48370573 OK OK OK
14 VILLARREAL CHANDUVI ALBERTO ENRIQUE 10195940 OK OK OK

Firma y Sello Firma y Sello Firma y Sello

V° B° Contratista SSOMA V°B° Ingeniero o responsable contratistaV°B° SSOMA GITO

 CODIGO: 5-F-SSOMA-128
N SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO
VERSION: 01FECHA: DICIEMBRE 2020
A DE RUTA DEL TRABAJADOR PARA SU INGRESO AL PROYECTO

SCTR REGISTRO
REGISTO DEL T-REGISTRO FICHA DE ANTECEDENT ANTECEDENT
ENTREGA
RISST SUNAT PERSONAL E POLICIALES E PENALES
PENSION EPP

OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK
OK OK OK OK OK OK OK

irma y Sello Firma y Sello

V°B° JEFE DE PROYECTO GITO 4 TORRES AIC

V°B° SSOMA GITO 4 TORRES AIC SAC
SAC
ITEM APELLIDOS Y NOMBRES DNI POLOS
1 ASTO RODRIGUEZ DIUSI LENAR 72288358 1
2 AVILA PAREDES ULISES 46737327 1
3 BERROCAL EGAS RONALD MOISES 46742660 1
4 CALDERON FERNANDEZ OMAR MARIO 46737327 1
5 CARDENAS AGUADO JHONNY ABEL 10683757 1
6 CARDENAS OLOYA ROGGER SLING 42804478 1
7 CARGUALLAY DE LA CRUZ, IVAN JHOVANNY 43280166 1
8 CHAMPA ABANTO PEDRO 47571066 0
9 CUYA ENRIQUEZ PETER 48491572 1
10 FALCON ARANDA YERSON ROMARIO 73387371 1
11 FLORES CARLOS JHON BRAYAN 78014649 1
12 GARCIA RAMIREZ JHON 45129337 1
13 GARCIA ROMERO JOSE LUIS 44292464 1
14 GONZALES RESURRECCION LUIS 25853018 1
15 GONZALES ROQUE RODOLFO RUBEN 76279248 1
16 GRADOS ALBORNOZ CARLOS EZROM 48083738 1
17 HUAMAN CUISANO RUYARD HARDY 47129136 1
18 HUAMAN ROJAS JUAN CHRISTIAN 44978916 2
19 HUARACA DOMINGUEZ ELMER 41243616 1
20 HUARACCO ABREGU DANIEL 73442021 1
21 HUAYLLANI PARIONA CIPRIANO 7519122 1
22 HUAYLLANI VASQUEZ, JOHN ARNOLD 46602762 1
23 JAIMES ULLOA QUENYO BRAULIO 46608514 2
24 MARTINEZ FLORES DENIS JOSUE 45752906 1
25 MENDEZ HUAMAN, JHONY 46875417 1
26 MORENO GONZA DANIEL GERMAN 46740176 1
27 NAVARRETE MORMONTOY, EDWIN 40021233 1
28 OLIVA SANCHEZ RAMIRO PEDRO 42878703 1
29 PALACIOS VILLAGARAY JULIO ALEXANDER 40313662 1
30 PARDO FHON, JOSE JORGE 70155053 1
31 PRUDENCIO CARDENAS, JIMMY ARMANDO 43059964 1
32 QUIÑONES CHUPILLON ELVER LORENZO 72878088 1
33 QUISPE CAPUÑAY CARLOS ALDAIR 75264547 1
34 RAMIREZ GUTIERREZ LUIS ANANIAS 46800877 1
35 SAAVEDRA ATOCHE JHAN CARLOS 47565225 2
36 SALINAS MENDEZ DIEGO ALEXANDER 71073672 1
37 SANCHEZ DE LA CRUZ KEVIN LUIS 70892109 1
38 SOTOMAYOR ARONE, KARL MICHAEL ALEXANDER : 74556012 1
39 URIARTE ESPINAL WILDER 48370573 1
40 VILLARREAL CHANDUVI ALBERTO ENRIQUE 10195940 1
42