ISPITIVANJE FUNKCIJE BUBREGA

Višnja Ležaić

Sažetak
 Za procenu funkcionalnog stanja bubrega neophodno je odrediti jačinu bubrežnog protoka plazme i
glomerulske filtracije, ispitati tubulske funkcije nefrona i uraditi pregled mokraće.

 Jačina glomerulske filtracije se najčešće izračunava određivanjem klirensa endogenog kreatinina. Normalne
vrednosti za muškarce su 100-150 ml/min, a za žene 85-125 ml/min.

 Poslednjih godina su u upotrebi formule za procenu jačine glomerulske filtracije iz koncentracije kreatinina
u serumu, starost, pol i rasu i bez skupljanja mokraće u vremenskom intervalu.

 Za ispitivanje funkcije tubula koristi se niz testova kojima se procenjuju funkcije pojedinih segmenata
tubulskog aparata: frakciona ekskrecija natrijuma, merenje pH vrednosti mokraće ili koncentracione
sposobnosti bubrega.

 Kompletan pregled urina sastoji se od fizičkog, hemijskog i pregleda sedimenta mokraće.

 Zdrave odrasle osobe mokraćom izlučuju 30 do 130 mg proteina dnevno. Kao gornja granica normalnog
navodi se proteinurija od 150 do 200 mg dnevno.

 Biopsija bubrega se primenjuje da bi se pomoglo u postavljanju dijagnoze, ukazalo na prognozu bolesti i

olakšao izbor lečenja. Najčešće indikacije su: nefrotski sindrom, sistemske bolesti vezivnog tkiva sa
oštećenjem bubrega, brzo progredirajući glomerulonefritis, pogoršanje funkcije transplantiranog bubrega,
akutno oštećenje bubrega.

 Za vizuelizaciju bubrega koriste se sonografski pregled i radiološke metode. Metode nuklearne medicine
koriste se za određivanje funkcije (radiorenografija), određivanje klirensa ili vizuelizaciju bubrega
(scintigrafija i dinamička scintigrafija).

Istorijska zanimljivost
Hipokrat iz Kosa (460-377. pre naše ere) napisao je 36 aforizama koji se odnose na bolesti bubrega:
- pena na površini mokraće ukazuje na bolest bubrega i dugotrajnu bolest;
- bleda mokraća je loš znak;
- iznenadna pojava krvi u mokraći posledica je oštećenja malih krvnih sudova;
- bolesti bubrega i mokraćne bešike teške su za lečenje kod starih osoba.

Glavna dijagnostička metoda

Da bi se dokazalo postojanje bolesti bubrega treba izmeriti koncentraciju kreatinina u plazmi, odrediti
proteinuriju iz odnosa proteina i kreatinina u uzorku mokraće i pregledati sediment mokraće.
Bubrezi su ekskretorni organi koji izlučuju otpadne proizvode metabolizma, višak vode i soli i supstance strane
organizmu. Na taj način bubrezi održavaju stalni sastav telesne tečnosti - homeostazu. Ove svoje funkcije obavljaju
preko glomerulske ultrafiltracije i tubulskih procesa: reapsorpcije, ekskrecije i sekrecije. Za procenu funkcionalnog
stanja bubrega neophodno je odrediti jačinu bubrežnog protoka plazme i glomerulske filtracije, ispitati tubulske
funkcije nefrona i uraditi pregled mokraće.
Mnoge od ovih funkcija bubrega procenjuju se na osnovu klirensa pojedinih supstanci. Klirens neke supstance se
definiše kao zapremina plazme iz koje se u jedinici vremena ta supstanca potpuno odstrani. To je odnos količine
supstance izlučene mokraćom u jedinici vremena i koncentracije te supstance u plazmi. Izražava se u ml/min, a
računa prema formuli:
UxV
P
gde je U koncentracija supstance u mokraći, V zapremina mokraće izlučene u jedinici vremena i P koncentracija iste
supstance u plazmi.
Najčešće se izmereni klirensi koriguju prema površini tela, izračunatoj na osnovu telesne težine i visine i upoređene
sa standarnom površinom odraslog muškarca od 1,73 m2 (faktor telesne površine).
F= 1,73/površina tela ispitanika

U kliničkoj praksi od značaja je određivanje klirensa supstanci čija je koncentracija u plazmi u fiziološkim uslovima
stabilna i zavisi pretežno od funkcije bubrega. Pojedine supstance se koriste za određivanje različitih funkcija
bubrega u zavisnosti od toga kojim se procesima izlučuju.

Određivanje jačine protoka plazme kroz bubreg

Ako se celokupna supstanca izluči u mokraću pri jednom protoku krvi kroz bubreg, tada klirens te supstance
predstavlja meru jačine protoka plazme kroz bubreg (JBPP). Takva supstanca je paraaminohipurat (PAH). Ova
supstanca prethodno mora da se ubrizga u venu, a merenje klirensa je komplikovano i skupo, te je neprikladno u
svakodnevnom radu. Normalne vrednosti klirensa PAH-a su 625 ml/min. Ako je poznata veličina protoka plazme
kroz bubreg, moguće je izračunati jačinu bubrežnog protoka krvi čija normalna vrednost je 1200 ml/min.

Određivanje jačine glomerulske filtracije

Jačina glomerulske filtracije (JGF) predstavlja zbir filtracije svih funkcionalnih nefrona. Glomeruli filtriraju oko 180
l (125 ml/min) plazme dnevno. Vrednost jačine glomerulske filtracije zavisi od starosti, pola, površine tela,
fizioloških promena kao što je trudnoća, a značajne varijacije se mogu naći i među zdravim osobama. Tako se, na
primer, jačina glomerulske filtracije, merena klirensom kreatinina, smanjuje za 8 ml/min /10 godina posle treće
dekade života čak i u odsustvu propratnih bolesti (dijabetes i hipertenzija). Smanjenje funkcije je prisutno kod jedne
trećine starih osoba. Normalna trudnoća se odlikuje sistemskom vazodilatacijom i povećanom komplijansom
arterija. Ove sistemske promene dovode do povećanog protoka krvi kroz bubrege i povećanja jačine glomerulske
filtracije. Smanjenje jačine glomerulske filtracije označava ili progresiju postojeće bolesti bubrega ili superponiranje
potencijalno reverzibilnih faktora koji su izazvali pogoršanje rada bubrega (npr. smanjenje volumena).
Jačina glomerulske filtracije se može odrediti klirensom supstanci koje se filtriraju u glomerulima, a ne ekskretuju se
i ne reapsorbuju u tubulima nefrona, ne metabolišu se u organizmu niti ekskretuju preko drugih organa. Neke od
takvih supstanci su egzogene, koje treba da se primene intravenski, a potom se njihova koncentracija određuje
ponavljanim merenjima u uzorcima krvi. Druge su endogene, koje se stvaraju u organizmu. Egzogene supstance su:
inulin, jodni kontrast ioheksol, radionukleidi: 51Cr-EDTA, 125I-iotalamat, 99mTc-dietil-enetriaminopentaacetatna
kiselina (engl. diethyl enetriaminepentaacetic acid, DTPA). Jedna od prvih egzogenih supstanci koja je korišćena za
određivanje jačine glomerulske filtracije je inulin, polimer fruktoze, koji je ostao zlatni standard za poređenje
pouzdanosti svih ostalih markera rada bubrega. Normalne vrednosti klirensa inulina su za muškarca 130 ml/min i za
ženu 120 ml/min. Metode određivanja jačine glomerulske filtracije pomoću egzogenih supstanci su precizne i
pouzdane, ali skupe, zahtevaju vreme, veliki rad i nisu primenljive u svakodnevnom radu.

