Dilemas de la Psicopatologi: Pablo D. MuiiozDilemas de la Psicopatologia La practica clinica psiquiatrica primero y la psicoanalitica después, han sido fuentes privilegiadas de recoleccién de datos y campo de aplicacién de la psicopatologia, proporciondndole 1a posibilidad de la extensién de sus Conceptos. Ello solo justifica la necesidad de explorar sus relaciones y delimitar sus fronteras. Lo haremos orientados por Ia firme brijula que constituye la ensefianza de Jacques Lacan quien, como nadie, ha elucidado la enorme subversién que Sigmund Freud ha introducido en ese campo. Primeramente, mostrando cémo el texto y la experiencia freudianas se ordenan y renuevan permitiendo despejar la estructura de los fenémenos desctiptos por la psiquiatrfa clisica. Luego, interrogando las clasificaciones y la semiologia a partir de la introduccién de una torsién, la que supone fa inclusion de la transferencia: la consideracién del analista como formando parte del cuadro que pinta, asi como Velizquez se dibuja en Las Meninas. Una psicopatologia afectada por la peste freudiana, que impacta sobre los tipos clinicos y la semiologia, as{ como en la experiencia clinica, abriendo la brecha de lo singular, de aquello que resiste a toda clasificacién: el sujeto del inconsciente, Y su paradoja: la que se delimita por el hecho de que no siendo causa sui -pues el sujeto es el efecto de la estructura del lenguaje-, a la vez, es aquello que no se integra en ella, lo que se le escabulle, lo que la excede en la medida en que es agujero, falta, desgarro. Esta es la apuesta de nuestra transmisién en la cétedra de Psicopatologia de la Facultad de Psicologia de la Universidad Nacional de Cérdoba. Pablo D. Mufioz N 978.997-501.579.2 LT 9178987519 157321Pablo D, Mufioz DILEMAS DE LA PSICOPATOLOGIA Reflexiones con y desde el psicoanilisis &Titulo: DILEMAS DE LA PSICOPATOLOGIA ‘Autor: Pablo D. Murtoz Imagen de tapa: Cabeza Explosiva - Salvador Dall. fst, sto [Notes do ptoptigl:reexones con dotnet pacanins 18 o.- fering 208 Peso cn ‘sBN 978.087-591-573-2 4. Psicoanslisie.2. Peleopstotogi, COD 150.195 Titulo e215 1° Edicion, Impreso en Argentina ISBN 978-987-591-573-2 ony Queda hecho el depésito que marca la ley 11.723. Ninguna parte de esta publicacién, incluido el disefio de tapa, puede ser reproducida, almacenada o transmitida por ningiin medio, ya sea electrénico, quimico, mecénico, dptico, de grabacién o por fotocopia sin autorizacién previa, SeINDICE Prefacio, Vigencia de Jacques Lacan en el campo de la psicopatologia, Primera parte: Psicopatolog(a, Psiquiatria y Psicoansiists. 1, Diferentes enfoques te6ricos en Psicopatologia IL Opacidades del diagnéstico en psicoandlisis. IIL, La influencia de la psiq Lacan... 1V. Los aportes de Emst Kretschmer. YV. Duelo, mania y melaneolfa VI. Bl caso Victor (0 El plan Frankenstein Segunda parte “Registras” VIL. Los tres érdenes: lo simbélico, 1o imaginario y lo real. rfa fenomenolégica de Karl Jaspers en la obra psiquiaitrica de ‘VIM. Histructura y estructoria, Tercera parte “Del Padre”. IX. La Familia de Lacan: preludios de una teoria psicoanalitica de la funcién paterna.. X. Los tres registros del padre..... XI. Deseo de la madre... XI. Nota sobre el traum: XIN. (Pere)Versiones de la no-relacién sexual. Apéndice. Sobre la enseftanza del psicoandlis en la UrPrefacio Vigencia de Jacques Lacan en el campo de la psicopatologia Que el psicoandlisis haya ingresado en los debates actuales caracteristicos del siglo XXI es sin du- das debido a fa figura de Jacques Lacan. Si a més de treinta afios de su desaparicién fisica contintia hoy siendo una referencia ineludible en el émbito universitario, se debe a que su genio ha trascendi- do a su figura, Como afirma Elisabeth Roudinesco: “Si el siglo XX fue freudiano, el siglo XI es ya lacaniano”. Como sabemos, su labor como psicoanalista comienza a mediados del siglo XX y coneluye eon su iuierte en 1981. Sin embargo, su obra hoy es vigente y abierta a fa lectura critica, al comentario vi- vo, a la reflexién incesante. Que esto perdure es nuestra responsabilidad; los psicoanalistas somos quienes debemos trabajar para que su ensefianza no se convierta en un momento fijo ¢ inamovible; esa ensefanza monumental ¢ inconolusa que ha sido para el “Argas psicoanalitica” como el tridente de Poseidén: el que abrié una fuente constante de emanacién de ideas, inagotable. Jacques Lacan nacié en 1901 junto con el psicoanslisis y la publicacién de La interpretacién de los ‘suefios de Freud, Eso tal vez lo convierta en un suefio freudiano y, a la vez, como paradoja, en una pesadilla.. et En un suefio, porque su deseo decidido logré reintroducir en el espfritu del freudismo esa plaga que Freud habia anunciado en la Clarck University cuando le murmuraba a Jung: “No saben que les tra- emos la peste”. No olvidemos que después de haber sobrevivido al fascismo, el freudismo se habla aletargado al extremo de olvidar la virulencia de sus origenes. Lacan advirtié que Freud se habia equivocado al creer que el psicoanslisis seria una revolucién para América: en realidad fue esta quien aplasté su doctrina exorcizando su espiritu de subversién. Ese que Lacan le restituyé — el de- seo que moviliz6 el suefio de Freud. En una pesadilla también, pues no ha cejado de releerlo y poner a prueba los alcances y limites de su obra, En ello radica su herejia (hérésie), RS.I (eres.i): teal, simbélico ¢ imaginario, ese aparato infernal con ef que hizo trastabillar al padre del psicoanalisis, al destizarlo “bajo sus pics, cual cfs- caras de bananas”, para ir mds alld de él, en un movimiento que cuanto més allé iba, ms retomaba. “Ahora les mando que me pierdan -escribié F. Nietzsche en Ecce homo- y se encontrarén ustedes, y solo cuando hayan renegado de mf volveré yo entre ustedes”. Suefio o pesadilla, Lacan tuvo siempre claro que cuanto mayor es la fuerza de una verdad, més in- tenso seré el intento de ahogarla forzéndola a devenir saber comprensible, barato, de sentido comin, quido -diriamos con Z. Bauman-. Quizds en ello radique su esfuerzo por eleanzar una escritura que no fuese un hueso sencillo de roer. Pero no solamente. La abigarrada estructura del escrito lacaniano se explica por lo que explicita en la Obertura del primer tomo de sus Escritos, datada en 1966, cuando afirma que su estilo se propo- 1. Juego de palabras asentado en Ja homofonta que el término francés “Ferésie™ (hetefe) tiene con la Jeetura de fas letras RSI, titulo del Seminario 22deJ.Lacan, —* 2, Lacan, J, (1974-75): El Seminarlo 22: RSL, inédito.Pablo D. Muiioz ne “llevar al lector a una consecuencia en la que le sea preciso: poner de su parte”, Pues no se dirige a los legos sino a psicoanalistas que enfrentan el texto de sus analizantes, al que deben interpretar, sobre el que deben intervenir. Su escritura no es-transparente, como no 10 es el inconsciente, como no lo es el efecto sujeto, como no lo es la singularidad, esa que el mercado pretende universalizar, domesticar, subordinar. En eso, leer a Lacan es “hacer clinica” : Acusarlo de eriptico 0 barroco -como si el estilo fuese reprochable, cuando se ha dicho que “es el hombre mismo” (cf. Buffon)-, es desconocer que su propésito ha sido que la transmisién del psi- coanilisis no se vea degradada en un saber libresco, Por eso desafia en su Televisién cuando afitma sen 1974- que hacen falta diez afios para que lo que escribe devenga claro para todos... Un estilo no facilmente comprensible. Oscuridad que ilumina al rescatar el psicoandlisis del oscurantismo al que habia sido Hevado, por quienes ya, habiendo olvidado a Freud, habian sumido sus conceptos en unos embrollos sombrios incuestionados. Claro que es una lectura que incomoda, pues conmueve la comodidad intelectual del silencio de las verdades acomodadas y ya no discutidas, En efecto, Lacan escandaliz6 a los psicoanalistas de su época operando sobre Freud y produciendo { un giro hom6logo al que Einstein operé sobre Newton. Si Newton fue quien establecié una vi- én del mundo como mecénica, Kinstein la generalizé de una manera tal que pudo cambiar las hi- potesis newtonianas sobre la estabilidad del mundo en su relatividad generalizada y por ende cam- biar los pardmetros de la experiencia con los mismos resultados (cf, E. Laurent, también G. Le Gau- fey). {Quién analiza hoy? se pregunté Lacan y a partir de ese interrogante denunci6 al psicoandlisis de Jos afios ‘50 de “antifreudiano™ en cuanto “se jacta de superar lo que por otra parte ignora”. Lo cual se tradujo en que “Ia impotencia para sostener auténticamente una praxis se reduce, como es co riente en Ia historia de los hombres, al ejercicio de un poder”. El psicoanillisis que se propone re- educativo se ejerce en el dominio sugestivo de la transferencia, uso al que debe renunciarse pues justamente el desarrollo de la transferencia se apoya en ese poder a condicién de no ejercerlo, Pero enfati¢emos el término praxis pues es el que Lacan. lige para definir el psicoandlisis con el jetivo de enrarecer Ja distincién cldsica teoria-préetica. Le sirve para evidenciar que el psicoané- lisis no es una teoria de la que deriva una préctica, sino que es la teoria de una préctica, Si toda préctica conlleva una técnica, fos psicoanalistas la habian regulado en sus menores detalles, obsesi- vizando su ejercicio y olvidando con ello que toda técnica conlleva una ética. Asi, terminaron por desplazar ¢} marco analitico de ser un medio a ser un fin en si mismo, Lecan, al advertitlo, desre- gula al maximo el marco analitico: el tipo de intervenciones, de interpretaciones, el tiempo de la sesién, sus cortes, su nlimero, el valor del uso del dinero, etc. ¥ asi desplaza la responsabilidad de la praxis sobre el analista: “Volveré pues a poner al analista en el banquillo”.® Su ensefianza, en el de- bate de las luces, interpela a los psicoanalistas exigi¢ndoles demostrar las razones de su préctica -ef. Apertura de la seccién clinica- como nadie lo habia hecho, Con ese espititu y estilo, cambié los pa metros de la experiencia resguardando fos resultados freudianos; con esto modified, adapté el dis- curso freudiano a la experiencia de la civilizacién del siglo XI. Como Einstein con Newton, Lacan generaliza al psicoandlisis y lo hace pasar a la edad de la logica, de las matemétices, de las logo- ciencias. De alli su vigencia, Por eso resulta tan insdlito el argumento con el que se pretende cuestionar el estudio de los grandes historiales clinicos freudianos por considerarlos “viejos”, “del siglo pasado”, exigiéndose el recurso a “casos de hoy”. Como si las estructuras freudianas del lenguaje que Lacan develé en la variedad 3. Lacan, J, (19660/2002): “Obertura de esta recopilacion”, En Escritos 1, op. ci, pig, 22. 4 Lacan, J. (1958/2000): “La direccién de la cura y los principios de su poder”. En Escritas 2, pp. $59-611. 