कार्यलय नगर पालिका परिषद् खरगोन जिला खरगोन(म.

प्र)
दीनदयाल अंत्योदय योजना राष्ट्रीय शहरी आजिविका मिशन (DAY-NULM) कौशल प्रशिक्षण एवं प्लेसमें ट के माध्यम से
रोजगार अंतर्गत प्रशिक्षण

- आवेदन पत्र –

आवेदन क्र……………………………

आधार क्र
                         
बी पी एल
सर्वे सूची न.                  

1. परु ा नाम :………………………………………………………………………………….(महिला / परु

ु ष)…………………………………………………………….

2. पिता/पति का नामः……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3, माता का नाम…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. जन्म तिथि (वर्ष)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

5. जाति ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

6. श्रेणी (टिक मार्क करे ):- सामान्य /अजा/अ.जा.जा/अ.पि……………………………………………………………………………………………………….

7. अल्पसंख्यक (टिककरे ) :- मस्लि

ु म /सख / ईसाई / बौद्ध / जैन /पारसी …………………………………………………………………………..

8. शैक्षणिक योग्यता …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

9. मोबाईल नम्बर …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

10. स्थाई पता…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

11. बोटर आईडी……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

12. ईमेल आई डी ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

13. सेक्टर/ट्रे ड / कोर्स का नाम ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

(जिसमे कौशल प्रशिक्षण चाहते हैं)

14. क्या पूर्व स्वरोजगार हे तु प्रशिक्षण प्राप्त किया है (हाँ /नहीं)……………………………………………………………………………………………..

15. हा की स्थिति में प्रशिक्षित ट्रे ड का नाम …………………………………………………………………………………………………………………………….

16. वर्तमान में किस व्यवसाय में कार्यरत है ……………………………………………………………………………………………………………………………

17. प्रशिक्षण के उददे श्य:- स्वरोजगार / वेतन आधारित रोजगार ……………………………………………………………………………………………..

18. स्वरोजगार करने की स्थिति में बैंक ऋण लेने के द क (हाँ/नही)………………………………………………………………………………………

19. वेतन आधारिक रोजगार करने की स्थिति में स्थान जहाँ पर कार्य करने के लिए इच ्ाक है ……………………………………………

केवल कुक्षी में कुक्षी तथा आस-पास के शहरी में / कुक्षी तथा आस-पास केशहरों के अतिरिक्त दरू के शहरों में भी

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दिनांक ………/………………/…………………… आवेदक के हस्ताक्षर

- घोषणा पत्र –

मे श्री / श्रीमती / सुश्री……………………………………………………………………………पिता/पति का नाम…………………………………………………

………………………………………………………निवास …………………………………………………………………………………………………………………………..

घोषणा करता/करती हूँ कि मेरे द्वारा दी गई जानकारी सत्य है तथा मेरे द्वारा विगत तीन वर्षों में किसी भी शासकीय
योजना के अन्तर्गत रोजगार प्रशिक्षण प्राप्त नहीं किया गया है

यह कि मैंसेक्टर/ट्रे ड/कोर्स…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….मे

अपनी इच्छाएवं सहमति से प्रशिक्षण करना चाहता / चाहती हूँ शासनद्वारा निर्धारीतनियमोंका पर्ण
ू पालन करूंगा / करूंगी |

दिनांक ………/………………/…………………… घोषणाकर्ता के हस्ताक्षर

स्थान ………………………………………………