Egzogene supstance Endogene supstance

Inulin Kreatinin
Jodni kontrast (ioheksol) Urea
Cistatin C
51Cr-EDTA
125I-iotalamat
DTPA - 99mTc-diethyl enetriaminepentaacetic acid
Tabela 1. Egzogene i endogene supstance koje se koriste za određivanje jačine glomerulske filtracije

Najčešće korišćeni endogeni markeri za određivanje jačine glomerulske fuiltracije su urea i kreatinin u plazmi i
cistatin C.

Urea
Urea se proizvodi u jetri tokom katabolizma belančevina. Povišena koncentracija uree u krvi posledica je povećanog
unosa proteina hranom ili patoloških stanja: apsorpcije krvi iz gastrointestinalnog trakta tokom krvarenja, infekcija,
primene kortikosteroida ili hemioterapije. Snižena koncentracija uree nastaje kod malnutricije ili bolesti jetre
praćene insuficijencijom jetre.

Kreatinin
Kreatinin se uglavnom stvara u metabolizmu kreatina u skeletnim mišićima, a manjim delom iz hrane bogate mesom
ili iz dijetetskih suplemenata. Kod osoba sa stabilnom dijetom i mišićnom masom proizvodnja kreatinina je
konstantna. Zbog jednostavnog merenja kreatinina u serumu, i pored nedostataka (opisano kasnije), njegova
koncentracija i dalje se koristi za procenu jačine glomerulske filtracije.
Odnos koncentracije kreatinina i jačine glomerulske filtracije ima karakteristike hiperbolične funkcije (grafikon 1).
To znači da se pri početnom smanjenju jačine glomerulske filtracije koncentracija kreatinina u serumu malo menja
jer se povećava tubulska sekrecija kreatinina. Tek kada se jačina glomerulske filtracije smanji za 50%, što odgovara
strmom delu hiperbole, značajno se povećava koncentracija kreatinina u serumu.
 Kreatinin u serumu,µmol/L

~120

50
Klirens kreatinina
ml/ min

Grafikon 1. Korelacija između koncentracije kreatinina u serumu i jačine glomerulske filtracije izmerene klirensom
endogenog kreatinina

Kreatinin u serumu nije idealan marker jačine glomerulske filtracije zbog varijacija u njegovoj proizvodnji,
sekreciji, ekstrarenalnoj ekskreciji i načinu merenja. U tabeli 2 navedeni su faktori koji utiču na promenu u
koncentraciji kreatinina u serumu.

Starost bolesnika Snižen Smanjeno stvaranje kreatinina zbog smanjenja

mase mišića sa starenjem
Ženski pol Snižen Smanjeno stvaranje kreatinina zbog smanjenja
mase mišića
Dijeta
Vegetarijanci Snižen Smanjeno stvaranje kreatinina
Dijetetski suplementi i veći unos Povišen Prolazno povećano stvaranje kreatinina
kuvanog mesa
Sportisti, bodibilderi Povišen Povećano stvaranje kreatinina zbog mase
mišića i dodatak suplemenata
Malnutricija, gubitak mišića, Snižen Smanjeno stvaranje kreatinina zbog smanjenja
amputacije mase mišića i smanjenog unosa proteina
Gojaznost Bez promene
Lekovi
Trimetoprim, cimetidin, gemfibrozil Povišen Smanjena tubulska sekrecija kreatinina
Ketoacidoza, neki cefalosporini Snižena Interferencija sa metodom merenja kreatinina
Tabela 2. Faktori koji utiču na promenu u koncentraciji kreatinina u serumu

Metoda merenja kreatinina u serumu. Poslednjih godina uvedena je metoda standardizovanog određivanja
kreatinina u serumu koje se zasniva na kombinaciji gasne hromatografije i izotop-dilucione masene spektrometrije,
čime je postignuta saglasnost u vezi sa koncentracijom kreatinina u različitim laboratorijama.

Cistain C
Cistatin C je neglikozilirani protein, inhibitor cistein proteaza. Stvaraju ga konstantnom brzinom sve ćelije sa
jedrom. Eliminiše se glomerulskom filtracijom, a 99% filtriranog cistatina C se reapsorbuje i metaboliše u
proksimalnim tubulima nefrona. Na vrednost cistatina C u krvi, pored jačine glomerulske filtracije, mogu da utiču
pol, starost, gojaznost, dijabetes, inflamacija, bolest tireoidne žlezde, primena kortikosteroida i neki maligni tumori.
Smatra se da cistatin C i formule za procenu jačine glomerulske filtracije u kojima se cistatin C koristi ranije
pokazuju promene funkcije glomerula od kreatinina u serumu. Najznačajnije ograničenje za širu upotrebu cistatina C
je što se ne određuje u svim laboratorijama.

Klirens uree
Urea se slobodno filtrira preko glomerula i potom reapsorbuje u proksimalnim i distalnim tubulima nefrona. Zbog
toga je klirens uree niži od izmerene jačine glomerulske filtracije. Kada je smanjen volumen ili postoji antidiureza
klirens uree se smanjuje. Kada se jačina glomerulske filtracije smanji ispod 20 ml/min/1,73 m 2, klirens uree postaje
bolji pokazatelj jačine glomerulske filtracije nego klirens kreatinina.