5 Ibid 6 Ibidde ‘al e es es 30 ad Dilemas de la Psicopatotogia de fendmenos clinicos caduearan y pasaran de moda, Es la vista nublada de aquelios que con ojos ‘eronolégicos miran lo que es légico. El hecho de considerar una “época” pasada, presente o futura, - ya sea mejor o peor- designa -en palabras de J. Tinkis- “la detencién del movimiento de un cuerpo en el punto de su apogeo, coagulacién del movimiento (que hace de la época una perversén de la historia” Pero si Lacan pasa junto con el psicoantlisis al siglo XX1 es porque lo revitaliza al convertirlo en un. discurso que entra en interlocucién con fos saberes con los que cocxiste. Es asi que nos lega un psi- coandlisis enriquecido: por el saber psiquidtrico de la mejor tradicién francesa representada por G. De Clérambault -su nico maestro, con quien se habfa formedo-; por la fenomenologia que le “presta” su método en Ia construccién de algunos conceptos asi como su inspiracién en la aplica- cidn clinica de manos de K. Jaspers; por las matemiticas y la légica como instrumentos de formula cidn cientifica de los conceptos psicoanaliticos como modo ineludible de transmisién racional, for- malizada y communicable; por el estructuralismo en el que se interesa por ser un anti- sustancialismo que rebate las profundidades del en-si, pero del que se sirve para incluir el efecto sujeto en la estructura del lenguaje, rompiendo, de un modo paradéjico, con las hip6tesis estructu- ralistas; por la lingiistica, por la antropologfa, por el surrealismo, por la modemidad filoséfica de la ‘mano de Koyté y de Kojéve, por la topologia, y un largo etcétera. Lector infatigable, avid, curioso, hizo de ese apetito una pasién que lo llev6 a interesarse por casi todos los saberes de su épaca con e} desco de que el psicoandlisis incida en la cultura. ‘Atin asf, nunca perdié su tinica y més profunda inspiracién: “Sean ustedes lacanianos, si quieren. Yo soy freudiano” -interviene sobre su auditorio en agosto de 1980 en Caracas, poco antes de su dese paticién fisice-, No leo en ello otra forma -una mas- del retomo a Freud, su eterno Jeitmotiv. Sino que veo al analista en acto, que apunta contra los efectos identificatorios y de masa que provocaba su figura, @ esa altura ya rodeada de wn misticismo incombatible. Quizés por eso fue expulsado de la IPA -lo que él denominé su excomuién-, para fundar su propia Escuela segtin ese principio y luego disolverla al verla alejarse. Amaba el psicoandlisis por sobre todo. Sostuvo el deseo del analista hasta el fin, Como lo demuestra su originalidad, su esfuerzo por no repetirse, su eterno inconfor- mismo con su ensefianza y sus efectos, su incansable revisién de lo dicho o escrito una y otra vez, para reinventatse incesantemente, aun... Fue un atormentado por su autoexigencia de racionalidad, duefio de un rigor conceptual envidiable y defensor de una orientacién ética indeclinable, Todo con- fluye en esta sentencia, la ultima de las suyas que citamos hoy en este breve opisculo que no pre- tende ser mas que un modesto homenaje a quien inspira nuestra ensefianza en la Universidad para que sitva como prefacio a este libro: “Hagan como yo, no me imiten”. Tal vez ello resuma el por qué de su vigencia en el campo prablemitico de la psicopatologia. El presente libro est dirigido especialmente a los alumnos que cursan Psicopatologia en la Facultad de Paicologia de la Universidad Nacional de Cérdoba, asignatura de la que soy Profesor Titular de- signado por concurso desde el afio 2014. El cardcter coloquial de algunos de los capftulos se debe a ‘que fueron elaborados a partir de clases te6ricas dictadas. Aqui se encuentran los pilares en los que se asienta nuestro programa, Ia presentacién y el comentario de algunos conceptos fundamentales de los principales representantes de Ia psiquiatria y la psicopatologia, asi como el modo en que han sido retomados por S. Freud en su obra y J. Lacan en su ensefianza oral y escrita ‘Ahora bien, deciamos que nos dirigimos aquf a nuestros alummos. Agreguemos ahora: pero no solo a ellos. Pot todo lo expuesto anteriormente, nuestra apuesta trasciende las cuatro paredes del aula universitaria —emulando el modo lacaniano, nos servimos de ella para ir mds allé- y maestro discur- 0 apunta a los colegas, a los practicantes del psicoanilisis, a los estudiosos de las obras de Lacan y Freud que inundan 9s hospitales piblicos, las obras sociales, los consultorios privados... A ellos inks, J: “Ti también, hijo mio?" En Indagaciones, Bs, As. Eahasa, pp. 21 1Pablo D. Mutioz esperamos llegar con nuestra inspiracién, la de encontrar en Jos eonceptos forjados por Lacan una ectura de la psicopatologia desde y con el psicoandl 7 Pablo D. Muitoz Septiembre de 2014Primera parte: Psicopatologia, Psiquiatria y PsicoanalisisSRS Ha cetas hae O ak 1I Diferentes enfoques teéricos en Psicopatologia' Que Ia psicopatologia haya ingresado al siglo XXI es un hecho que no por constatable es menos sorprendente, La sorpresa radica en que subsista atin, a pesar del impacto feroz de una clinica de nuestros dias gobernada por el fobby de los laboratorios, que fuerzan la construccién de manuales diagndstioos y estadisticos que se pretenden atedricos. El auge de los psicofaérmacos trae una conse- ‘cuencia fatal para el elfnico: la psiquiatria ha tomado el derrotero que !a lleva a convertirse cada vez ‘més en una disciplina puramente médica, en ta que el diagnéstico psicopatolégico no tiene lugar y es reemplazado por el diagnéstico de trastomos (diferencia que retomaremos posteriormente), 10 que supone el empleo de sistemas cuya construccién prescinde de consideraciones teéricas, es decir, psicopatol6gicas. De este modo, si la psiquiatria