TỜ KHAI Y TẾ/HEALTH DECLARATION FORM

 Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER): ..................................................................................

 Quốc tịch/Nationality: .......................................................... Nam/Male Nữ/Female
 Năm sinh/Year of birth: ........….......…................…………. Số hộ chiếu/Passport No: ............................
 Số hiệu phương tiện/Conveyance No: ................................... Số ghế/Seat No: ............................ .....
 Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/Contact address in Vietnam: ..................................................................
……………………………………........................................................................................................................
 Điện thoại ở Việt Nam/Phone No. in Vietnam: ....................................... Email: .................................
 Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/Other contact addresses to come to in
Vietnam: ...............................................................................................................................................
 Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you
been to/stayed in or from any of the following countries?
Iran Kuwait Yemen Bahrian Lebanon United Arab Emirates
Qatar Oman Jordan Korea Saudi Arabia Others (specify)..................

Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không/
In the past 14 days, have you been experienced any of the following symptoms?
 Sốt/Fever: Có/Yes Không/No
 Ho khan/Khó thở/Cough/Shortness of breath: Có/Yes Không/No

 Buồn nôn/Nôn/Nausea/Vomiting: Có/Yes Không/No

 Tiêu chảy/Diarrhoea: Có/Yes Không/No

Ngày nhập cảnh/Arrival date: ........../........./201.... Người khai ký tên/Signature: ............................

HƯỚNG DẪN/GUIDE
Anh/chị mang theo HƯỚNG DẪN này để làm thủ tục nhập cảnh và tự theo dõi sức khỏe
Passenger uses this GUIDE for entry clearance and for self-monitoring of your health
 Họ và tên (CHỮ IN HOA)/Full name (BLOCK LETTER):..................................................................................
 Trong 14 ngày qua, anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/In the past 14 days, have you
been to/stayed in or from any of the following countries?
Iran Kuwait Yemen Bahrian Lebanon United Arab Emirates
Qatar Oman Jordan Korea Saudi Arabia Others (specify)........................

XÁC NHẬ N CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ  Vì sức khỏe của anh/chị và cộng đồng, nếu anh/chị thấy xuất hiện
VERIFICATION BY triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với cơ quan
kiểm dịch y tế tại cửa khẩu:
HEALTH QUARANTINE OFFICER
To protect your health and community from MERS-CoV, if you
develop any symptom of fever/cough or shortness of breath,
please contact health quarantine unit at point of entry at
following:
- Tel:...........................................Email:..........................................
- Hotline: Tel (+84) 963851919,
Email kdytboyte@gmail.com
 Visit website http://www.vncdc.gov.vn to update infromation of
MERS-CoV
 TỜ KHAI Y TẾ/의료신고서
 Họ và tên (CHỮ IN HOA)/ 성명(대문자로 표기): ....................................................................................
 Quốc tịch/국적: ................................................... Nam/남자 Nữ/여자
 Năm sinh/생년:....................................................Số hộ chiếu/여권번호:...................................................
 Số hiệu phương tiện /교통수단 편명: ............................................ Số ghế/좌석 번호: .............................
 Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam/베트남내 주소: ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................
 Điện thoại ở Việt Nam/베트남내 전화번호:...................................Email/이메일.....................................
 Địa chỉ khác sẽ đến trong thời gian lưu trú, làm việc tại Việt Nam/기타 베트남내 접촉 가능한
주소: ...........................................................................................................................................................
 Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14 일 동안 아래 국가에
방문/체류한 적이 있습니까?
이란 예멘 바레인 레바논 아랍 에미리트
쿠웨이트

카타르 요르단 한국 사우디 기

오만 아라비아 타.............................
..........

Trong vòng 14 ngày qua anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không ?
지난 14 일 동안 다음과 같은 증상을 경험한 적 이 있습니까?

 Sốt/열병 Có/네 Không/아니요

 Ho khan/khó thở/기침/호흡곤란 Có/네 Không/아니요
 Buồn nôn/nôn/메스꺼움/구토 Có/네 Không/아니요
 Tiêu chảy/설사 Có/네 Không/아니요
Ngày nhập cảnh/입국날짜:........../........./201.... Người khai ký tên/신고자서명:......................

HƯỚNG DẪN/안내문
Anh/chị mang theo HƯỚNG DẪN này để làm thủ tục nhập cảnh và tự theo dõi sức khỏe
여행자는 본 안내문을 입국 심사와 본인의 건강 모니터링에 사용하세요.
 Họ và tên (CHỮ IN HOA)/성명 (대문자로 표기):...................................................................................
 Trong 14 ngày qua, Anh/chị đã đến/lưu trú hoặc từ quốc gia nào sau đây/지난 14 일 동안 아래 국가에
방문/체류한 적이 있습니까?
이란 예멘 바레인 레바논 아랍 에미리트
쿠웨이트

카타르 요르단 한국 사우디 기

오만 아라비아 타.............................
..........
XÁC NHẬ N CỦA KIỂM DỊCH VIÊN Y TẾ  Vì sức khỏe của anh/chị và của cộng đồng nếu anh/chị thấy xuất
보건검역소 직원의 확인 hiện triệu chứng sốt/ho hoặc khó thở đề nghị liên hệ ngay với
cơ quan kiểm dịch y tế tại cửa khẩu 본인 건강 및 주위
지역사회 건강을 보호하기 위해 열병/기침이나 호흡곤란
등과 같은 증상이 나타날 경우 입국심사를 받는 곳에 있는
보건검역소 또는 아래의 지역 보건당국을 접촉하시기
바랍니다.
- Tel:..................................... Email:...................................
- 긴급 전화번호: Tel (+84) 963851919,
Email kdytboyte@gmail.com;
 중동호흡기증후군 바이러스(MERS-CoV)에 관한 정보가
필요하시면 홈페이지 http://www.vncdc.gov.vn 에
참고하세요.