en UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUL AGN VICERRECTORADO ACADEMICO ts SN OFICINA DE SERVICIOS ACADEMICOS TARO DEL BIGENTENARIO DEL PERU: 200 ANOS DE INDEPENDENCIA DECLARACION JURADA DE CORRECTA ESCRITURA DE NOMBRES, APELLIDOS Y CARGA DE FOTOGRAFIA DIGITAL Por intermedio de la presente, deciaro bajo juramento que mis nombres y apeliidos se escriben conforme detalo a continuacién () Apellido Patemo: _MENDOZA Apeliido Matemo: _ FLORES Nombre(s): THATIANA NELIDA FIRMA HUELLA DACTILAR, DWI: 71332599 Moquegua, 27 de OCTUBRE de 20 21 () IMPORTANTE: 4. LLENAR LOS DATOS SOUCITADOS & COMPUTADORA Y LUESO INPRWIR ESTE FORMATO (NO SE ACEPTARA DECLARACION JURADA SIESTA ESCRITA A MANO}, 2. UTIUZAR LETRA MAYUSCULA SOLO PARA LA PRIMERA LETRA DE LOS APELLIDOS Y NOMBRES (RESTO DE LAS LETRAS CON MINISCULAS) 4. INCLUIRLAS TILDES,DIERESIS, AOSTROFES EN SUS NOMBRES Y APELLIDOS CORRECTOS. {4 AUTORIZO ALA OFICINADE SERVICIOS ACADEWICOS A NODIFICAR MIS NONBRES ¥ APELLIDOS, SOLO ENCASO {QUE ESTOS TENGA ERROR DE UNA 01) LETRA, TLDE, DIERESIS Y APOSTROFE. 5. DECLARA BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONTENIDA EN LA PRESENTE DECLARACION JURADA, SE AJUSTA ESTRICTAMENTE A LA VERDAD. NISION © DISTORSION, SERA _BAJO_Mi RESPONSABILIDAD Hoe ct ee a MENTOR ALSINEOROE USRCUSTES ( APELIOOS LUEGO OE HABERLO AUTORIZADO EN LA DEGLARACIGN JURADA QUE SUSCRIBO, ME SWETO AL PAGO DE LOS DERECHOS POR CONCEPTO DE OUPLICADO DEL DOCUMENTO SOLCITADO. REO. O1678? U.N 20662004