CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

--------------------
ĐƠN XIN XÁC NHẬN MỒ CÔI CHA

Kính gửi: ...............................................................................................................

Tên tôi là:...............................................................................................................
Ngày sinh:..........................................Nơi sinh:.....................................................
Giới tính:............................................Dân tộc:.......................................................
Số căn cước công dân:............................................Cấp ngày:................................
Nơi cấp: ..................................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................
Hiện nay đang cùng với ai và địa chỉ ở? ................................................................
................................................................................................................................
Tôi làm đơn này kính xin xác nhận tôi thuộc diện sinh viên mồ côi cha.
Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung ghi trong
đơn.
Tôi xin chân thành cảm ơn!

................, ngày.........tháng.........năm...........
Xác nhận của UBND Xã Người viết đơn
(ký và ghi rõ họ tên)