dr. Lokmon- ° SpMiCte, ILMU KESEHATAN MATA Kasus + Diagnosis dan Penatalaksanaan Hipertensi Okular + Elfa Ali Idrus -. Elsa Gustianty, SpM(K), M.Kes ‘Telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Unit Glaukoma ss: amo dr, Elsa Gustianty, SpM(K), M.Kes Senin, 23 Mei 2011 Pukul 13.00 WIBDiagnosis dan Penatalaksanaan Hipertenst Okular diagnosis and management of ocular hypertension report: ght year old man came 10 Cicendo ye hospial with chief complainired eyes, sieion on both eye, since 2monthsago. At the last 2 year, he taking a therapy for thicThrombocytopenic ‘Purpura (I1P)siklosporin, _mikofenolat mofetil sxppresan) and prednison. Visual acuity on the right eye 5/7,5 pin hole 5/6 and left 196 pin hole 5/6, Intraocular pressure on his right eye 66 mmllg and left eye 68 mmtlg. ‘angle with gonioscopy. Cup-to-dise ratio ofthe both eve 0 0.4.4 standard perimetry 30-2 visual field on both eyewas early glaucoma damage. He was diagnosed ‘Hypertension on the both eye, ITP and underwent trabeculectomyin his left eye. elevation of IOP without any optic nerve .d when medication does not lower id others risk factors for ‘Ocular Hypertension appear caused by ‘or visual field loss.Trabeculectomy was requires by 20 10 30 % below the initial unireated pressure an ‘sion to primary operrangle glaucoma. Pendahuluan Hipertensi okular merupakan Keadaan tingginya tekanan intra cokular (TIO) diatas 21 tanpa adanya tanda-tanda optic neuropati, gangguan lapang pendants sudut terbuka tidak adanya faktor sistemik maupun okular yang menyebabkan peningkstan TIO, The ‘Hypertension treatment Study (OHTS) smeneliti Keamanan den keefektifan obat if topical dalam mencegah atau memperlambat onset dari engguan lapang pandang eerwsakan nervus optikus pada pasien dengan hipertenst okular. Dari 1637 pasien + okulardidapatkan hail peneltin obathipotensf efektif dalam mencegah staupun jambat onset terjadinyaPrimary Open angle Glaucoma (POAG), sebanyak 22,5% resiko menjadi POAG menjadi ‘TIO pada kelompok yang diberikan medikasi, sementara Kelompok yang tidak mendapatkan terapi, memilikiresiko menjadi POAG dalam $ tahun, Faktor resiko pada pasien hipertensi okular berkembang menjadi POAG antara lain tingkat TIO, ketebalan sentral korea (Central Corneal-Ss=CCT), rasio vertikal cawan/diskus, kerusakan pada lapang pandang (tingginya standard deviation), riwayat keluarga dengan glaukoma, ras, usia serta penyakit ik terkait (diabetes mellitus, hipertensi dan penyakit kardiovaskular). Pada OHTS ‘yang dinyatakan meningkatkan resiko menjadi POAG adalah peningkatan TIO tiap diatas TIO baseline meningkatkan resiko menjadi 10%, peningkatan rasio vertical /diskus, meningkatkan resiko menjadi 32 %.'? ITP (Idiopathic Thrombocytopenic Purpura) adalah suatu kelainan pada sel pembekuan yyakni trombosit yang jumlahnya menurun schingga menimbulkan perdarahan. Kriteria iis adalah jumlah trombosit kurang dari 100.000/mm’, tanpa adanya penycbab pasti ‘trombositopenia ini, dan ditemukannya peningkatan scl megakariosit pada eriksaan BMP (bone marrow puncture). Penyebab dari ITP ini tidak diketahui secara pasti, diduga mekanisme terjadi melalui pembentukan antibodi yang menyerang sel trombosit, sehingga sel trombosit mati. Penatalaksanaan ITP antara lain transfuse darah, _pengobatan dengan kortikosteroidserta imunosupresan.