Klirens endogenog kreatinina

U kliničkoj praksi se za procenu glomerulske filtracije koristi klirens endogenog kreatinina. Za njegovo
izračunavanje neophodno je skupljanje mokraće u određenom vremenu i određivanje ekskretovanog kreatinina u
mokraći uz istovremeno merenje kreatinina u serumu. Vrednost klirensa endogenog kreatinina je veća za 10 do 20%
od jačine glomerulske filtracije jer se kreatinin sekretuje u tubulima nefrona. Kada je jačina glomerulske filtracije
niska, tubulska sekrecija kreatinina čak prevazilazi filtrirani kreatinin na nivou glomerula.
Tačnost određivanja klirensa endogenog kreatinina veoma zavisi od tačnosti skupljanja mokraće. Klirens kreatinina
se najtačnije određuje ako se mokraća skuplja 24 sata. Tačnost skupljanja mokraće može se proceniti određivanjem
kreatinina u mokraći. Opšte je prihvaćeno da odrasla osoba, mlađa od 50 godina, dnevno treba da izluči 177-221
µmol/kg telesne težine ukoliko je muškarac, odnosno 133-177 µmol/kg telesne težine ako je žena. Kod starijih
osoba kreatinin u mokraći se progresivno smanjuje za 50% zbog smanjenja mišićne mase. Normalne vrednosti
klirensa kreatinina za muškarce su 100-150 ml/min, a za žene 85-125 ml/min.
Kako je klirens kreatinina veći od izmerene jačine glomerulske filtracije, jedan od načina da se jačina glomerulske
filtracije u uslovima odmakle bubrežne insuficijencije preciznije proceni jeste da se nađe srednja vrednost zbira
klirensa uree i kreatinina:
  KKr  +  Kuree
    Procenjena JGF    =    —————
                       2

Procenjena jačina glomerulske filtracije

Poslednjih godina su u upotrebi formule za procenu jačine glomerulske filtracije iz koncentracije kreatinina u
serumu, starost, pol i rasu i bez skupljanja mokraće u vremenskom intervalu. Formule koje se najčešće koriste
prikazane su u tabeli 3. U slučajevima brzog menjanja jačine glomerulske filtracije (npr. akutno oštećenje bubrega)
formule za njenu procenu ne daju preciznu vrednost.

Cockcroft-Gault
Muškarci: KKr = (140 - godine starosti) x težina (kg) /0,814 x SKr (µmol/l*)
Žene: KKr = (140 - godine starosti) x težina (kg) /0,814 x SKr (µmol/l*) x 0,85
*ukoliko je kreatinin izražen u mg/dl, umesto 0,814 x SKr treba da stoji 72 x SKr
MDRD formula sa četiri parametra
JGF (ml/min/1,73 m2) = 32,788 x SKr (µmol/l)-1,154 x godine starosti-0,203 x 0,742 (za žene) x 1,210 (crna rasa)
JGF (ml/min/1,73 m2) = 186 x SKr (mg/dl)-1,154 x godine starosti-0,203 x 0,742 (za žene) x 1,210 (crna rasa)
MDRD formula sa standardizovanim kreatininom sa četiri parametra
JGF (ml/min/1,73 m2) = 30,849 x standardizovan Kr (µmol/l)-1,154 x godine starosti-0,203 x 0,742 (za žene) x
1,210 (crna rasa)
JGF (ml/min/1,73 m2) = 175 x standardizovan Kr (mg/dl)-1,154 x godine starosti-0,203 x 0,742 (za žene) x 1,210
(crna rasa)
CKD-EPI formula sa standardizovanim kreatininom
JGF (ml/min/1,73 m2) = 141 x min (SKr/κ, 1)α x maks (SKr/κ, 1)1,209 x 0,993 starost
x 1,018 (za žene) x 1,157
(crna rasa)
κ = 0,7 za žene i 0,9 za muškarce, α = -0,329 za žene i -0,411 za muškarce, min = minimalno S Kr/κ ili 1, a
maks = maksimalno SKr/κ ili 1
JGF = jačina glomerulske filtracije, SKr = koncentracija kreatinina u serumu
Tabela 3. Formule za procenu jačine glomerulske filtracije

Komplikovane matematičke radnje u formulama za procenu jačine glomerulske filtracije najlakše se izvode pomoću
specijalnih digitrona ili interneta (www.kidney.org/professionals/KLS/gfr_calculator.cfm,
nephron.com/mdrd/default.html). Navedene formule ne pokazuju tačnu vrednost jačine glomerulske filtracije.
Vrednost jačine glomerulske filtracije procenjena pomoću MDRD (engl. Modification of Diet in Renal Disease)
formule, kao i klirens kreatinina procenjen pomoću Cockcroft-Gault formule, nisu pouzdani kod osoba sa normalno
izmerenom vrednošću jačine glomerulske filtracije, dok je CKD-EPI (engl. Chronic Kidney Disease Epidemiology
Collaboration) pouzdaniji kod osoba sa normalnom ili blago sniženom izmerenom vrednošću jačine glomerulske
filtracije.

Ispitivanje tubulskih funkcija

Dok glomeruli imaju samo jednu funkciju - filtraciju plazme, koja se može proceniti određivanjem klirensa
odgovarajućih supstanci, tubuli imaju brojne i različite funkcije. Za procenu funkcija pojedinih segmenata tubula
neophodno je korišćenje niza testova. Specifični transportni sistemi za različitih supstanci koje se filtriraju u
proksimalnim tubulima mogu se proceniti određivanjem tubulskih maksimuma za reapsorpciju tih supstanci. U
praksi se funkcija proksimalnih tubula procenjuje ispitivanjem reapsorpcije glukoze, aminokiselina, fosfata i urata.
Ovi testovi nisu jednostavni pa im je primena ograničena.
Frakciona ekskrecija natrijuma (FENa) predstavlja klirens izražen kao procenat jačine glomerulske filtracije:
FENa (%) = (uNa x sKr/sNa x uKr) x 100
Normalno je FENa manja od 1%.
Ispitivanje prometa jona vodonika. Sposobnost bubrega da izlučuje jon vodonika može da se odredi merenjem pH
vrednosti mokraće, titracionog aciditeta ili izlučivanja amonijuma, a u nekim slučajevima i merenjem bikarbonata u
mokraći.
Merenje koncentracije bikarbonata u plazmi i pH urina. Metabolička acidoza se u početku manifestuje
smanjenjem bikarbonata u mokraći. Ako je koncentracija bikarbonata u krvi manja od 20 mmol/l, prva sledeća
analiza je merenje pH mokraće. Nalaz smanjene koncentracije bikarbonata u plazmi i pH mokraće veći od 5,5
ukazuje da je acidoza posledica oštećene funkcije tubula da zakisele mokraću. Ukoliko uz niske bikarbonate postoji
pH krvi manji od 5,3, isključuje se defekt u zakiseljavanju mokraće. Za ispitivanje funkcije distalnih tubula postoji i
kratki test acidifikacije sa amonijum-hroridom.
Ispitivanje koncentracione sposobnosti bubrega najjednostavnije se procenjuje merenjem osmotske koncentracije
jutarnje mokraće. Ako je ova koncentracija veća od 800 mOsm/l, isključuje se postojanje tubulskog defekta za
koncentraciju mokraće.
Koncentraciona sposobnost se određuje probom žeđanja. Bolesnik tokom 16-24 sata ne unosi tečnost, a jede
normalno slanu hranu. Na kraju tog perioda osmotska koncentracija mokraće treba da bude veća od 850 mOsm/l.
Koncentraciona sposobnost se može proceniti i posle primene 5 i.j. vazopresina. Osam sati nakon injekcije meri se
osmolarnost mokraće, koja kod osobe sa očuvanom koncentracionom sposobnošću tubula treba da bude veća od 750
mOsm/l.

