PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN JI. Raya Soreang KM 17 Telp. (022) 5897521, 5897522, 5897523, Fax (022) 5897520 Website :httpwww.kesehatan.bandungkab.go. id Email:kesehatan_bandungkab@yahoo.com Soreang, 19 Mei 2020 Kepada Yth 1. Kepala Puskesmas 2. Penanggung Jawab Klinik 3. Dokter Praktek Mandiri Di Tempat Bersama ini kami sampaikan form Surat Keterangan Sehat (Format Terlampir) untuk pelaku perjalanan dimasa Pandemi Covid-19. memberikan Surat Keterangan Sehat agar memperhatikan kriteria pelaku perjalanan yang diperbolehkan sesuai ‘Surat Edaran yang dikeluarkan oleh Tim Gugus Tugas Covid-19 Pusat Demikian atas perhatian dan kerja samanya kami ucapkan Nomor B/441/\ 49, 1V/2020/Yankes Lampiran : 2 Berkas Sifat Biasa Perinal Surat Keterangan Sehat Pada saat dan Kementrian Kesehatan RI terima kasih. Tembusan: 1. Bapak Bupati Bandung 2. Arsip Ditetapkan di Soreang Pada tanggal 19 Mei 2020 KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG dra. Grace Median Purnami, M. Kes. Pembina Utama Muda NIP. 19621214 198803 2 004KOP SURAT PUSKESMAS / KLINIK SURAT KETERANGAN No. . Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas/Klinik .........+0:+0:+0:es0:0/00+Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIK Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Lengkap Pada hari ini telah kami lakukan pemeriksaan fisik dengan hasil : Suhu °c Tensi mmHg Respirasi x/menit Saat ini tidak ditemukan kelainan lain secara fisik. Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya Tanggal Dokter Pemeriksa Puskesmas/Klinik .... Ttd dan cap Puskesma/KlinikKOP SURAT PUSKESMAS / KLINIK SURAT KETERANGAN No. . Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter Puskesmas/Klinik a menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIK Tempat/Tanggal Lahir Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Lengkap Pada hari Tanggal sone Bertempat di ..... telah dilakukan pemeriksaan rapid test dengan hasil REAKTIF / NON REAKTIF * Demikian keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya. Tanggal Dokter Pemeriksa Puskesmas/Klinik Ttd dan cap Puskesma/Klinik Ket. *coret yang tidak peru