UNISEL-PT03-HR-PT-PK05-B001

Tarikh Efektif : 17 Mei 2018

No. Isu : 1
BORANG PERMOHONAN TEMPAHAN KENDERAAN UNIVERSITI
Perhatian:Sila baca dan fahami PERATURAN/SYARAT AM PENGGUNAAN KENDERAAN RASMI UNIVERSITI
sebelum mengisi borang ini.

A. Jenis Kenderaan Yang Dimohon ( Tandakan √ )

Bas Lori Van MPV Kereta

Kenderaan
Jumlah
Penumpang

B. Maklumat Pemohon

1. Nama :………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Jawatan :……………………………………………………… 3. No.Staf/Matrik :……………………………………………

4. Fakulti/Jabatan :…………………………………………. 5. No Telefon :…………………………………………………

C. Maklumat Penggunaan

1. Jenis Perkhidmatan : Pergi-Balik Pergi Sahaja Pulang Sahaja

2. Tarikh Bertolak :……………………………………………. Masa Bertolak :…………………………………………………

3. Tarikh Pulang :……………………………………………. Masa Pulang :…………………………………………………

4. Tempat Menunggu Bertolak :………………………………………………………………………………………………….

5. Tempat Menunggu Pulang :………………………………………………………………………………………………….

6. Destinasi/Alamat :………………………………………………………………………………………………….

7. Tugasan/Program :………………………………………………………………………………………………….

8. Nama Pegawai Pengiring/Bagi aktiviti pelajar sahaja :……………………………………………………………

Jawatan :……………………………………………………………

No.Telefon :……………………………………………………………

D. Perakuan Pemohon

Saya seperti nama diatas dengan ini mengaku bahawa segala keterangan yang saya berikan di atas adalah
benar dan saya telah membaca serta memahami Peraturan/Syarat Am Penggunaan Kenderaan Universiti.

Tandatangan :………………………………….. Tarikh :……………………………

 UNISEL-PT03-HR-PT-PK05-B001
Tarikh Efektif : 17 Mei 2018
No. Isu : 1
E. Sokongan Dekan/Ketua Jabatan/Ketua Pusat

Saya menyokong permohonan di atas dan mengesahkan tugasan/program tersebut adalah

tugasan/program rasmi universiti.

Tandatangan :………………………………………………… Tarikh:………………………………………………….

Cop Jawatan :

Kos berkenaan ditanggung oleh Fakulti/Pusat/Institut/Jabatan/Bahagian/Persatuan/Lain-Lain

(Nyatakan
:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

F. Untuk Kegunaan Pejabat Pentadbiran & Sumber Manusia

1. Diluluskan Tidak Diluluskan

Sebab (sekiranya tidak diluluskan) ……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. No Pendaftaran Kenderaan ……………………………………………….

3. Nama Pemandu ………………………………………………………………………………………………………………..
4. Kadar Sewa (Sekiranya Kenderaan Perlu Disewa) : RM …………………………………………………. Sehari

Disediakan Oleh,

Tandatangan : ……………………………………………. Tarikh : ………………….

Nama :

Disahkan Oleh (Pegawai PPSM)

Tandatangan :……………………………………………

Cop Jawatan :

SYARAT- SYARAT LAIN

1. Permohonan adalah warga Unisel (Kakitangan dan Pelajar UNISEL) sahaja.Tertakluk kepada permit yang
dikeluarkan oleh SURUHANJAYA PENGANGKUTAN AWAM DARAT.
2. Permohonan hendaklah menggunakan Borang Permohonan Tempahan Kenderaan Universiti yang boleh
didapati di Pejabat Pentadbiran & Sumber Manusia (Unit Kenderaan).
3. Borang yang lengkap (lampiran kertas kerja dan senarai nama penumpang yang diluluskan), hendaklah
dihantar ke Pejabat Unit Kenderaan dan melalui email unitkenderaan@unisel.edu.my dalam masa 14
hari dari tarikh penggunaan.
4. Segala pertanyaan boleh menghubungi di talian 03-32805050.