‫بسم‬

‫تاريخ‪:‬‬ ‫پــرسشنــامـه‬ ‫سازندگان (داخلي)‬

 ‫نام قديم‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫نام شركت‬
‫نام شركتهاي فرعي‪:‬‬ ‫نام شركت اصلي (مادر)‪:‬‬
‫كد شركت ايران كد (پنج رقم)‪:‬‬ ‫شناسه ملي‪:‬‬

‫تاريخ ثبت‪:‬‬ ‫محل ثبت‪:‬‬ ‫شماره ثبت (پروانه بهره برداري)‪:‬‬

‫نام وكد ملي مديرعامل ‪:‬‬
‫*‪1‬‬
‫كد اقتصادي شركت ‪:‬‬

‫حقيقي‬ ‫سازنده داخلي ‪ :‬حقوقي‬

‫(چنانچه& سازنده فرد حقيقي ميباشد‪ ،‬الزم است اين پرسشنامه را متناسب با اطالعات خويش تكميل نمايد‪) .‬‬
‫تذكر ‪ :‬تكميل دقيق كليه بندهاي پرسشنامه وارسال پيوستها صرفاً درقالب‪ CD‬و با فرمت ‪ Pdf‬الزامي ميباشد ‪ ،‬درغير‬
‫اينصورت ثبت شركت در فهرست منابع كاال ‪،‬ميسر نميباشد ‪.‬‬

‫كد پستي ‪:‬‬ ‫آدرس دفتر مركزي ‪:‬‬

‫صندوق پستي ‪:‬‬ ‫آدرس دفتر فروش ‪:‬‬
‫آدرس و مشخصات شعبه ها ‪( :‬داخل و خارج كشور)‬
‫نمابر‪:‬‬ ‫تلفـن ‪:‬‬
‫ثبت ايميل و وب سايت فعال الزامي ميباشد‪.‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪)E-MAIL(:‬‬

‫‪:WEBSITE‬‬

‫كد پستي ‪:‬‬ ‫آدرس كارخانه ‪:‬‬

‫صندوق پستي ‪:‬‬ ‫آدرس انبار‪ /‬انبارها ‪:‬‬
‫تلفـن ‪:‬‬ ‫( كروكي ضميمه گردد‪).‬‬ ‫‪3‬‬

‫نمابر ‪:‬‬

‫شرح كامل فعاليت و توليدات (نام محصول ‪ -‬ايران كد محصول و كد ‪ .M.E.S.C‬ده رقمي وزارت نفت (درصورت دارا بودن) ـ استاندارد‬
‫توليد ـ نوع كالس ـ مشخصات فني و‪ ،)...‬ارايه ‪ Technical Data Sheet‬محصوالت توليدي ال&زامي اس&&ت؛ درغ&ير اينص&ورت ثبت‌ ن&ام‬
‫شركت در ليست منابع امكان‌پذير نمي‌باشد‪.‬‬
‫‪4‬‬
‫(اين قسمت حتما ً به التين نيز درج شود‪).‬‬

‫در صورت دارابودن هر گونه نمايندگي‪ ،‬تأييديه از شركتهاي اصلي و يا هرگونه مج&وز فع&اليت و پروانه ك&ار از وزارتخانه‌ه&ا‪ ،‬مؤسس&ات‬
‫انجمن‌ها‪ ،‬اتحاديه‌ها و ‪ ...‬مدارك مربوطه را پيوست فرماييد‪.‬‬

