‫دفـــــــــــــرت حتضـــــــــــــري معامـــــــــــــــــــل‬

‫نوع الذرس‬
‫توقيع‬ ‫توقيع‬ ‫األجوسة واملواد الالزمة للذرس‬ ‫تاريخ‬ ‫تاريخ طلب‬

‫احلصة‬
‫الفصل‬
‫مكان‬
‫الذرس‬
‫املواد املصتولكة‬ ‫الكنية‬ ‫اشه املذرس‬ ‫موضوع الذرس‬ ‫رقه‬
‫املذرس‬ ‫املذرس‬ ‫ومقاديرها‬ ‫الذرس‬ ‫الذرس‬

‫مذير املذرشة ‪...............‬‬ ‫مذرس أول املادة ‪............................‬‬ ‫أمني أول املعنل ‪..................‬‬ ‫امني املعنل ‪.....................‬‬