Programa Nacional ‘Cuna Mas “=Decenio del igualdad de Oportunidades para Mujeres y Nombres” “Ae del Bientenale del Per: 200 aos de Independencia” MEDIDAS | ABORALES FRENTE A LA ENEERMEDAD COVID-19 DEGLARAGION AURADA DE SALUD ‘Através dl presente documento, doy fe dela veracidad de a infermacién brindads en react alos riterios de casifieacion ‘de personas eatalogadas como grupo de riesgo para cuadros clnicos severcs del COVID-19, para la cusiodia y fminisracén del Serco de Seguridad y Salud en el Trabajo del Programa Nacional Guna Mas, baje configencialidad’ © ‘ardcter reservade? de los agnéstcos medicos, paral fines que se requiera Aros peruinaon UT/06T: CALAMAREA Mossad contrat (8 cad CAS Apion: Mains Canine ome: em Poi tana Fecha ncn 87 nove de 008 at: 89 aon Teltono (iyo #2073680 Decl actu: CP La Un cae Paraguay Mz 7 Lot ANTECEDENTES PaToLocicos si NO sl No oars (Eda get x | tana deta: ) Hpeerninae otaca a crumeindenstomsne ge man in ei ¥ * x ter emote tratando hmancxpse Dees Mau | cnet con me de 40 ami. * Asmara ope | edad mayor 268 toe * specter apntco: DDeclaro que la informacién sobre la condicion consignada en este documento es veraz En consecuencla, cualquier ‘omision 0 falseded que se comprobars al respeco ser considerada como un lesgo para el manejo de nuestra salud ¥ acepto las consecuenciasjuridlcas que se deiven de dichaomisién Cer FIRMA Fecha: 204de Diciembre del 2021 1 eral 9) dt Act 3 ea Ley 30024°Ley que crs of Rei Neclonl de Histras CncasElecnias (Contented (uated que inde quia irfomacn no etd leponibiyno ws revel auc, eniaes oprocesos sh autoracin.) _2Aricle 25 de a Ley 26842"Ley Grewal de Sala (Toda nfomacin lata al aloo que se realza, bene crete reser.)