fue durante décadas uno de los pilares fundamen- tales del desarrollo de la psicopatologia, sirviendo su clinica tanto como fuente de datos como de campo de aplicacién, esa interrelacién ha comenzado a disminuir y, en ciertos émbitos, casi a desa~ parecer. Que el supuesto ateorismo y el consenso democritico con el que se pretende un ordenamiento pro- lijo de entidades con el fin de facilitar Ia protocolizacién, tengan la pretensién de, en pocos afios, sustituir la robustez de una disciplina.que lleva més de dos siglos de desarrollo como la psicopato- Togia, no ha hecho por ello que logren construir otra cosa que un mero nomenclador, provisorio, ‘mutante, pues los consensos parecen -como Ia iltima versién del DSM testimonia- no trascender demasiado. ‘La medicalizacién de la vida cotidiana que se promueve cada vez més decididamente a medida que las versiones del DSM se renuevan, casi como una affenta a la psicopatologla de la vida cotidiana que Freud deslind6, atenta contra lo necesario del detenimiento al que nos fuerza el ejercicio de os- cuchar aquello que del padecimiento logre articularse en un discurso, atenta contra el intervalo pre- ciso que haga posible Ja lectura de un detalle clinico que en su sutileza pasaria desapercibido por la prisa a Ja que se empuja para retornar cuanto antes a la velocidad productive, atenta por fin contra la contingencia de un encuentro, singular. Pero antes de adentramos en un debate polémico que posee multiples aristas, debemos efectuar al- ‘gunas precisiones en relacién con nuestra materia: la psicopatologia. Origenes de la psicopatologia La psicopatologia es una disciplina que forma parte de la psicologia constituida en ciencia y tiene por objeto espeeifico estudiar los procesos y fendmenos psiquicos patolégicos. Si bien es parte de la 1 Los textos que componen este volumen tienen origenes dversos. El presente capitulo fue redactado tomando por base Ia clase diciada en ovasion de la prueba de oposicién y antecedentes del concurso para el cargo de Profesor ‘Titular de la Cétedra de Psicopatologle de la UNC, « fines del afl 2013. El tema sorteado en esa oportunidad fue: “‘Diversos enfoqueste6ricos en Psicopatologfa, Fundamentos de su seleccin’, ste texio contiene agregados mu- c’chos temas que en una clase de aproximadamente 30 minutos seria imposible desarrollar. Habiéndome hecho car- {g0 de la Cétedra a partir del afto 2014, erefnecesario gue un texto como este, que plantea Ia posicidn doctrinal de Ja misma sobre la Psicopatologia, sirva como introduceién a nuestros estudiantes y a los eventuales lectores, de ‘modo que tal posicién quede explicitada desde ef iniclo, ulb Pablo D. Munoz psicologia, debe considerarse que, como tal, es una disciplina teérica auténoma, que construye sus conocimientos a partir de 1a observacién de los hechos. En este sentido a priori es independiente de cualquier campo particular de aplicacién de la psicologia, pero a cualquiera de los cuales puede porta, El término psicopatologia es empleado por primera vez por el alemén Emminghaus en 1878 como sinénimo de psiquiatrfa clinica. La psicopatologia nace més tarde como método y disciplina de pro- pio derecho, Como término se forma como abreviatura de psicologéa patoldgica, que es el modo en gue se denomina en sus inicios a esta disciplina en el momento de su surgimiento en el campo de la psiquiatria, por analogia con la expresiOn medicina patolégica. Etimolégicamente psyché: alma 0 azn, pathos: enfermedad y logia 0 Jogos, diseusién o discurso racional, ha dado lugar, tanto hist6- ricamente como en la préctica efectiva, a diversos empleos, de los que distinguiremos al menos tres: 1- Designar un area de estudio: aquella area de la salud que describe y sistem: Jos cambios en el comportamiento que no son explicados, ni por la maduracién o desarrollo del individuo, ni como resultado de procesos de aprendizaje. Estos cambios en el comportamiento son denomi- nados enfermedades mentales. 2- Como término descriptivo: Bs aquella referencia especifica a un signo o sintoma que se puede encontrar formando parte de una enfermedad. 3+ Como designacién de un Area de estudio en psicologia: es una de las disciplinas que forman parte de la psicologia como ciencia, Su objeto de estudio son los procesos y fenémenos psiqui- cos patolégicos, ya sea en las enfermedades mentales (opuestas al estado de salud tal y como es definida por la Organizacién Mundial de la Salud: social, psicolégica y biol6gica), ya sea en las perturbaciones que acontecen en personas sanas. Abordar el complejo y extenso campo de las enfermedades mentales, el campo de la psicopatologia, implica examinar esas enfermedades y articularlas con una teoria capaz de explicarlas. Para ello de- ben considerarse: 1) aspectos semiolégicos, 2) patogénicos, 4) etiolégicos y 4) las nosologias psico- patolégicas. Como puede apreciarse, estas miiltiples considéraciones confluyen, irremediablemente, en un problema clinico: el del diagndstico. Problema complejo, arduo, apasionante, dificil, sobre el que hhan corrido -y siguen corriendo- rlos de tinta y en el que “navegaremos” en un capitulo posterior de este volumen. El surgimiento de la psicopatologia hacia fines del siglo XIX es correlativo con la tendencia de la psicologia de aquel tiempo de constituirse en ciencia, El puntapié inicial, en términos histéricos, Io da Théodule Ribot en Francia al denominar “Psicologia patolégica” a la disciplina cuyo método, a diferencia de la psicologia experimental, consiste