Ime i prezime, godište, prijem dana XX. XX. 2018.

u 00: 00h

Podaci se dobivaju anamnestički/heteronamnestički

GLAVNE TEGOBE :

ANAMNESIS MORBI (sadašnja bolest):

Kardiološke tegobe:
 Bol u grudima: kada, kako se bol javlja- precipitirajući faktori, propagacija
 Gušenje: pri naporu, kada hoda, ortopnea
 Palpitacije
 Vrtoglavice
 Gubici svijesti

Respiratorni sistem: kašalj, suh, produktivan, povišena temperatura, bol pri disanju,
zviždanje u prsima
Gastrointestinalni: žgaravice, problemi sa gutanjem, krv u stolici, crna stolica, bol u trbuhu
Urogenitalni: smetnje pri mokrenju, otežano, isprekidan mlaz, krv u mokraći
Lokomotorni : bolovi u kuku, koljenu, bol u vratnoj kičmi, trnjenje ruku

ANAMESIS VITAE (ranije bolesti): raniji infarkt miokarda, PCI sa stentom, stanje naon
CABG, HTA, dislipidemija, dijabetes, oboljenja štitne žlijezde, ranije bolesti i hospitalizacije.
Npr operacija žučne kese
ANAMNESIS FAMILLIAE (porodična anamneza): KV bolesti, onkološka oboljenje,
psihijatrijska oboljenja
ANAMNESIS SOCIO-EPIDEMICA (socijalno epidemiološki podaci): pušač- koliko
cigareta-koliko godina, konzumacija narkotika, alergija na lijekove i hranu,
oženjen/neoženjen, koliko djece, zanimanje, infektivne bolesti- da li neko u porodici ima te
simptome

STATUS PRAESENS:
Opšti status : Pacijent pri prijemu mladje/srednje/starije životne dobi,
sitniej/srednje/krupnije OM gradje i uhranjenosti, samostalno pokretan/pokretan uz pomoć
druge osobe, svjestan/somnolentan/soporozan, dobro/slabije orijentiran, komunikativan/slabije
komunikativan, eupnoičan u miru/dispoičan/tahipnoičan, afebrilan/subfebrilan/febrilan/visoko
febrilan, acijanotičan/cijanotična po centralnom i perifernom tipu, anikteričan/ikteričan. Koža
urednog kolorita, očuvanog/oslabljenog turgora i uredne vlažnosti, vidljive sluznice
normalnog kolorita i vlažnosti. Odaje utisak lakšeg /srednje teškog/ teškog bolesnika
GLAVA : Normalne konfiguracije i osjetljivosti na perkusiju kalvarije. Izlazišta kranijalnih
nerava na presiju obično osjetljiva. Oči: bulbusi normoponirani, normotonični, jednako
pokretni u svim pravcima, sklere bijele, konjuktive dobro injicirane, zjenice izokorične,
simetrične, normalne reakcije na svijetlost i akomodaciju i konvergenciju. Uši: aurikule
normalno modelirane, vanjski zvukovodi slobodni. Pritiskom na tragus i perkusijom na
procesus mastoideus nisu izazvane bolne senzacije. Nos: pravilan, prohodan. Usta: usne
ružičaste, sluznica srednje injicirana i vlažna. Jezik pokretan, vlažan, neobložen, ždrijelo
mirno, nepčani lukovi simetrično pokretni pri fonaciji. Zubalo nesanirano i nepotpuno.
VRAT: Cilindričan, srednje dug, aktivno i pasivno pokretan u svim pravcima. Palpatorno se
ne nađe patoloških rezistencija, a štitnjača je normalne veličine. Krvni sudovi vrata nisu
prošireni a nad njima se ne čuje patoloških šumova.
GRUDNI KOŠ: Srednje dug, srednje širok, simetričan, dobro sveden, respiratorno
jednakomjerno pokretan, perkutorno sonoran/tmuo/potmuo, auskultatorno se čuje uredan
/oslabljen/pooštren disajni šum, bez patoloških fenomena.
COR –akcija srca ritmična/aritmična/tahikardna/bradikardna, tonovi tiši, šumove ne čujem
(sistolni, dijastolni šum sa punctum maximum sa propagacijom), RR 110/75 mmHg, Fr oko
70/min.
ABDOMEN: Prednja trbušna stijenka u nivou grudnog koša, palpatorno mekana i bezbolna,
jetra i slezena se ne palpiraju kao uvećane. LL obostrano bolno neosjetljive na ulnarnu
sukusiju.
EKSTREMITETI: Bez edema i deformiteta. Pulsacije perifernih arterija uredne.

Radna dijagnoza: Infarctus myocardii par. Anteroseptolateralis ac

Cor atheroscl comp
Hypertensio arterialis gr II
Diabetes mellitus tip 2

Dr Azra Durak