自我健康状况监测表

Personal Health Monitoring Form

Zhichao Wang
姓名 Name：__________________，护照号 EH7915813
Passport No.：______________

是否与核酸阳 是否有发热、乏力、
性人员有过近 呼吸道不适等疑似
是否服用退烧药、
体温 距离接触 症状
14 天 感冒药等药物
日期 Have you been Do you have any
Body in close contact suspected symptoms
14 Have you taken
Date Temper- with anyone of infection such as
Days any medicine for
ature who has been fever, fatigue or
fever or cold, etc.?
tested positive respiratory
for nucleic acid? discomfort?
第1天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 1 2021-12-07 36.6
第2天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 2 2021-12-08 36.6
第3天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 3 2021-12-09 36.7
第4天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 4 2021-12-10 36.7
第5天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 5 2021-12-11 36.7
第6天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 6 2021-12-12 36.7
第7天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 7 2021-12-13 36.7
第8天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 8 2021-12-14 36.6
第9天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 9 2021-12-15 36.6
第 10 天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 10 2021-12-16 36.6
第 11 天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 11 2021-12-17 36.6
第 12 天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 12 2021-12-18 36.6
第 13 天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□
Day 13 2021-12-19 36.6

第 14 天 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□ 是 Yes□ 否 No□

Day 14 2021-12-20 36.6

本人保证以上填写信息真实、准确、完整，并知悉我将承担瞒报的法律后果。
I hereby declare that the information provided above is true, accurate and complete, and
I am aware of the legal consequences in the case of partial or false disclosures.

1-709-330-9688
本人签名 Signature：_________ 联系电话 Telephone Number：______