en estudiar los hechos patolégicos para compren- der y conocer mejor la psicologia normal. El “métode patolégico” -asi lo denomina- propone en- tonces que los procesos 0 mecanismos que intervienen en el desarrollo normal del psiquismo se ob- servan y conocen con mucha mayor precisin alll donde las facultades se desorganizan o desvian. Es decir: busca comprender la psicologia normal a partir del hecho patol6gico, Lo cual solo puede asentarse en una concepcién de lo normal y lo patolégico de pura continuidad. Podemos conchuir entonces a partir de ello que la oposicién normal-patolégico se sostiene con un criterio continuista, La influencia de Ribot en la psicologia universitaria francesa ha sido notable, aunque es importante tener presente que su formacton era filoséfica y no tenia experiencia préctica concreta en el campo de la patologia mental, Vale decir que ya en ese tiempo, en el momento de su nacimiento, Ia psico- ‘alologia se constituye como una disciplina mis tebriea, por oposicién a la psiquiatria como préctic ca imédien (veremos huego como a lo largo de la historia esta duatidad retorna, segiin tienen lugar {os diversos paradigmas de la psiquiatria que marcan sa evolucién), Uno de sus diseipulos, Piere 12Dilemas de ta Psicopatologia Janet, quien lo sucede en su cétedra de Psicologia Patolégica, también él de formacién filoséfica, se Voleard luego a la medicina y sera uno de los fundadores de la psicopatologia dinémica, Ha sido ‘uno de los grandes interlocutores de Freud con quien debatirA extensa y duramente. Pero lo que nos interesa destacar es lo siguiente: es notable que la premisa ribotiana se contintie en el joven neuré- logo vienés. En efecto, Freud ha planteado sisteméticamente que 1a patologia permite obervar con mayor claridad el funcionamiento normal, pues muestra exageradamente algo que en la normalidad escapa a nuestra aprehensi6n, Asi, por ejemplo, a propésito de su introduccién al concepto de narci- sismo en la teorfa de Ia libido. ,Cémo puede apreciarse claramente una colocacién de la libido defi- nible como narcisismo en tanto “complemento libidinoso del egoismo inherente a la pulsién de a- toconservacién, de la que justificadamente se atribuye una dosis a todo ser vivo"? Nada mejor que en dos rasgos de aquel caso de Ia patologia que demuestra su exacerbacién: el delirio de grandeza - una de las formas que asume el delirio paranoico- y el extraftamiento de su interés respecto de per- sonas y cosas del mundo exterior, caracteristico del cuadro de dementia praecoz, delimitado por B. Kraepelin, En esos mismos afios, Freud procede de igual modo con el duelo y 1a melancolia, y otros ejemplos anteriores y posteriores podrian listarse para confirmar la presencia de la inspiracién de Ribot en Freud, Pero, como suele pasar con Freud, nos desgastamos por mucho tiempo interpretando la légica de su modo de pensar, para luego encontrar que él expresa con toda claridad y sencillez lo que nosotros ‘concluimos con dificultad luego de enormes rodeos. En efecto, afirma: “ja patologfa mediante sus aumentos y engrosamientos puede lamaros Ia aten- cidn sobre constelaciones normales que de otro modo se nos escaparfan”.* ‘Sin embargo, no podemos afirmar que Freud suscribe la tesis de Ribot sin més, parece més bien subvertitla, pues no se trata de una dontinuidad a secas sino de un criterio cuantitativo: “exacerba- “cidn”, dice a propésito del narcisismo, “aumentos” y “engrosamientos” de constelaciones nommales, afirma aqui. La oposicién normal-patolégico se desdibuja hasta el punto que la transmutacién que opera Freud las retine en una identidad: se trata de los mismos mecanismos. La diferencia es cuan- titativa, pero sobre la base de su identidad. Ahora bien, si el nacimiento de la psicopatologia se produce en Francia, tal como acabamos de ‘mencionar, es incorrecto sostener que ella es un derivado de las teorizaciones de Freud. Més bien, hhemos hecho notar cémo él se nutre de las tesis ribotianas. Pero estas relaciones no son unidireccio- nales, debemos considerar también cémo los desarrollos freudianos aportan a la disciplina psicopa- tolégica a partir de sus elaboraciones en tomo de los mecanismos psiquicos, de las concepciones del sintoma, de las tépicas del aparato psiquico y de la metapsicologta. En efecto, Ja psicopatologia se ha interrelacionado estrechamente con la préctica clinica de la psi- quietria y del psicoandlisis -fuentes privilegiadas de recoleccién de datos empiricos- tanto en el ‘momento de su surgimiento como en las primeras décadas de su desarrollo, Pero también, y funda~ mentalmente, la préctica clinica psiquidtrica y la psicoanalitica fueron los principales campos de aplicacién de la psicopatologia en Ia medida en que le proporcionaron la posibilidad de la extensién de sus conceptos. Delimitamos asi Ja constitucién de un trfpode: psicopatologia, psiquiatria y psi- coanilisis, cuyas fronteras conviene conocer y mantener con firmeza: 2 Recordemos que Jabques Lacan en su tesis de doctorado denomina a Janet como “un pionero dela psicopatolo- Bie”. 3. Freud, SIntroduccién del narcisismo, pig. 71,” 4 Freud, 831° Conferencia de introduceién al psicoandlisis: “La descomposicin de la personalidad psiguica”. 