&. TERS OE ETPESENTE Solicitud - Declaracién Jurada Para Licencia de Funcionamiento y Otros oe ee (FORMULARIO GRATUITO-Solo Original) FORMULARIG: GDE-00 0v08 Para one I FEE TE ESTP TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA (tarcarcon una x) J}-veerex oeFunconauento [Jette nara reves 08 runucesteRion —[_]9-MUNUMAENPRESScospoqete sit ucercuce rc Teuroma* Cie orate encevineuttceamme — (Iie 00 icA00 nko LICENCIA DE FUNC CORFORATIWA [E5)rtexovacton cere st gr c1vi | sttcencia oe se RaRACESIONARIOS_—_[—]¥DECLARACION DE CESEDE ACTIVIOADES IIDENTIFICAGION DEL SOLICITANTE:_:* = rus |_[Reomen Ge = Apelor y nombres 6 Razin social TI Regimen Tributario BRU 13. Correa electonico ylo telefono, TE -DNUC, 15 Av ieCallelPasaye Te tat _[ Mi [Cote 16-UB TAA HH/Owo|17 Provincia Ill DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: TE Av iocallelPasaye eat | Core UTA TO can los tg mas Je una pera de seen a ior dela en aps poste Mas Fem 20 Nombre del Establecimiento 2i- Caniidad de Empleados(as) 7 l= ] (Solo: cafes estaurantes en vas atorizadas + es Acatoiat| #1 ent tistoneo) 122 Area deliocliicade 23 Area via publica © 24 ~Area total IV. ACTIVIDADES ECONOMICAS (Describa por orden de importancia los principales giros que desarrollars en el establecimiento) ROSS “Grade lnasinlad Baiapicancien —] [NS Or de laacvioad aaearanreo—] 1 H jf aa | a _] T | x [sleiaa| 4 i V. CROQUIS DE UBICACION DEL ESTABLECIMIENTO Dolas mejores refrenns poses a ucein del estabiacmiet, ‘enifcando ls fons, ales o aves sledefesy sel osngresos ErParaa la canta 14.0 hv. Tacna | tras referencias | VI REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD = 2. = 4 3 Vil. REPRESENTANTE LEGAL (Uenaren cate de peronssutteas 2 personas nairis que sean fepasentadas por un eer) [37 Apallosy nombres del Represenante Legal o apoderad pr ONCE 29 -Drocumnta qu dered la represenacisn legal yo poder para time ‘Firma del representante legal 0 apoderado DNUC.E:Vill. AUTORIZACION PARA LA REALIZACION DEL T._ ‘Segun documento que acompafio a la presente Solicitud especificado en casilla N° Vil, el Sr identificado con DNUC.E: ccuya firma aparece en a casilla No 30, queda autorizado por mi a efectuar ante la Municipalidad Metropolitana de Lima la totalidad de Los Tramites (incluido el retro de los certificados o autorizaciones) vinculados a la presente solicitud 30 Firma del encargado del Tramite ante la MMAL INFORMACION ADICIONAL DE LA DIRECCION: S1-AvJunCalle/Pasaje, Ne 31 -Av/uriCalle/Pasaje Ne int IX, DATOS DEL PROPIETARIO (Llenar sélo si el, Local no es propio) [SE Apatindosy hombres 0 Razin social 33 DNICERUC 3 Telciong) [BS Direccion 436- DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION Devry jure ie sobre lla! o mule para eleva estoy sctda Licenckt de Funcionamicals ejerze Lepitima y Paciieaposesiin “ * En Proceso Judicial 0 Arbitral ae 1 susemenderiate Auoduado $'totee dati © Contrato de Arendamiento Vigente [_] Copropietario Firma del solicifante 6 Apoderado que pr lo tani fet dercehs a terestos X, DECLARAGION DE CESE DE ACTIVIDADES: Deco que a pari de ‘he dojado Ge raizar Tot acvidndes atarzadas ena cence te etch 1 cose canto ——— on ina del salanteo Apederado [cose temporal desde hasta on Feral X1._NUMERO DE REFERENCIA (Duplicados, Renovaciones) Ingrese el numero de referencia correspondiente a la autorizacion o certificado, en caso de solcitar duplicados 0 oRRKARORBcolucion .0 Nro, de Certificado. XI, DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que: ‘Cumple con toda la normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solcio lcencias y/o ceniicados Tengo conacmianto que a presente daclaracion y a dacumentacion presentada esta sujeta a verficacién posterior de su veracidad, y Jen caso de proporcionarinformacién, documentos, formatos y/o declaraciones que no respondan a la verdad, me podran apticar las sanciones administatvas ylo penales correspondientes, revocdndose las licencias que se me otorguen como consecuencia de esta Solicitud Brindaré las faclidades necesarias para las acciones de fiscalizacion y contol a las autoridades municipalidades competentes. PARA EL CASO DE GALERIAS Y MERCADOS DE ABASTOS Declare 0 deciaramos bajo juramento que, la Galeria ylo Mercado de abastos, cumple con las disposiciones establecidas en las normas legales correspondientes y cuenta actualmente con: Deciarataria de fébrica inscrita en los Registros Piblicos de Lima warear con un x) st No: EN TRAMITE: Licenciaedificatoria del inmueble adecuada a su uso uma del soscantey owice st No: EN TRAMITE: NOTA: Elplazo para la erision dela hcencia para los grupos li, ry IV son de 15 dias contados a pari de la recepcion del resultado &e| Ia inspeccion muitipropésito, FTambién aplca para lo dspuesto por el DIS 066-07 PCM, para los inmuebles con areas mayores a 100 m2_ 6 monumentos histéricos Fecha “Firma del solicitante 0 apoderado onuce