** Laporan kasus ini akan membahas diagnosis dan penatalaksanaan hipertensi okular pada pasien ITP. TI. Laporan kasus Seorang laki-laki berusia 58 tahun, karyawan, datang ke poli unit glaukoma Rumah ‘Sakit Mata Cicendo pada tanggal 30 Desember 2010 dengan keluhan penglihatan buramsejak 2 bulan yang Jalu yang lalu pada mata kanan dan kir, terjadi perlahan-Iahan serta kemerahan pada kedua mata, nyeri (-).Pasien adalah seorang penderita ITP yang sedang menjalani pengobatan selama 2 tahun terakhir-Diawali dengan keluhan kulit yang terlihat kebiruan, pasien kemudian berobat, dan disampaikan mengalami ITP. Pasien awalnya berobat di poli Infeksi RSMC kemudian dikonsultasikan kebagian glaukoma. Pasien memiliki riwayat menggunakan kacamata, riwayat mata merah berulang sebelumnya disangkal, riwayat ‘trauma disangkal, riwayat terbentur disangkal dan riwayat keluarga dengan kelainan yang, sama juga disangkal. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 150/90 mmHg, nadi, respirasi dan subu dalam batas normal.Wajah tampak moonface, permeriksaan status oftalmologi didapatkan tajam penglihatan mata kanan 5/7 pinhole 5/6 , dan tajam penglihatan mata kiri ‘Si6pinholetetap. Posisi dan pergerakan bola mata normal ke segala arah pada kedua ‘mata(orthotropia). Tekanan intraokuler dengan menggunakan aplanasi tonometer Goldman (66 mmHg pada mata kanan dan 68 mmHg pada mata kiri. Pemeriksaan segmen anterior matadan kiri dengan lampu celah biomikroskop pada konjungtiva bulbi terdapat injeksi perdarahan subkonjungtiva, korea edema minimal,arkus senilis, kedalaman bilik mata Van Herick grade 1M, tidak didapatkan flare dan sel, pada iris tidak terdapat sinekia, Keadaan lensa agak keruh. Pupil mata kanan bulat, diameter 3 mm, rapid afferent defect (RAPD) negatif, refleks cahaya normal. ‘Mata kanan Mata kiri Gambar 2.1 Mata kanan dan kiri sebelum dilakukan operasi Pemeriksaan sudut bilik mata depan dengan lensa gonio menunjukkan skleral spur Keempat kuadran mata kanan dan kiri, yang menunjukkan sudut bilik mata depan ‘exbuka. Pemeriksaan segmen posterior mata kanan dan mata kiri didapatkan gambaran papil ‘¢engan perbandingan cawan/diskus 0,3-0,4. Lapang pandang mata kanan dan kiri diperiksa ‘dengan perimetri Humphrey 30-2 SITA Standard, didapatkan pada mata kanan MD: -1,58 @B, PSD: 2,13 dB dan pada mata kiri MD: -1,12 dB, PSD:2,91 dB P< 5%. Analisa papil nervus optikus dengan stratus OCT (Optical Coherence Tomography) ventuk mata kanan diperoleh rasio cawan/diskus area 0,395, dan vertical integrated rim area (olume) 0,377 mm? (normal rata-rata 0,42 mm*), pada mata kiridiperoleh rasio cawan/diskus ‘area 0,484, dan vertical integrated rim area 0,535 mm*. Analisa ketebalan lapisan serabut ‘saraf retina (Retinal Nerve Fiber Layer/ RNFL)dengan stratus OCT pada kuadran nasal, inferior, dan temporal mata kanan dalam batas normal, terdapat penipisan pada saraf retina kkuadran superior mata kanan dan kuadran inferonasal mata kiri dengan kekuatan sinyal yang. bbaik, yaitu 5 pada mata kanan dan 8 pada mata kiri, Secara kescluruhan ketebalan lapisan serabut saraf retina mata kanan rata-rata yaitu 84.83m, dan mata kiri 87.01 um,Gambar 2.3 Hasil foto fundus2.4 Optical Coherence Tomography (OCT) mata kanan dan 21mmHlg, namun hanya 1 orang yang akan berkembang menjadi glaukoma.Meningkatnya TIO dapat menimbulkan glaukoma pada saat lanjut usia. Terdapat pula penelitian yang menyatakan sekitar 0,5 ~ 1% pasien dengan hipertensi okular pertahun mengalami gangguan lapang pandang, saatPasien