13Pablo D. Muitoz PSICOPATOLOGIA PSIQUIATRIA PSICOANALISIS Tripode robusto, sélido, inseparable, basado no solo en las razones histéricas que comenzamos te- cign a delinear, y que desarrollaremos todavia mucho més, sino sobre todo en razones clinicas: es imprescindible conocer las relaciones estrechas entre estas tres disciplinas para no recaer en muchos de los vicios a los que nos conduce el desconocimiento: creer que el psicoandlisis surge de la nada, suponer que la psicopatologia nace gracias al psicoandlisis o que la psiquiatria es un saber perimido al que los clinicos ya no tenemos nada que deberle. Prejuicios que solo pueden sostenerse en la ig- norancia, que es -como lo ha sefialado Jacques Lacan- una de las tres grandes pasiones del alma, Agreguemos: lamentablemente muy difundida en lo atinente a las relaciones entre psicoandlisis, psicopatologia y psiquiatrla, pero que tiene incidencias clinicas, practicas, No se trata solo de un problema meramente especulativo sino que afecta el modo de concebir y, entonces, de tratar, el pa- ‘hos humano ~ nicleo de la psicopatologia tal como la definiremos aqut. Ese pathos -vocablo griego (2222) que puede tomar varias acepciones-, alude tanto al. suftimiento humano normal como al su- frimiento existencial, propio del ser en el mundo, distinlo del suftimiento patolégico 0 mérbido, si tomamos en cuenta esa peculiar relacién que Freud sostiene de lo normal con lo patolégico. Signifi- ca también pasién, desenfreno pasional no patolégico pero inducido. Se puede definir como: «todo lo que-se siente 0 experimenta: estado del alma, tristeza, pasién, padecimiento, enfermedad», adoptando asi un cariz ético ineliminable, Para dar prueba de las miiltiples articulaciones y entrecruzamientos que la pirdmide refleja, comen- zatemos por plantear los tres grandes enfoques tedricos con que -en mi opinién- puede abordarse el extenso campo de la psicopatologia, Tres enfoques Como podra constatarse, el estudio de la patologfa mental puede Hevarse a cabo a partir de diversos enfoques 0 modelos, que nacen del estudio histérico de lo acontecido con las enfermedades menta- les y del acercamiento a las mismas segiin diversas disciplinas y escuelas, La variedad de enfoques gue se han empleado a lo largo del desarrollo de la psicopatologia ha conducido a que la enferme- ad mental se entienda de diversos modos y, en consecuencia, que se intervenga sobre ella también de miltiples maneras, con consecuencias muy variadas sobre los aspectos individuales, familiares y sociales. Vale decir que segin cémo concibamos y expliquemos la enfermedad mental, aplicaremos modelos terapéuticos diferentes. Para dar un ejemplo seneillo: si pienso que la causa de la depresién radica en la ausencia o mal funcionamiento de la sinapsis de cierto neurotransmisor, no tendré me- jor opcién a la mano que el tratamiento quimico que supla la carencia neurolégica, 4awere vB Dilemas de la Psicopatologia Pero no nos abocaremos a listar aqui dicha variedad de enfoques con un afin de crudicién histori- cista que permita reunir objetivamente esa multiplicidad en un panorama general, por muy erudito que pudiere parecer; tampoco les propondré un abordaje multidisciplinario que pretenda hacer con- fluir los tres enfoques. Esa posicién ecléctica puede conducir al error de tomar discursos muy dife- rentes, incluso opuestos, como aquellos que permiten explicar partes de una verdad, de una realidad que estarfa alli esperando ser abordada por nuestras teorias. Como ya hemos sefialado, fa psicopa- tologia engloba un conjunto de problemas, abordables desde diferentes perspectivas teéricas y campos disciplinares. Diversas profesiones, por tanto, podrin involucrarse en el estudio de la psicopatologia. Principalmente lo hacen la psiquiatria y la psicologfa, en la medida en que, fundamentalmente, a su vez. participan del tratamiento, investigacién y explicacién acerca del origen del pathos de la psyché. Ahora bien, ello no indica atin las orientaciones te6ricas que se entrecruzan alli, Esto permite entrever que quello que se denomina psicopatologia es el resultado del entrecruzamiento de referencias tedricas y disciplinas muy diversas que han variado a lo largo de las épocas. Cuando afirmé mi interés por dese~ char el eclecticismo, apuntaba especialmente a enfatizar entonces que frente a una tal diversificacién, se toma impreseindible adoptar una decisidn, esto es, definir claramente cuil es muestra concepcién de la psicopatologia. Esto implica, por un lado, afirmar que esta posicién no configura “la tnica psicopa- tologia’ -lo que significaria el desconocimiento de lo producido en campos w orientaciones diferentes-, pero también, por oto lado, implica no formular una propuesta que se pretenda eoléctica, supuesta- mente més “amplia” o “abierta”, con pretensiones de “neutralidad”. En mi opinién, no existe una psi- copatologia ecléctica o integradora que sume “todas” las orientaciones tedricas ni todos Jos campos disciplinares. Subrayada esta posicién, y para comenzar a adentramos en tema, conviene proponer cierta sistema- tizacién del campo de abordaje de 1o patolégico. Para ello propondremos tres enfoques que pode- mos ubicar como los modelos mas,habituales, difundidos e importantes de abordar 1a patologia ‘mental en la historia de Ia psicopatoldgia y que propongo denominar: el enfoque descriptivo, el in- terpretativo y el estadistico. Si elegimos este modo de presentacién, es por una razén: pretendemos no hacer de la historia de la psicopatologia una larga, simple y tediosa coleccién de nombres y fechas, sino de producir fa Iogica que la rige. Pues, como afirma J. Lacan: “La historia no es el pasado”. El pasado es un conglomera- do de hechos, de fechas, de nombres propios, mientras que fa historia es una lectura que desde el presente y orienténdose hacia ese pasado, ordena, reordena y da la raz6n a ese pasado. “Lo pasado pisado” reza el pacto de los juegos de Ia infancia, la historia no se pisa, siempre esté abierta a la re- noveci6n, a lo nuevo, al hallazgo, a lo sorpresivo, a veces sorprendente. 