MEDIF ~ FORMULARIO DE INFORMACOES MEDICAS PARA VIAGENS AEREAS CHE 0411-01/ANAC CHETA 2006-12-0VRN.01.00 IATA - Resolucdo 700 Anexo A-Folhaa ser preenchida pelo passageiro (a) ou responsdvel legal 1. Nome completo dade 2. Localizador. 3. Itinerério previsto 4, Motivo da viagem: © Turismo ou Negocio 10 Tratamento Médico 1D Transferéncia Interhospitalar 5.Necessitade macaabordo Sim No —_—_Caso afirmativo obrigatério a presenga de acompanhante. Nome acompanhante. Profissio* Idade “Se Médico ou Enfermeiro informar CRM-UF ou COREN-UF_ (Anexar copia do documento) 7. Necessita cadeiraderodas_ =o Sim ON3o Prépria. = aSim — oN3o Motorizada sim ONa0 Tipo de Bateria Seca coLiquida _(Bateria liquida é considerada “carga perigosa”) 8. Necessitade Ambuléncia Sim _c Nao (Passageiro é responsavel pela contratacao dos servicos de transferéncia para 0 Embarque e/ou Desembarque / De-Para a ambulancia / De- Para a Aeronave) 9. Outras necessidades em solo a Sim a Nao aso afirmativo, quais?, 10. Equipamentos e Necessidades especiais a bordo (sujeito a cobranca adicional) Sim oNao Especiique equipamento(cinto especial, cadera de crianga,oxigénio a bordo) Especifique servicos especiais (assento extra, extensor de cinto). 11. Acompanhante Sim a N30 Nome acompanhante. Localizador 12. Declaragio do passageiro Autorizo 0 Dr(a) (médico nomeado e CRM-UF) a prestar informagdes, preencher 2 MEDIF emitir relat6rios adicionais quando solicitados para o propésito indicado, e em consideracso, libero 0 de seu ever de confdencialidade com respeito a estas informagées, e estou de acordo em cumprircom os honariios do mesmo, caso necesséri, NNotat: Suprimentos especais, como oxigdnio, maca, requerem sempre o preenchimento completo de MEDIF e 0 envio com antecedéncia minima de 72 horas para andise do departamento médico da compankia aérea, estando o embarque do passageiro sujeito& autorizagao deste. Nota2: Se o transporte for aceito, taxas, quando necessrias,relevantes para a providéncia dos equipamentos ou necessidades acima mencionadas dever ser 'agas pelo passage. Concorde em reembolsaro transportador, se solcitado, por qualquer despesa especial proveniente da minha viagem. Eu acelto que a transportadora pode negar o meu embarque se a minha condo for Incompativel com os dads fornecidos ou se meu transporte possa pér lem perigo os outros passageiros, a operaco de voo ou a minha prépria sade. Eu libero a transportadorae seus funcionérios de qualquer responsabilidade fem relagée a quaisquer consequéncias para o meu estado de saiide durante ou por consequéncia do transporte aéreo. Nota Importante: No sero reembolsados os valores pags em caso de no comparecimento do passageiro sem cancelamento prévio com reserva de maca e/ou oxigénio. Local Data Assinatura do passageiro(a) ou responsavel aiPMEDIF - FORMULARIO DE INFORMAGOES MEDICAS PARA VIAGENS AEREAS CHE 0814-01/ANAC CCHETA 2006-12.0VRN-01-00 tat? 1ugo 700 Anexo B F preenchida pelo médico (a) 1. Nome completo do paciente Idade. 2. Diagnéstico(s(data do inicio da doenca, episédio ou acidente, evolugso clinica e tratamento) 3. Sinai vitals obrigatorios: A, FR. Temp 4. nformacées dinicas adicionais Anemia asim —oNdo Caso afirmativo, anexar hemograma recente (alidade méxima de 10 dias) Cirurgia recente asim oNSo Caso afrmativo, qua crurgia e data Imobilizagéo Sim Ngo Caso afiemativo, que tipo de imobilizacio e data 5. Acompanhante ( paciente & capaz de viajar desacompanhado? asim Ngo ‘Caso negativo, oacompanhante é devidamente capacitado para atender todas as necessidades a bordo? Sim oNIo E necessério o paciente viajar com um profissional da sade? Sim Ngo 6. Mobilidade € necessério cadeira de radas para embarque? 2 sim a Nio Tipo de cadeira: WCHR, {(paciente sobe escada/anda na cabine) WCHS. (6o sobe escada/anda na cabine) WCHC. (imévet) 7.0 paciente pode usar o assent da aeronave na posigdo VERTICAL quando necessério? Sim NSO 8. Opaciente pode fica sentado na poltrona da aeronave com os joethos fletidos? asim oNSo 9. Necessita de MACA A BORDO? Sim oo aso afirmativo informe o peso do paciente ke 10, Lista de Medicamentos em uso 41. Outras informagéies médlicas Assinatura ecarimbo do médico(a) autorizado(a) pelo paciente DataMEDIF - FORMULARIO DE INFORMAGOES MEDICAS PARA VIAGENS AEREAS CHE 0417-017ANAC. (CHETA 2006-12-0VRN-01-00 1. Doenga Cardiovascular pSim a Nio Caso afrmatva, Indeardlagnéstico (s) e condi clinica atual Doenca Pulmonar asim oNRo caso afirmativo, indicat diagndstico (3), condisSo clinica atual e anexar Hemograma e Gasomettia ateralrecentes(validade méxima de 10 dias). Indicar qual volume de exignio fol colhido a gasometria oar ambiente Ltros/minuto 23. Hd necessidade de oxigtnio a bordo? eSim ato 4. Faz uso de oxigénio em solo? Sim No Caso afirmativo,Informar qual volume Ltros/minuto (Obs: 0 exigénio a bordo € fornecido apenas de maneira continua. 5. ConvulsBes asim NB Caso afirmativo, data da ultima crise convulshva? ‘S80 bom controladas por medicac30? Sim Ngo 6. Hospitalizagio recente Sim No Data da alta ‘As seguintescondigBes s30 consderadas INACEITAVEIS para viager aérea. ‘anemia severa. (Hb <8,5 g/dl) DDoenca em fase aguda, infeccios,infectocontagiosa ou de NotiicagSo Compulséria. InsufiiéneiaCaraiaca Congestiva ou outras doencas canéticas nao totalmente controladas. Infarto Agudo do Miocirdio, com menos de 6 (seis) semanas. DDoenca espiratéria grave ou Pneumotérax recente LesBes gastrointestinal que possam causar hematémese, melena ou obstrugSo intestinal Pos operatorios recents Incluindo plisticas: 10 (dz) elas para crurgias abdominais simples e 21(vnte e um) clas para curs tordcicas ou Ccularesinvasivas(exceto laser) ‘= Doenea mental instave sem acompanhante e medicarSo apropriada para a vagem. > Convulsbes sem controle (a menos que estejaviajando com acompannante medio) ‘= Fratura de mandibula com fxagdo da mesma (exceto com acompanhamento médico) Introduce recente de ar em cavidade do corpo para fim diagnostic ou teraptutica considerar minimo 7 (ste) dias. 1 Gestantes com mais de 36 semanas ou gestagbes multiplas com mais de 32 semanas. Griangas com menos de 7 (sete) dias de vida. a Catosseveros de otitese sinustes. Fraturas: Com presenca de imoblizacSo gessada de até 48 horas da colocacio. lista acima ndo é defnitiva nem Unica @cada caso ser avaliadoclnicamente de forma inclvidual segundo as circunstancias Assinaturae crime do médical) autorizado(a) pelo paciente se Data 3[Pa