Programa Nacional Cuna Mas “Decent dein iguslded de Oportaridades para Mujeres y Nombves" “Ao de icntenaro de Per: 200 fo de Independencia” ‘MEDIDAS LABORALES FRENTE A LA ENFERMEDAD COVID-19 DEGLARACION JURADA DE SALUD ‘través dal presente documento, doy fe dela veracidad de a informacicn brindada enrelacin alos criterios de lasifeacion {e personas catalogadas como grupo de riesgo para cuadros cliicos severos del COVID-18, para la custodia y ‘Sdminstracén del Serio de Seguridad y Salud en o! Trabajo del Programa Nacional Cuna Mas, bajo conidencialdad’ & Cardcterreservado? de los cagnésticos médicos, para ls es que se requera DaTOS 0 F1uAGN | urrocr: casamarca Modalidad de contrat (ca ocader: CAS. ‘Apalids: PEREZ CALDERON Nombre: MARIELLA DEL ROSIO | ome aseasz74 Feche de nacimient: 0808/1908 dad 36 ‘Tetéono (movi yo to): 986183764 Diecein actual MzG Lt 23 URELLA FLORIDA CHICLAYO-LAMBAYEQUE. ANTECEDENTES si NO si NO vasa getain X | castrate , x Hooters we efcara X. | eames pumorarcnica x Irsuoenea ena aéncacon vate | Ervfometod adoreci grave X | tance x | chee X._| evemaiad ottaiet bminaprecr x Obes Mt X | cmeiascon mc 40 amis x samamodease ose X | etatmayor 65 aos x specter apntico Declaro que la informacién sabe la condicion consignada en este documento os veraz. En consecuencla, cualquier ‘misono faseded que se comprobara al respeco ser considerada como un lesgo para el manejo de nuesta salud ¥ acopo las consecvencasjurileas que se deiven de dicha omisién dhs! FIRMA Fecha: 20 de Diciembre del 2021 1 eral) dt Artic 3 ea Ley 0024°Ley que crs of Rel Neconal de Histrian CnicasElecnicas(.Contdenciiad Cusided que nde qu in informan no ext depo yro ex revelac nde, eto oprocsos sh alain.) Atco 25 et Ley 268402 Ley General de Sal (Toda ifamacén rela al acto medio que ee reaiza, ene carter reserved.)