Ispitivanje mokraće
Mokraća je poizvod funkcije bubrega, te je ispitivanje njenih osobina i sastava od velikog značaja za dijagnostiku
oboljenja bubrega, ali i oboljenja drugih organa i metaboličkih poremećaja. U slučajevima normalne diureze i
pregledom utvrđenog normalnog sastava mokraće sa velikom verovatnoćom može se isključiti postojanje oboljenja
bubrega. Može se pregledati prvi jutarnji uzorak mokraće ili uzorak mokraće koji se dobije posle 24-časovnog
sakupljanja. Za hemijski pregled mokraće najbolje je sakupljati mokraću tokom 24 sata. Pri tom se mokraća čuva na
hladnom mestu da bi se sprečilo raspadanje organskih sastojaka. Ukoliko se osoba bavi sportom, najbolje je da 72
sata pre skupljanja mokraće ne trenira da bi se izbegla pojava proteinurije u naporu, hematurije i cilindrurije. U toku
menstrualnog ciklusa se ne skuplja mokraća za analizu, zbog lake kontaminacije prisutne krvi. Za analizu urina se
uzima jutarnji uzorak mokraće i to srednji mlaz posle lokalnog pranja i sušenja regije. Kompletan pregled urina
sastoji se od fizičkog, hemijskog i pregleda sedimenta mokraće (tabela 4).
 Uzorak urina Prvi jutarnji 24 sata
Način pregleda Fizički Hemijski Mikroskopski Hemijski
Boja Krv Eritrociti Urea
Miris Proteini Leukociti Kreatinin
Relativna Glukoza Epit. ćelije Kalcijum
Parametri
gustina
Kiselost Aminokiseline Kristali Fosfat
Osmolarnost Žučne boje Bakterije Natrijum
Ketonska tela Gljivice Proteini
Tabela 4. Pregled mokraće

Fizički pregled mokraće

Sveža mokraća je normalno bistra, ali se pri dužem stajanju ili hlađenju u njoj mogu pojaviti rastresiti oblačići
(nabecula) od sluzi i epitelnih ćelija. Zamućenost mokraće može da bude posledica prisustva soli, uobličenih
elemenata, bakterija i ređe masti (hilurija). Od soli su pri kiseloj reakciji mokraće u pitanju fosfati, karbonati ili
oksalati. Stajanjem mokraće u kojoj ima mnogo urata stvara se ciglasto obojen talog.
Boja. Mokraća zdravih osoba je žute boje koja, u zavisnosti od koncentracije urohroma, može da varira od svetle do
tamne nijanse. Boja mokraće može da se promeni u patološkim stanjima, ali na nju utiču i način života, ishrana i
uzimanje lekova. Crvenkasta ili smeđe-crvena boja javlja se zbog prisustva krvi (hematurije), nekih lekova
(piramidol, antipirin, rafampicin, sena) ili hrane (cvekla). Tamnožuta ili smeđa boja sa zelenkastom nijansom nastaje
zbog prisustva žučnih boja.
Miris mokraće. Mokraća zdravih osoba ima svojevrstan miris. Opor miris je tipičan za mokraću kontaminiranu
bakterijama, a slatkast ili voćni miris izazivaju ketoni.
Specifična gustina mokraće zdravih osoba veoma varira i kreće se od 1001 do 1035, ali je obično između 1015 i
1025. Na specifičnu gustinu mokraće utiču isti činioci koji utiču i na jačinu diureze, ali u obrnutom odnosu. Merenje
specifične gustine urinometrom je veoma jednostavno, pa se baš zbog toga primena ove metode, iako nedovoljno
tačne, još uvek široko rasprostranjena. Specifična gustina zavisi od težine rastvorenih čestica u litru, a osmotska
koncentracija od broja rastvorenih čestica u litru. Kako na osmotski rad bubrega ne utiče težina čestica već njihov
broj, upravo je osmotska koncentracija odraz bubrežnog rada, posebno funkcije tubula u kojima se odigrava proces
koncentracije mokraće. Zato se kao merilo koncentracione sposobnosti bubrega može koristiti samo merenje
osmotske koncentracije mokraće. Izvestan paralelizam između specifične gustine i osmotske koncentracije postoji
jedino kada se u mokraći nalaze samo normalni sastojci u konstantnom odnosu. Međutim, ako se odnos normalnih
sastojaka promeni ili se u mokraći pojave nenormalni, naročito visokomolekularni sastojci (glukoza, kontrastno
sredstvo), pomenuti paralelizam se gubi i merenje specifične gustine postaje bezvredno.
Osmotska koncentracija mokraće određuje se sniženjem tačke smrzavanja vode. U zavisnosti od jačine diureze ona
varira od 40 do 1200 mOsm/kg. Određivanje osmotske koncentracije mokraće svoju punu vrednost dobija tek u toku
izvođenja probe koncentracije.
Održavanje acidobazne ravnoteže je jedna od najvažnijih funkcija bubrega. Kiselost mokraće zavisi od toga da li
njome treba da se ukloni višak kiselih ili alkalnih jedinjenja. Koncentracija jona vodonika u mokraći zavisi od
načina ishrane i fizioloških uslova i može da se kreće od pH 4,0 do 8,0. Pri raznovrsnoj ishrani mokraća zdravih
osoba je lako kisela (pH oko 6). Hrana bogata mesom čini mokraću jače kiselom, a biljna ishrana lako alkalnom.
Kod bolesnika sa povećanim katabolizmom belančevina zbog gladovanja, groznice i malignih tumora mokraća je
jako kisela. Posle povraćanja, uzimanja alkalnih praškova ili kod infekcija mokraćnih puteva izavanih bakterijama
koje sadrže ureazu mokraća postaje alkalna. Reakcija mokraće se određuje kvalitativno, pomoću lakmus papira i
kvantitativno, pomoću kolorimetrijskih ili elektrometrijskih metoda.

Hemijski pregled mokraće

Pri rutinskom pregledu mokraće se kvalitativno ili kvantitativno različitim biohemijskim metodama određuju
prisustvo glukoze, proteina, ketonskih tela, žučnih boja i krvi. Nastojanja da se određivanje pojedinih sastojaka
mokraće što više pojednostavi i ubrza dovela su do izrade tzv. brzih testova. Reagensi za ove testove mogu se
nabaviti u vidu test traka, test tableta ili test praškova. Najviše se primenjuju test trake i njima se sve više koriste
zdravstveni radnici i sami bolesnici.