datang dengan keluhan mata merah serta buram yang terjadi selama 2 bulan Sr. Perdarahan subkonjungtival pada pasien ini dapat merupakan akibatdari ITP yang, 4 pasien, Buram yang dirasakan pasien Karena pasien memiliki katarak. Pada cokular tanda-tanda sesuai dengan hipertensi okular dimana TIO > 21 mmHg, terbuk a pada pemeriksaan dengan goniolens, namun hasil dari pemeriksaan lapang, baik mata kanan dan kiri memenuhi criteria kerusakan awal glaukoma.Terapi ‘TIO telah diberikan, namun dalam 4 bulan terakhir TIO pada mata kiri rata-rata 30 mmHg. Dari target TIO yang tidak tercapai dengan obat hipotensif, resiko dari it sistemik yang dimiliki pasien, faktor usia pada pasien, tindakan trabekulcktomi fi pilihan penatalaksanaan pada pasien ini. Pada pasien ini masih di diagnose sebagai hipertensi okular, dari anamnesa yang lebih il didapatkan bulanAgustus 2010 pasien’ dirawat di RSHS dengan trombosit 1’, dan mendapat transfuse darah serta obat siklosporin 1 x 100mg, mikofenolat (jmmunosupresan), 1 x 500 mg dan prednisolon | x 4 mg kemudian meningkat, saat 'dosis 1 x 16 mg. Pasien dalam 2 tahun terakhir kontrol di 3 RS berbeda, saat ini kontrol di Alislam di Bandung. Anamnesa yang luput serta berbagai hasil pemeriksaan lebih kepada telah terjadinya glaucoma pada pasien ini, Tanda awal glaucoma pada ini dapat dimungkinkan telahterjadinya POAG berdasarkan pemeriksaan OCT dan pandang. Dengan keadaan tersebut diatas dan adanya riwayat penggunaan steroid 2 tahun, lebih mengarah terhadap diagnose steroid-induced glaukoma. Penggunaan pada pasien ini tidak mungkin dihentikan, sehingga disarankan dilakukan pula trabekulektomi pada mata kanan, ‘Target obat hipotensif dengan menggunakan jumlah obat seminimal mungkin yang ‘sesuai dengan kebutuhan untuk mencapai target TIO, dengan efek samping yang minimal ‘terhadap okular maupun sistemik. Bila penggunaan obat tidak dapat menurunkan TIO antara 15 s/d 30 % dibandingkan dengan target dasar TIO, terapi scbaiknya diganti. Operasi filtrasi Giindikasikan pada pasien yang menunjukkan progresivitas Kerusakan lapang pandang ‘maupun nervus optikus walaupun telah mendapatkan terapi obat penurun TIO ataupun telah dilakukan terapi laser. Indikasi spesifik antara lain bagi pasien yang memiliki kepatuhan pengobatan yang Kurang, pasien dengan terapi namun belum dapat mencapai target TIO, peningkatan _kerusakan lapang pandang yang mengganggu kualitas kehidupan pasien,'920111215 ‘Analisa ketebalan lapisan serabut saraf retina pemeriksaan dengan OCT10 Coherence Tomography),ketiga kuadran pada mata kanan dan kiri dalam batas kkecuali pada kuadran superior mata kanan dan sektor inferonasal mata kiri telah penipisan lapisan serabut saraf retina. Tindakan graft dilakukan pada pasien, karena saat akan melakukan penjahitan iva, konsistensi sangat rapuh, sehingga diambil auto graft dari arah temporal mata ‘Saat pasien kontrol 1 minggu pasca operasi, terdapat hematom pada kelopak mata kiri ‘dan bawah, masih terdapat perdarahan subkonjungtival, namun graft serta jahitan ‘iva tampak intak. Prognosis pada pasien ini quo ad vitam dubia, karena pada pasien ini dengan medikasi untuk remisi baik, namun tetap berpotensi terjadi komplikasi seperti perdarahan pencernaan ataupun pada intra kranial, Prognosis quo ad functionam dubia ad malam pasien telah terjadi kerusakan pada lapang pandang serta kemungkinan masih terapi ITP menggunakan steroid dalam jangka panjang.