No. Register No: Paskesnas Keluben pect 20 ie is te HH Donat aming 189 ean ( fmenit) 120 i its % 8 Avan feuean Pemuksan srs (om) bar tnd x oe ‘Senimeec (Cm) sow COD T EET rrr rrr rrr rer eer rer rrr} Protein rin —[— Aseton VolumePSE 1. Tanggat 2 Nama bidan 3. Tempat Persalinan (GRumeh tb C1 Puskesmas 1 Potindes Oklink Swasta Ci Lainnya Catatan ‘Alasan merujuk TTempat ryokan cnn Pendamping pada saat merujuh Biden Si suami Oikeluarga KALAL Rumah Sakit Alamat tempat persalinan irajuk, kala 1/1 /1V STeman Boukan Tidak ada 9. Palogram melewal garis waspada V7T 40. Maselah lain, sebutcan 41, Penatalaksanaan masalah Tab 12. Hiasiinya KALA, 13. Episioior Ye, Inctkast OTidak 14, Pendamping pada saat persalinan Ci'suami © Teman (3 Tidak ada Okelvarga O Dukun 15. Gawat Janin Ya, tindaksn yang dilakukan b Tidal 16. Distosia banw Da, tindakan yang dilakukan 5 Tak 17, Masalah lain, sebutkan 18. Ponatal 19. Hasiinya ‘senaan masalah tersebut pata 20. Lama Kala 21. Pemberian Oisitosin 10 Um ? Ca, wakta OTidak, alasan ‘menit sesudah persalinan 23. Penegangan tai pusat terkendali? Oye, Tidak, alasan PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV 24, 25. 28, 2. 28, 20, 30. EY 22. 33. Masase fundus uteri ? lengkap (Intact) Va / Tidak ska’ tidak lengkap, tindakan yang dilakukan Bi Plasenia tidak Tahir > 30 meni = Ya / Tidak (DYa, tindakan : 6. Lasorasi Da, cimana OTdak. Ika laserasl perineum, derajat :1/2/3/4 Tingakan + Penjanitan, dengan /tanpa anestesi (O Tidak diahit, alasan ‘Aton uter Da, tindakan b. OTak Jumlan perdaranan : Masalah fain, sebutkan Penatalaksanaan masaiah tersebut iiasiinya BAYIBARU LAHIR 24, 35. 36, a7. 38. 39, 40. Berat_bacan ‘gram Panjang ore em sJenis ketamin Ponilaian bayi baru lahir : baik / ada penyulit ‘Bayi lahir Normal, tindakan Cimengeringkan menghangatkan Cirangsang taki ('bungkus bayi den tempatkan di sisi ibu C Aspiksia tinganipucatbirufiemas/.tindakan ‘Dimengeringkan bebaskan jalan napas Girangsang taktl_Cimenghangatkan (Dibungkus bayi dan tompatkan a sis bu Clan lain sebutkan Dcacat bawaan, sebutkan (GHiipotermi,tindakan : b. Pemberian ASI Ova, wakte jam setelan bayi lanier (OTidak, alasan «.. mene " ‘Masala lain,sebuikan Hasinya ro Jam Ke | Waktu | Tekanan darah | Nadi Tinga Fundus | Kontrakst | Kandung Kemi | Perdarahan 7 2 ‘Masalah kala IV Penatalaksanaan masalah tersebut Hastinya