Određivanje proteinurije
Zdrave odrasle osobe mokraćom izlučuju 30-130 mg proteina dnevno. Kao gornja granica normalnog smatra se
proteinurija od 150 do 200 mg dnevno. Prisustvo proteina u mokraći može se utvrditi kvalitativno, semikvantitativno
i kvantitativno.
Kvalitativno određivanje proteina u mokraći. Proteini u mokraći mogu se dokazati postupcima denaturacije: probom
kuvanjem ili sulfosalicilnom kiselinom. Najčešće se određuju test trakom. Poslednji način je semikvantitativan i
označen je sa 0 do 3+ ili 4+. Jedan + odgovara proteinuriji od 800 mg/l, a 3+ proteinuriji od 3 g/l.
Kvantitativno određivanje proteina u mokraći. Tačnost određivanja proteinurije zavisi od tačnosti sakupljanja
mokraće. Da bi se izbeglo sakupljanje mokraće tokom 24 h, za procenu proteinurije predloženo je izračunavanje
odnosa koncentracije proteina i kreatinina izmerenih u pojedinačnom uzorku mokraće. Količnik se obično izražava u
mg proteina/mg kreatinina, ili u mg proteina/mmol kreatinina. Odnos koncentracije proteini/kreatinin u bilo kom
uzorku mokraće koji je manji od 0,2 mg proteina/mg kreatinina (22 mg/mmol) odgovara proteinuriji manjoj od 0,2
g/24 h, što je normalno. Iako je pokazano da postoji veoma dobra korelacija između izračunavanja proteinurije na
ovaj način sa proteinurijom dobijenom iz 24-časovnog urina, svaku patološku vrednost je neophodno proveriti u
mokraći skupljenoj za 24 h.
U dijagnostici oboljenja bubrega ne određuju se samo prisustvo i koncentracija proteina u mokraći nego i vrsta
izlučenih proteina. Ona zavisi od lokalizacije patološkog procesa u bubrezima. Razdvajanje pojedinih frakcija
proteina iz smeše proteina u mokraći vrši se metodama elektroforeze i imunoelektroforeze. Bence Jones proteini u
mokraći predstavljaju lake lance imunoglobulina koji prolaze kroz glomerulski filter, a odlikuju se osetljivošću na
toplotu. Prisustvo ovih proteina najčešće je znak multiplog mijeloma, ali se može javiti i u drugim hematološkim
oboljenjima, osteosarkomu itd. Dokazuje se tako što se zakiseljena mokraća zagreva na 40-60 ºC. U prisustvu Bence
Jonce proteina stvara se lepljiv talog koji se u toku daljeg zagrevanja rastvara.

Određivanje albuminurije
Poslednjih godina se posebna pažnja poklanja određivanju albumina prisutnih u malim koncentracijama u mokraći.
Koriste se RIA, ELISA, nefelometrijske ili imunoturbidimetrijske metode, a kao skrining metode i test trake.
Određivanje albumina kod bolesnika sa dijabetesom značajno je za rano otkrivanje i predviđanje oštećenja bubrega i
kardiovaskularnog sistema. Albuminurija je, pored toga, faktor rizika za progresiju bolesti bubrega, a istovremeno i
za obolevanje i smrtnost od kardiovaskularnih bolesti. Tradicionalno se kao granična vrednost koja označava
postojanje albuminurije smatra ekskrecija albumina veća od 30 mg/24 h. Međutim, u svakodnevnoj praksi nije
neophodno određivanje koncentracije albumina u urinu sakupljanom 24 sata. Moguće je odrediti u bilo kom uzorku
urina, a albuminuriju izraziti odnosom koncentracije albumina i kreatinina u urinu. Ispitivanja pokazuju da
određivanje albuminurije iz odnosa albumina i kreatinina u uzorku mokraće može da se uporedi sa albuminurijom
određenom u mokraći skupljenoj za 24 h.
U preporukama postoje različite granične vrednosti albuminurije, u zavisnosti od pola. Normalna albuminurija
manja je od 2,5 g/mmol kreatinina za muškarce, odnosno 3,5 g/mmol kreatinina za žene, ili 17 mg/g kreatinina za
muškarce i 25 mg/g kreatinina za žene. Drugi preporučuju tradicionalnu graničnu vrednost mikroalbuminurije od 30
mg/g kreatinina (3,4 mg/mmol kreatinina), bez obzira na pol ispitanika. Za skrining bolesti bubrega može se koristiti
i ispitivanje albuminurije test trakama, ali bi pozitivan nalaz zatim trebalo proveriti biohemijskim metodama i pri
tom koristiti gore navedene granične vrednosti. Patološka albuminurija je prisutna onda kada se nađe povišena
vrednost albumina u urinu najmanje tri puta u razmaku od mesec dana. Albuminuriju ne bi trebalo određivati u
vreme akutne metaboličke krize i u slučaju neregulisane hipertenzije.
Leukocitna esteraza ukazuje na prisustvo leukocita u urinu dokazanih test trakom, a na bazi pozitivne indoksil-
esteraze oslobođene iz liziranih leukocita. Ona može biti pozitivna i kada se pri mikroskopskom pregledu mokraće
ne nađu leukociti (stajanje, greške u rukovanju uzorcima mokraće ili kod alkalne mokraće). Može biti i lažno
negativna kod glikozurije i masivnaizražene proteinurije.
Nitriti u mokraći, dokazani test trakom, pokazuju da su u mokraći prisutne bakterije, najčešće Pseudomonas,
Staphylococcus albus i Enterococcus, koje su nitrate redukovale u nitrite.
Šećer u mokraći. Mokraća zdravih osoba sadrži 2-20 mg glukoze. Zavisno od toga koji se šećer nalazi u mokraći
govori se o glikozuriji, fruktozuriji (posle uzimanja velikih količina voća i meda), pentozuriji (posle uzimanja
velikih količina trešanja, šljiva ili u urođenom metaboličkom poremećaju), laktozuriji (trudnice, dojilje, odojčad sa
gastroenteritisom). Glikozurija je najčešći patološki nalaz. Javlja se u dijabetes melitusu, oboljenjima hipofize ili
nadbubrega, ali i u slučajevima tubulskog defekta. Kod zdravih osoba se može javiti posle prekomernog unosa
glukoze hranom.
Ketonska tela u mokraći. U acetonska ketonska tela ubrajaju se aceton, acetosirćetna i betaoksibuterna kiselina. U
mokraći zdravih osoba nalaze se u minimalnim količinama koje se rutinskim metodama obično ne mogu dokazati.
Svaki poremećaj metabolizma ugljenih hidrata, bez obzira da li je izazvan nesposobnošću organizma da iskorišćava
unete ugljene hidrate (dijabetes) ili smanjenim i nedovoljnim unosom ugljenih hidrata (gladovanje, povraćanje,
febrilna stanja), povećava razgradnju masnih supstanci i stvaranje acetonskih tela. To izaziva porast koncentracije
ovih supstanci u krvi (acetonemija) i njihovo povećano izlučivanje mokraćom (acetonurija).
Hemoglobin u mokraći. Hemoglobinurija se najčešće javlja sa hematurijom, ali i sama u slučaju hemolize. Pregled
sedimenta mokraće omogućava razlikovanje ovih stanja. Pri hematuriji i hemoglobinuriji reakcija za dokazivanje
proteina u mokraći je pozitivna. U kliničkom radu se za dokazivanje hemoglobinurije koriste hemijski metodi koji se
zasnivaju na peroksidaznim osobinama hemoglobina.
Bilirubin u mokraći. U mokraći zdravih ljudi nema bilirubina. Kada njegova koncentracija u krvi dostigne
vrednosti 85,5 µmol/l, izlučuje se mokraćom. Dokazivanje bilirubina u mokraći zasniva se na njegovoj oksidaciji u
plave ili zeleno obojene derivate. Dokazivanje test trakama zasniva se na konjugaciji bilirubina u kiseloj sredini sa
dijazotovanim dihloranilinom, kojim je impregnirana test traka. Neki lekovi mogu da daju lažno pozitivan nalaz.
Biohemijski pregled mokraće. Odgovarajućim biohemijskim metodama u mokraći se određuju koncentracije uree,
kreatinina, mokraćne kiseline, hlorida, fosfata, natrijuma, kalcijuma i ređe sulfata i indikana.