1, Enfoque Deseriptivo ‘Situamos el puntapié inicial a fines del siglo XVIII en Francia con Philippe Pinel y su discfpulo y continuador, Esquirol, y con ellos, el nacimiento de la elfnica psiquidtrica, Su desarrollo y su evolu- cién posteriores son enormes y no podremos detenernos aqui en sus detalles. Sobre todo porque la clinica psiquiatrica no ha progresado con un movimiento unificado, lano, recto, sino animado por infinidad de controversias entre escuelas, fundamentalmente la Escuela Francesa y la Escuela Ale- ‘mana, que estuvieron en comunicacién, oposicién y constante debate durante aproximadamente los doscientos afios que hoy vamos a reunir en unas pocas paginas. El imprescindible texto del historia dor de la psiquiatria Paul Bercherie Los fimdamentos de la clinica balizara el inicio de nuestro de- rrotero, Pero quisiera detenerme un instante en un planteo més general: ,cudl es el valor de estudiar a los autores clésicos de le’ psiquiatria cuando lo que nos interesa es la psicopatologia? Porque los clési- cos trascienden el momento de su surgimiento y produccién y siguen provocando efectos. La nove- na Sinfonia de L. Beethoven, el Hamlet de Shakespeare o el humor de “El chavo del 8” 18Pablo D. Mutoz -recientemente desaparecido- nos “tocan’” como antatlo y si son clasicos es porque podemos conje- turar que lo seguirén haciendo a las futuras generaciones, En este caso particular, la psiquiatria clé- sica sigue ensefiando, sigue produciendo novedad, aunque su tiempo de produccién haya culmina- do. Se trata de otra temporalidad que la cronolégica y lineal. Como sefiala Bercherie, desconocer todo lo positivo que ese saber tuvo, ignorar esa enorme “tabla de orientacién” -como la califie6 Karl Jaspers- en lo atinente al diagnéstico psiquidtrico, la clinica y la nosologfa en sentido clésicos, con- duce imemediablemente a reconstruir su versién pero empobrecida, envilecida, corriendo el riesgo de retomar, sin querer o sin saber, los mismos impases, de repetir los mismos problemas que deter- minaron su dectinacién En La historia de la locura en 1a época cldsica, Foucault edifica una ficeién genealégica del discurso de Ia psiquiatria en la que exhibe cémo la locura pasa de ser sometida al encierro junto con otras mo- dalidades de ocio y exclusién a convertirse en un objeto del saber médico y eso sucede cuando Ph. Pi- nel es llamado a organizar el Hospital General Francés, La locura era entonces un desorden a ser con- trolado, no era un problema médico. Bs as{ que surge el famoso tratamiento moral pineleano, Sin en- bargo, Pinel, como médico, opera con su saber: observa, describe, clasifica, nomencla y asi nace Ia elf nica psiquiétrica, El texto de Foucault muestra bien cémo la psiquiatria deviene saber positivo, la locu- ra se convierte en un problema médico dejando de pertenecer al grupo de los desérdenes morales y de viene enfermedad mental, Surgen de este modo las clasificaciones, nomenclaturas, taxonomfas que objetivan la locura mediante un saber cientifico. La psiquiatria se ocupa, de alli en més, ante todo, de identificar signos y sintomas que Hegan a configurarse como sindromes, enfermedad o trastomo ‘mental. Esto sirve tanto para el diagnéstico de pacientes individuales como para la creacién de cla sificaciones diagnésticas. Se trata entonces de observar, describir objetivamente fenémenos, sin una elaboracién teérica 0 profundizacién interpretativa, Paul Bercherie, en su articulo “La constitucién del concepto freudiano de psicosis”, denomina este periodo como clinica sincrénica, en la medida en que se describe un estado, Segiin él, en este mo- mento nace a clinica como método, como ciencia de laspura observacién y clasificacién (ain sin consideracién por la etiologfa, la terapéutica, ni la eyoliicién de la enfermedad). Podrlamos decir entonces que Pinel introduce una innovacién en el plano del método: funda la tradicién de Ia clinica sistemiética, Al ser heredero de los idedlogos det siglo XVIII, de la tradicién nominalista, concibe el conocimiento como un proceso basado en la observacién empitica de los fendmenos que constitu- yen la realidad. Se observa y se clasifica lo que se ve. Es fandamentalmente esto lo que llevé a Fou- cault a calificar la psiquiatria desde su surgimiento como una “clinica de la mirada” cn tanto se sustenta en la descripcién detallada, fotogrifica del modo més claro y neto posible -en el sentido de la fidelidad lo més cercana posible a lo que se ve- de los fendmenos. Pinel y su clinica Los padres ideol6gicos de Pinel entonces habrén sido Locke y Condillac, quienes se sostuvieron doctrinalmente desde la confianza en la observacién y la desconfianza en Ia teorfa, Para Condillac la ciencia es una lengua bien hecha y una lengua que fiinciona bien es la que nombra lo real. Entonces, para Pinel los fenémenos tal como se aparecen a la observacién son la esencia de 1a realidad, razén por Jo cual no hace falta ninguna explicacién: solo se conoce lo que de lo real se presenta y se podra obtener de él un conocimiento pragméticamente eficaz, De este modo, se constituye la clinica como observacién y andlisis de los fendmenos perceptibles de ta enfermedad. Pinel consideraba la locura como un género