FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

DATA KLINIS
Nama panti :
Alamat panti :
Tanggal masuk :
Tanggal pengkajian :
Ruangan/Wisma :
No. Register :
Orang yang bisa dihubungi : Telpon:

1. DENTITAS
A. Nama Klien :
B. Jenis Kelamin :
C. Umur :
D. Agama :
E. Status perkawinan :
F. Pendidikan terakhir :
G. Pekerjaan :
H. Alamat rumah :

II. ALASAN KUNJUNGAN KEPANTI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat Kesehatan Dahulu
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 b. Riwayat Kesehatan Sekarang
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. BIOLOGIS
A.1 Pola Makan :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.2 Pola Minum :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.3 Pola Tidur
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.4. Pola Eliminasi (B.A.B/B.A.K)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 A.5. Aktifitas sehari-hari
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
A.6. Rekreasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
PSIKOLOGIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C. SOSIAL
C.1 Dukungan keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C.2 Hubungan Antar Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
C.3 Hubungan Dengan Orang Lain
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D. SPRITUAL/KULTURAL
D.1 Pelaksanaan Ibadah
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
D.2 Keyakinan tentang kesehatan
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
E. PEMERIKSAAN FISIK
A. Tanda Vital
TD = mmHg
HR = x/menit
RR = x/menit
T = C
 Keadaan umum : a. Baik b. Sedang c.Gelisah
 GCS : (E= V= M= )
 Tinggi badan : Cm
 Berat badan : Kg

B. Kebersihan perorangan
1. Kepala : a. Normal b. Abnormal
- Keadaan Rambut : a.Mudah rontok c.Bau
b.Berminyak d.Tidak Ada Masalah
- Distribusi rambut : a.Merata b. Tidak merata
- Kulit kepala : a.Bersih c. Ada lesi
b.Kotor e. Pedikulus
-. Lain-lain :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Sistem Sensori Persepsi
a. Mata
-Posisi Mata : a. Simetris b. Asimetris
-Konjungtiva : a. Normal/pink c. Perdarahan
b. Anemis
-Sklera : a.Ikterik c. Perdarahan
b.Anikterik
 -Kornea : a. Normal c. Perdarahan
b. Keruh berkabut
-Pupil : a. Isokor c. Miosis
b. Anisokor d. Midriasis
-Fungsi Penglihatan : a. Normal c. Diplopia
b. Kabur d. Exopthalmus
b. Hidung
-Sekret Hidung : a. Ada b. Tidak ada
-Bila ada secret : a. Jernih b. Purulen
-Perdarahan hidung : a. Ya b. Tidak
-Polip hidung : a. Ya b. Tidak
-Peradangan mukosa hidung : a. Ya b. Tidak
Lain-lain:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
c. Mulut:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
d. Telingga:
-Kondisi telinga : a. Normal c. Kemerahan
b. Bengkak d. Terdapat luka
-Cairan dari telinga : a. Ada b. Tidak ada
-Fungsi Pendengaran : a. Normal c. Tuli
b. Kurang
-Fungsi Keseimbangan : a. Normal
b. Ada gangguan
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Sistem Pernafasan
-Jalan nafas : a. Ada sumbatan b. Bersih
-Karakteristik Sumbatan : a. Sputum c. Lendir
b. Ludah d. Darah
-Pernafasan : a. Normal b. Dispnea
 -Irama nafas : a. Teratur b. Tidak teratur
-Kedalam nafas : a. Dalam b. Dangkal
-Pergerakan Dinding Dada : a. Simetris b.Asimetris
-Penggunaan otot bantu nafas : a. Ada b. Tidak Ada
-Pernafasan cuping hidung : a. Ada b.Tidak ada
-Batuk : a. Ya c. Produktif
b. Tidak d. Tidak produktif
-Sputum : a. Putih c. Hijua
b. Kuning
-Konsistensi Sputum : a. Kental b. Encer
-Palpasi paru :
-Perkusi paru :
-Suara nafas : a. Normal c. Ronchi e. Stridor
b. Rales d. Wheezing
Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Sistem Kardiovaskuler
a. Sirkulasi Perifer
-Nadi : a. Reguler b. Irreguler
-Denyut nadi : a. Kuat b. Lemah
-Akral : a. Hangat b. Dingin
-Pengisian kapiler (CRT) : a. <3 detik b. >3 detik
b. Sirkulasi Jantung
-Irama Jantung : a. Teratur b. Tidak Teratur
-Palpasi Jantung :
-Perkusi Jantung :
-Bunyi jantung : a. Normal b. Tidak normal
-Kelainan bunyi : a. Murmur c. Gallop
b. Tidak ada kelainan
-Nyeri dada : a. Ada b. Tidak ada
-Nyeri dada timbul : a. Saat beraktivitas b.Tanpa aktivitas
-Karakteristik nyeri : a. Seperti ditusuk-tusuk
b. Seperti terbakar/terasa panas
 c. Seperti tertimpa benda berat
d. Menjalar kebahu dan lengan kiri
Lain-lain:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5. Sistem Pencernaan
a. Mulut
-Kebersihan mulut : a. Bersih b.Kotor
-Bau mulut : a. Ya b.Tidak
-Mukosa mulut : a. Lembab b.Kering
-Karang gigi : a. Ada b.Tidak ada
-Karies gigi : a. Ada b. Tidak ada
-Keadaan lidah : a. Bersih b. Kotor
-Peradangan tonsil : a. Ya b.Tidak
-Peradangan faring : a. Ya b. Tidak
-Tenggorokan : a. Sakit saat menelan
b. Tidak sakit saat menelan
b. Abdomen
- Ispeksi :
- Auskultasi :
- Bising usus : x/menit
- Perkusi :
- Palpasi :
- Nyeri tekan : a. Ya b. Tidak
- Nyeri lepas : a. Ya b. Tidak
- Hepar : a. Teraba b. Tidak teraba
- Lien : a. Teraba b. Tidak teraba
- BAB : x/hari
- Warna feses : a. Kuning c. Hitam
b. Coklat d. Putih seperti air cucian beras
- Konsistensi feses : a. Setengah Padat c. Cair
b. Terdapat lender d. Berdarah
e. Tidak ada kelainan
Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 6. Sistem Urogenital
a.Kebersihan : a. Bersih b. Kotor
b.Pola BAK : a. Terkontrol b. Tidak terkontrol
c.Jumlah urine : cc/hari
d.Warna urine : a. Kuning b.Coklat
c. Merah d. Putih
e.Distensi : a. Ya b. Tidak
f.Nyeri tekan : a. Ya b.Tidak
g.Nyeri lepas : a. Ya b. Tidak
Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
7. Sistem Muskuloskletal
a.Kemampuan melakukan ROM : a. Baik b. Lemah
b.Nyeri sendi : a. Ya b. Tidak
Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
8. Sistem Integumen
a.Warna Kulit : a. Kuning b.Coklat c. Hitam
b.Kondisi Kulit : a. Baik/utuh b. Ada ulkus c. Ada lesi
d. Petekie e. Memar f. Dekubitus
g. Gatal-gatal
c.Turgor Kulit : a. Elastis baik b.Buruk
d.Edema : a. Ada b. Tidak ada
Lain-lain:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
F. KEADAAN LINGKUNGAN
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G. INFORMASI PENUNJANG
 Diagnosa Medis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Pemeriksaan Laboratorium
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Terapi Medis
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………