Pregled sedimenta urina

Sediment urina je koristan za otkrivanje i dijagnozu bolesti bubrega. Test trakama se može otkriti prisustvo
eritrocita, neutrofilnih i eozinofilnih granulocita i bakterija u urinu, pa se ove trake mogu koristiti i tokom skrininga.
Mikroskopski pregled sedimenta je pouzdaniji i daje potpunije rezultate. On omogućava da se pored eritrocita i
leukocita otkriju i cilindri, tubulske i druge epitelne ćelije, kristali, gljivice, paraziti, kao i da se opiše izgled
eritrocita, što je sve od koristi za dijagnozu bolesti.
Pri dužem stajanju ili centrifugiranju mokraće iz nje se izdvaja talog - sediment mokraće. On potiče od ćelijskih
elemenata (organizovani sediment) ili različitih kristala (neorganizovani sediment). Posle pregleda mikroskopom
većeg broja vidnih polja, rezultat se izražava brojem elemenata u jednom vidnom polju.
Neorganizovan sediment čine:
 žućkasti kristali mokraćne kiseline najrazličitijeg oblika: pločasti, igličasti, oblika brusa, vretena, bureta,
kvadra i piramide;
 beli kristali kalcijum-oksalata koji jako prelamaju svetlost, oktaedarskog oblika, izgledaju kao koverat za
pismo;
 bezbojni kristali cistina, šestostrani i pločasti;
 bezbojni kristali amonijum-magnezijum-fosfata (tripel fosfat), u obliku prizme, poput mrtvačkog kovčega,
a ređe oblika lista paprati;
 beličasti kristali dikalcijum-fosfata u vidu iglica koje često formiraju zvezdaste gomilice;
 mrkožuti kristali amonijum-urata u obliku kuglica sa bodljikavim produžecima;
 žućkasto-mrki amorfni urati.
Organizovan sediment mokraće čine epitelne ćelije, leukociti, eritrociti i cilindri.
Epitelne ćelije mogu biti velike pločaste, sa malim jedrom, a poreklom su iz površnog epitelnog sloja mokraćnih
puteva. Nešto manje okruglaste ili vretenaste ćelije sa malim jedrom potiču iz srednjeg sloja istog epitela. Male
ćelije okrugle ili pologonalne, sa velikim jedrom, mogu biti iz bubrega ili dubljih slojeva sekretornog epitela, pri
čemu granulirana citoplazma i lipidne inkluzije ukazuju na bubrežno poreklo.
Leukociti se u sedimentu mokraće vide kao okrugle, bezbojne ćelije zrnaste citoplazme i tipično nepravilnog jedra.
Većinu leukocita u mokraći čine polimorfonukleari.
Eritrociti se vide kao pljosnate, okrugle, dvostruko konturisane, žućkasto obojene pločice sa svetlim centrom.
Postoje dva tipa eritrocita u mokraći: izomorfni , sa potpuno očuvanom konturom, koji potiču iz ekskretornih
urinarnih puteva, i dizmorfni, sa neregularnim oblikom i konturama, koji potiču iz glomerula. pa su patognomični za
glomerulske bolesti. Još pouzdanija dijagnoza glomerulske bolesti postoji kada se nađe podgrupa dizmorfnih
eritrocita - akantociti.
Cilindri predstavljaju proteinske odlivke tubula. U zavisnosti od mesta i načina nastanka mogu biti različitog
promera, dužine i sastava. Hijalini cilindri su sačinjeni od homogene, prozirne, beličaste supstance i javljaju se u
toku svake proteinurije. Granulisani cilindri se sastoje od osnovne proteinske supstance i trake degenerisanih,
pretežno tubulskih ćelija. Eritrocitni cilindri izgrađeni su od eritrocita i nastaju njihovom aglomeracijom u uskom
lumenu tubula, pa dokazuju da je hematurija bubrežnog porekla. Leukocitni cilindri su posledica zapaljenjskog
oštećenja epitela tubula i nastaju aglomeracijom leukocita na cilindre drugog porekla. Epitelni cilindri nastaju u
tubulima od deskvamiranih epitelnih ćelija. Voštani cilindri su homogeni, žućkasto obojeni, sa dubokim urezima po
ivicama, a širi su od ostalih jer nastaju u patološkim proširenim tubulima.
Lipidi se u mokraći pojavljuju kao ovalna masna tela, masni cilindri, kristali holesterola ili masne kapi. Filtriraju se
u mokraću preko propustljive glomerulske bazalne membrane. Lipidi prate bolesti bubrega u kojima je izražena
proteinurija.
Danas postoji mogućnost i za automatsku analizu sedimenta mokraće floucitometrijom ili digitalnim tehnikama.