‫صفحه ‪ 1‬از ‪8‬‬ ‫پرسشنامه‬

‫سازندگان (داخلي)‬

‫تاريخ بهره برداري‪:‬‬ ‫تاريخ تاسيس كارخانه‪:‬‬ ‫تاريخ تاسيس شركت‪:‬‬

‫نوع فعاليت‪:‬‬
‫‪*5‬‬
‫نامحدود‬ ‫مدت تشکيل شرکت‪ :‬محدود‬ ‫كد اقتصادي‪:‬‬
‫فتوكپي برابر اصل مدارك شركت شــامل‪ :‬آگهي‌هــاي روزنامه رســمي (روزنامه هــاي صــادره از ابتــدا تأســيس تــاكنون) اظهارنامه تأســيس‪،‬‬
‫آگهي تأسيس‪ ،‬اساسنامهـ و پروانه بهره‌برداري ممهور به مهر شركت ضميمه گردد‪.‬‬
‫نوع شركت ‪:‬‬
‫(توضيح دهيد)‬ ‫غيره‬ ‫تعاوني‬ ‫بامسئوليت محدود‬ ‫سهامي عام‬ ‫سهامي خاص‬ ‫‪6‬‬

‫نوع مالكيت ‪( :‬با ذكرنام)‬

‫(توضيح دهيد)‬ ‫غيره‬ ‫تحت پوشش‬ ‫عمـومي‬ ‫دولتي‬ ‫خصوصـي‬ ‫‪7‬‬
 ‫سوابق رييس هيئت مديره‪ ،‬مديرعامل‪ ،‬اعضاء هيئت مديره و بازرسان (در صورت صالحديد رزومه (‪ )CV‬ضميمه گردد‪).‬‬
‫سابقه‬ ‫پايه و رشته تحصيلي‬ ‫حيطه اختيارات‬ ‫سمت‬ ‫نام و نام خانوادگي‬ ‫رديف‬

‫‪*8‬‬

‫شركاء و سهامداران (حقيقي و حقوقي) شركت با ذکر مليت و درصد سهام هريک از شرکاء‪:‬‬
‫‪ ‬شراكت‌نامهـ ضميمه گردد‪.‬‬

‫تعداد كاركنان به تفكيك در بخشهاي ذيل اعالم گردد‪.‬‬

‫فنــي‬
‫فنــي‬
‫كارشناسي ارشد‪:‬‬ ‫دكتـــرا‪:‬‬
‫غـــــير فـــــني‬
‫غير فني‬

‫فنــي‬
‫فنــي‬
‫كاردانــي‪:‬‬ ‫كارشناسي‪:‬‬
‫غـــــير فـــــني‬
‫غير فني‬
‫‪9‬‬
‫فنــي‬
‫فنــي‬
‫زير ديپلـم‪:‬‬ ‫ديپلــم‪:‬‬
‫غـــــير فـــــني‬
‫غير فني‬

‫فنــي‬
‫فنــي‬
‫تعداد كل كاركنان كارخانه (كارگاه)‪:‬‬ ‫تعداد كل كاركنان دفتر‪:‬‬
‫غـــــير فـــــني‬
‫غير فني‬

‫صفحه ‪ 2‬از ‪8‬‬ ‫پرسشنامه‬

‫سازندگان (داخلي)‬

‫مترمربع‬ ‫فضاي اداري‪:‬‬

‫مترمربع‬ ‫مسقف‬ ‫فضاي فني ‪:‬‬

‫مترمربع‬ ‫غيرمسقف‬ ‫( كارگاهي – كارخانه )‬

‫مترمربع‬ ‫مسقف‬ ‫فضاي انبار ‪ /‬انبارها ‪:‬‬ ‫‪10‬‬

‫مترمربع‬ ‫غيرمسقف‬

‫(در صورت امكان ملكي يا استيجاري بودن مكانهاي فوق را مشخص و اعالم فرماييد)‪.‬‬
 ‫مشخصات ماشين‌آالت& موجود دركارخانه را درجدول ذيل ذكرفرماييد‪.‬‬