Biopsija bubrega
Biopsija bubrega je danas rutinska metoda, koja se primenjuje da se
1. pomogne u postavljanju dijagnoze,
2. ukaže na prognozu bolesti, i
3. olakša izbor lečenja.
Danas se najčešće primenjuje perkutana biopsija bubrega pod kontrolom ultrazvuka. Transjugularni pristup se
predlaže kod bolesnika sa poremećajem koagulacije, neregulisanom hipertenzijom, respiratornom insuficijencijom i
kod biopsije jetre i bubrega. Veoma retko se radi otvorena biopsija, sa minimalnim rezom i u opštoj anesteziji.
Dobijeno tkivo analizira se pod svetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikroskopijom. Indikacije za
biopsiju bubrega navedene su u tabeli 5.

Nefrotski sindrom
Sistemske bolesti vezivnog tkiva sa oštećenjem bubrega
Brzoprogredirajući glomerulonefritis
Pogoršanje funkcije transplantiranog bubrega
Akutno oštećenje bubrega
Potencijalne indikacije: asimptomatska proteinurija i/ili hematurija
Tabela 5. U slučajevima brzog menjanja jačine glomerulske filtracije (npr. akutno oštećenje bubrega) formule za
njenu procenu ne daju preciznu vrednost.

Apsolutne kontraindikacije za biopsiju bubrega su: nesaradnja sa bolesnikom, neregulisana hipertenzija, hipotenzija,
poremećaj koagulacije. Biopsija bubrega se relativno ređe radi kada su smanjeni bubrezi, kod ekstremno gojaznih
osoba, kada postoje apsces ili hidronefroza, multiple ciste ili samo jedan funkcionalni bubreg (izuzetak je
transplantirani bubreg).
Komplikacije biopsije bubrega, kao što su bol, krvarenje (mikroskopsko, makroskopsko, perirenalni hematom),
arteriovenska fistula, povreda okolnih organa i nefrektomija nastaju veoma retko, a smrt bolesnika se javlja još ređe.

Radiološke metode ispitivanja bubrega

Pojava novih metoda vizuelizacije bubrega i mokraćnih puteva tokom poslednjih decenija delom je potisnula
konvencionalne radiološke metode. Intravenska urografija sa prethodnim nativnim snimkom abdomena predstavlja
jedini metod koji pruža informacije o anatomiji i funkciji bubrega. Zato su to i dalje metodi koje se redovno koriste
u praksi.
Nativni pregledni snimak prethodi svim kontrastnim snimcima. Omogućava da se uoče konture bubrega, njihov
oblik, veličina i položaj. Na nativnom snimku se mogu videti kamenci u predelu mokraćnih puteva ako su
sastavljeni od neorganskih soli, koje apsorbuju rendgenske zrake.
Ekskreciona urografija je morfološki i funkcionalni pregled bubrega koji se sprovodi pomoću intravenske injekcije
(intravenska urografija) ili infuzije (infuziona urografija) urotropnog kontrastnog sredstva koje se selektivno izlučuje
putem bubrega. Koncentracija i lučenje kontrastnog sredstva zavise od funkcije bubrega. Posle ubrizgavanja
kontrasta u prvoj nefrografskoj fazi pokazuje se sinhrono i simetrično opacifikovan parenhim bubrega. To
omogućava da se tačnije utvrde položaj i veličina bubrega.

Slika 1. Ekskreciona urografija koja pokazuje deformitet pijelokaliksnog sistema za gornji pol

Brzina izlučivanja kontrasta govori o funkciji bubrega, a ispunjavanje čašično-karličnog sistema, uretera i mokraćne
bešike kontrastom omogućava da se utvrdi njihova morfologija (slika 1). Indikacije za ekskrecionu urografiju su:
hematurija, sumnja na neoplazmu bubrega i mokraćnih puteva, znaci neurogene bešike, kongenitalne anomalije,
povrede genitourinarnog sistema, postoperativne komplikacije, bubrežni kamenci, infekcije mokraćnih puteva,
sterilna piurija.
Kontraindikacijom za ekskrecionu urografiju mogu se smatrati sva stanja sa povećanim rizikom za snimanje
kontrastom. Apsolutna kontraindikacija je alergija na jodni kontrast, a bolesnici sa anamnezom o alergiji zahtevaju
alergološko ispitivanje. Bolesnici sa posebnim rizikom zahtevaju adekvatnu pripremu koja se sprovodi pre i nakon
davanja jodnog kontrasta.
Retrogradna i anterogradna urografija. Retrogradna urografija, koja zahteva cistoskopiju i retrogradno ispunjavanje
uretera i pijelokaliksnog sistema kontrastom, primenjuje se najčešće kada je potrebna vizuelizacija distalnog dela
uretera. Anterogradna urografija vrši se perkutanom punkcijom karlice bubrega ili kroz perkutanu nefrostomiju.
Retrogradna i mikciona cistografija omogućavaju ispitivanje donjih mokraćnih puteva. Mokraćna bešika ispunjena
je kontrastom kroz kateter, a zatim se tokom pražnjenja bešike sistematično prati postojanje aktivnog ili pasivnog
refluksa kontrasta iz bešike u ureter ili anomalija uretre. Potrebno je uraditi i postmikcioni film jer se često tada
uočava aktivni refluks. Supeinfekcija ili povreda uretre su komplikacije ove metode, a češće se javljaju kod
muškaraca.
Angiografija krvnih sudova bubrega je invazivni dijagnostički metod koji se izvodi primenom savremenih
angiografskih postupaka. Pregledna aortografija je prva u nizu angiografskih pregleda krvnih sudova bubrega. Lekar
se po potrebi odlučuje za selektivnu ili supraselektivnu angiografiju bubrežnih ili lobusnih arterija. Aortografija se
može izvesti translumbalnim ili pristupom iz femoralne arterije. Indikacije za renovazografiju su: postojanje sumnje
na stenozu ili okluziju renalne arterije, hematurija iz neobjašnjivih uzroka, priprema davaoca bubrega za
transplantaciju, sumnja na opstrukciju vene bubrega, anomalije bubrega i njegovih krvnih sudova, tumori bubrega.
Kompjuterizovana tomografija obezbeđuje slike daleko bolje rezolucije od konvencionalne radiografije. Ovom
metodom se veoma dobro prikazuju bubrezi, mokraćni sistem i retroperitoneum, posebno kada se pri tome koristi
kontrastno sredstvo.

Slika 2. Kompjuterizovana tomografija levog bubrega sa slike 1, sumnja na apsces bubrega

Koristi se u dijagnozi tumora bubrega (slika 2), traume, sumnje na okluziju arterije i vena bubrega, a omogućava
vizuelizaciju kamenaca koji se ne vide konvencionalnim radiografskim metodima.
Magnetna rezonanca prikazuje najbolje meka tkiva. Uvođenje kontrasta (gadolimijum) značajno je poboljšalo ovu
metodu, posebno za osobe alergične na jodni kontrast. Međutim, magnetna rezonanca je skup metod i obično se
koristi da razjasni nejasne nalaze dobijene sonografskim i radiološkim pregledima ili kompjuterizovanom
tomografijom. Pored vizuelizacije bubrežnog parenhima, anomalija i tumora, ona može da zameni flebografiju u
dijagnostici tromboze vene bubrega.
Sonografski pregled bubrega je jednostavan i bezopasan metod koji ne zahteva pripremu bolesnika ni primenu
toksičnog kontrasta, pa se koristi kao prvi metod za vizuelizaciju bubrega. Prednost ovog metoda je što omogućava
vizuelizaciju bubrega bez obzira na njihovu funkciju. Omogućava da se vidi položaj, izmeri njegova veličina, oblik,
debljina parenhima. Posebno je koristan u dijagnostici cista, tumora, kalkuloze, nefrokalcinoze, akutnog oštećenja
bubrega, nekih anomalija bubrega. Posebno mesto ima posle transplantacije bubrega (slika 3).

Slika 3. Sonografski pregled bubrega sa slike 1 i 2

Od velike je pomoći u ispitivanju bolesnika osetljivih na kontrast, a koristi se za biopsiju bubrega, punkciju cista ili
apscesa ili perkutanu nefrostomiju. Protok krvi se može meriti dopler tehnikom, pa se mogu otkriti funkcionalne i
anatomske promene na krvnim sudovima bubrega.

Metodi nuklearne medicine u ispitivanju funkcije i bolesti bubrega

Svi metodi nuklearne medicine koji se koriste u ispitivanju bubrega dele se na funkcionalne i vizuelne. Funkcionalni
metodi su: radiorenografija i određivanje klirensa. Statička scintigrafija i dinamska scintigrafija predstavljaju
vizuelizacione metode.
Statička scintigrafija se izvodi intravenskim ubrizgavanjem radiofarmaka koji se selektivno akumulira u bubregu i
omogućava da se prikaze funkcionalni parenhim bubrega. Stepen akumulacije radiofarmaka zavisi od protoka krvi
kroz bubrege i tubulskih funkcija. Statička scintigrafija omogućava da se otkriju tumor, arteriovenske malformacije,
avaskularne zone bubrega, vaskularne i urođene anomalije.
Dinamska scintigrafija se izvodi registrovanjem većeg broja sekvencijalnih slika u kratkom vremenskom intervalu,
počev od ubrizgavanja radiofarmaka do njegove eliminacije. To omogućava procenu perfuzije bubrega,
funkcionalno stanje parenhima i izvodnog sistema.
Radiorenografija je najstariji funkcionalni metod nuklearne medicine koji spoljašnjom detekcijom gama zračenja
prati dospevanje, vezivanje, prolaz i eliminaciju radiofarmaka posle intravenskog ubrizgavanja (slika 4). Indikovana
je u ispitivanju opstrukcije mokraćnih puteva i renovaskularne hipertenzije.
Slika 4. Radiorenografske krive za oba bubrega (vaskularna, parenhimska i ekskretorna faza)

Nuklearni metodi služe za tačno određivanje jačine glomerulske filtracije ili protoka plazme kroz bubrege.
Najčešće korišćen je 99mTc-DTPA. Kod osoba sa lošijom funkcijom bubrega bolji je marker tubulske funkcije
merkaptoacetiltriglicin (MAG 3).

Ispitna
Ispitna pitanja
pitanja:
1.1.
Kako
Kakoseseprocenjuje funkcija
procenjuje bubrega;
funkcija bubregašta je klirens
(klirens neke supstance
supstance, jačina glomerulske filtracije, proteinurija)
2. Kolika je normalna vrednost jačine glomerulske filtracije i kako se može odrediti
3.4. Pregled
Kolika sedimentaproteinurija
je normalna mokraće i koje vrste proteinurije postoje
4.5.
Šta čini organizovani
Dopunske a šta metode
dijagnostičke neorganizovani
za bolestisediment
bubregau mokraći.
5. Koje su metode dijagnostike bolesti bubrega.

Literatura
1. Floege J, Johnson R, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4. edition, Elsevier Saunders 2010
2. Stevens L. Shastry S, Levey A. Chapter 3 in Fogazzi G. Urinalysis. Chapter 4 in Floege J, Johnson R,
Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4. edition, Elsevier Saunders 2010
3. Rovin B. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in
adults. www.uptodate.com ©2014 UpToDate®
4. Topham P, Chen Y. Renal biopsy. Chapter 6 in Floege J, Johnson R, Feehally J. Comprehensive clinical
nephrology. 4. edition, Elsevier Saunders 2010
5. Wymer D. Imaging. Chapter 5 in Floege J, Johnson R, Feehally J. Comprehensive clinical nephrology. 4.
edition, Elsevier Saunders 2010.
6. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Assessing kidney function--measured and estimated
glomerular filtration rate. N Engl J Med 2006; 354:2473.
7. Perrone RD, Steinman TI, Beck GJ, et al. Utility of radioisotopic filtration markers in chronic renal
insufficiency: simultaneous comparison of 125I-iothalamate, 169Yb-DTPA, 99mTc-DTPA, and inulin. The
Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1990; 16:224.
8. Inker L, Perrone R. Assessment of kidney function. www.uptodate.com ©2014 UpToDate®
9. Elseviers MM, Verpooten GA, de Broe ME, De Backer GG. Interpretation of creatinine clearence. Lancet
1987;1:457-459
10. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from
serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann
Intern Med 1999; 130:461.
11. Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet
in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med 2006; 145:247.
12. Poggio ED, Wang X, Greene T, et al. Performance of the modification of diet in renal disease and
Cockcroft-Gault equations in the estimation of GFR in health and in chronic kidney disease. J Am Soc
Nephrol 2005; 16:459.
13. Rovin B. Assessment of urinary protein excretion and evaluation of isolated non-nephrotic proteinuria in
adults. www.uptodate.com ©2014 UpToDate®
14. Ležaić V, Ristić S, Dopsaj V, Marinković J. Da li je odnos protein/ kreatinin u jutarnjem uzorku mokraće
uporediv sa proteinurijom za 24 časa kod bolesnika sa bolešću bubrega. Srp Arh Celok Lek. 2010 Nov-
Dec;138(11-12):726-31
15. Dajak M, Bontić A, Ignjatović S, Pavlović J, Majkić Singh N, Ležaić V. Evaluacija metoda za brzu
procenu mikroalbuminurije kod bolesnika sa bolestima bubrega. Srp Arh Celok Lek. 2012;140(3-4):173-8
16. Foster MC, Hwang S-J, Larson MG, et al. Cross-classification of microalbuminuria and reduced glomerular
filtration rate. Arch Intern Med 2007; 167:1386–92.
17. .