‫مالحظات‬ ‫ظرفيت‬ ‫تاريخ ساخت‬ ‫تعداد‬ ‫كشور سازنده‬ ‫نوع دستگاه‬

‫‪11‬‬

‫در صورت وجود بخش طراحي و مهندسي‪ ،‬لطفا ً تعداد كارشناسان (به تفكيك تخصص و تحصيالت) و نرم افزارهاي مورد استفاده و‬
‫سازمانهاي همكار در اين زمينه را به تفكيك مشخص فرماييد‪.‬‬
‫چنانچه در بخش ط&راحي و مهندسي از ش&ركتهاي ديگر اس&تفاده مي گ&ردد ن&ام ش&ركتهاي مربوط&ه‪ ،‬س&وابق همك&اري‪ ،‬نح&وه مش&اركت و‬
‫سابقه آن را بصورت مستند ارايه فرماييد‪.‬‬
‫‪12‬‬

‫صفحه ‪ 3‬از ‪ 8‬سازندگان (داخلي)‬ ‫پرسشنامه‬

‫در صورتيكه‬
‫مربوطه و ك‬

‫خارجي‪( :‬ش‬
‫‪13‬‬
‫داخلي‪( :‬شر‬

‫توليدات براس‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬ ‫‪14‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬
‫چنانچه روش‬ ‫‪15‬‬
‫آيا محصوال‬
‫‪16‬‬

‫آيا گواهينام‬
‫‪17‬‬

‫آيا محصوالت‬
‫گردد‪).‬‬
‫‪18‬‬

‫آيا محص&وال‬
‫گردد‪).‬‬
‫‪19‬‬

‫آيا محص&وال‬
‫فرمائيد‪).‬‬ ‫‪20‬‬

‫آيا شركت م‬
‫تحقيقاتي را‬
‫‪21‬‬

‫آيا مسايل زي‬

‫‪22‬‬

‫پرسشنامه‬

‫تجهيزات مو‬

‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬ ‫‪23‬‬
‫‪-4‬‬
‫‪-5‬‬

‫‪‬درصورت‬
‫گردد)‬
‫درصورتيكه‬
‫‪24‬‬

‫سوابق كارك‬
‫‪25‬‬

‫برنامه كنترل‬

‫‪26‬‬
‫آيا تاكنون با‬
‫درصورتيكه‬
‫فرمائيد‪.‬‬ ‫‪27‬‬

‫ظرفيت توليد‬
‫يك شيفت ‪:‬‬

‫دو شيفت‬
‫‪28‬‬
‫سه شيفت ‪:‬‬

‫حجم پول در‬

‫سال جاري‪:‬‬

‫‪29‬‬
‫سود و زيان‬

‫صفحه ‪ 5‬از ‪8‬‬ ‫پرسشنامه‬

‫سازندگان (داخلي)‬

‫س&ابقه مرب&و‬
‫هستند‪ ).‬در‬
‫رديف‬

‫‪30‬‬
 ‫قراردادهاي‬

‫ش‬ ‫رديف‬

‫‪31‬‬

‫صادر‬ ‫سابقه‬
‫پرسش&نامه‬
‫صفحه ‪ 6‬از ‪8‬‬
‫سازندگان (داخلي)‬
‫رديف‬

‫س‬

‫‪32‬‬

‫چنانچه تاييد‬
‫‪33‬‬

‫چنانچه از خ‬ ‫‪34‬‬
‫را ضميمه ف‬
‫آيا آن شركت‬
‫نيز ثبت گرد‬
‫‪35‬‬

‫چنانچه عض‬
‫(مدارك مربو‬ ‫‪36‬‬

‫چنانچه درص‬

‫‪37‬‬

‫پرسشنامه‬

‫ساير اطالعا‬

‫‪38‬‬

‫صحت كليه‬

‫نام و نام خ‬ ‫‪39‬‬

 ‫توجــه ‪:‬‬
‫‪ -1‬خ‬
‫‪ -2‬با‬
‫پا‬
‫پا‬
‫و‬

‫ف‬
‫د‬
‫‪ -3‬د‬
‫بر‬
‫‪-4‬‬
‫ر‬
‫‪ -5‬ك‬
‫‪ -6‬ه‬
‫ص‬
‫ه‬

‫پرسشنامه‬