unitario, en el que se encuentran diversos cuadros sin- crénicos, entendiendo por tal diversos sindromes agrupados alrededor de una manifestacién central, rectora: la alienacién mental. Se trata de un cuadro inico que puede tomar diversas formas en dis- tintos pacientes o en distintos momentos pero sin dejar de constituir una Gnica y misma enfermedad. La alienacién mental es considerada por Pinel una enfermedad en el sentido de las enfermedades 16Dilemas de la Psicopatologia orgénicas, y definida como una perturbacién de las funciones intelectuales (funciones superiores del sistema nervioso). Del mismo modo, en Alemania, W. Griesinger -considerado el padre de la psi- quiatria alemana- acufiard la expresién “ciclo tinico de la locura” que da cuenta de la misma con- cepcién, Dentro de esa enfermedad tinica, Pinel distingue las neurosis, la mania, la melancolfa, la demencia, el idiotismo, entre otras especies, Es importante entender que estos nombres no reflejaban en aquel ‘momento lo mismo que on muestros dfas, Debemos tener cuidado con no confundimos en ese as- pecto pues los mismos términos nombran diferentes cuadros, no solo en fo relative a lo que descri- ben sino también, y sobre todo, en lo atinente a cémo los conciben. Las neurosis son consideradas por Pinel como afecciones del sistema nervioso sin inflamacién ni lesién ni fiebre. Las denomina neurosis cerebrales (fundamentalmente porque considera que el ce~ ebro ¢s el asiento de Ja mente) y se dividen en dos tipos: las que comportan abolicién de la funcién (las afecciones comatosas) y las que perturban la funcién (sin abolirla); a estas iltimas las denomina ‘vesanias (dentro de las que incluye Ia locura propiamente dicha, la hipocondrfa, el sonambulismo, la rofobia -que no es la fobia al agua sino Ja rabia-). Como puede observarse, esta nosografia pine- eana est constituida por grandes clases fenoménicas, grandes categorias conformadas cada una por 1 sinioma més notorio, evidente, saliente, El tratamiento moral pineleano ‘Un capitulo a tener en cuenta cuando hablamos de Pinel es el de las causas y el tratamiento que, a partir de él, se instituye en este primer perfodo histérico del nacimiento de 1a clinica psiquidtrica, Pinel suseribe una concepcién materialista,psico-fisiologista que concibe la mente como una mani- festacién del funcionamiento del cerebrp y considera que las relaciones de lo fisico y Jo moral en el hombre son permanentes, La locura ser entonces un desarreglo de las facultades cerebrales y puede deberse a tres causas siempre concurrentes: causas fisicas, herencia y causas morales. Con estas ti- timas, las fundamentals para Pinel -que explican segin su experiencia més de Ia mitad de los ea- sos, Se refiere a pasiones intensas, contrariadas o prolongadas y a excesos. Y es de alli que surge el famoso tratamiento moral. Pinel rechaza a los empitieos que busean un remedio especifico para cada enfermedad asi como el intervencionismo médico. En este sentido, Pinel es heredero de la tradicién hipocritica. Hipécrates consideraba la enfermedad como una reaccién saludable del organismo contra la accién de causas {que perturban su equilibrio, Asi, la enfermedad es un proceso cuya terminacién natural es la cura, Es muy sencillo de comprender si fomamos en consideracién una enfermedad que todos hemos pa~ decido alguna vez: la gripe. No se cura, lo que el médico nos dice es que hay que soportar los 7-10 dias que perdura y que no se debe interrumpir su proceso con antibiéticos, solo conviene atenuar su malestar con un tratamiento sintomético: medicamentos para bajar la fiebre, reducir las secreciones, {evantar el £nimo, atenuar el dolor muscular, ete, Pero se cura sola... Es asf que Hipécrates denomina su tratamiento como méfodo expectante: abstenerse al maximo de toda interveneién que perturbe el desarrollo natural de la enfermedad, pues cuando el organismo desarrolle su reaccién contra lo que Io perturba, sobrevendré la crisis por la que 1a enfermedad ter- ‘mine por la eliminacién de la materia mérbida, 2Cudl es el papel del médico? Ayudar al organismo en su tarea por la via, por ejemplo, de la utilizacién de medicamentos en el momento indicado, pur- gantes, evacuantes, vesicatorios, antiespasmédicos, baitos frios o tibios, sangrias. Pero siempre in- dicaciones terapéuticas moderadas y regladas que vayan en direccién de la naturaleza, en base a la observacién del caso individual. Entonces, Pinel continta esa tradicién en cierto sentido, pero a la vez se diferencia porque su trata- miento moral implica intervenir: si en la aljenacién mental Ja mente esta alterada, podrA ser recon- 7Pablo D. Multoz ducida a la razén por la via de 1a institucién curativa, Pinel confia en ta maleabilidad de la mente porque supone que los contenidos de la mente dependen de las percepciones y las sensaciones (re- cordemos el sensualismo de Locke y Condillac con el que se ha formado), entonees, de modificar estas, se modificard aquella. Si ciertas percepciones alteraron mi mente, modificando las percepcio- nes corregiré el contenido de la mente, El medio ambiente serd entonces cexitral para Pinel, por eso Ja funcién de! encierro es fundamental en su método: aislar, controlar las condiciones de vida del enfermo, permitira modificar la mente enferma, Asistimos asi al nacimiento del hospicio psiquidtri- co, entendido por é1 como un centro reeducativo, cuyo objetivo es “subyugar y domar al alienado poniéndolo en estrecha dependencia de un hombre que, por sus cuelidades fisicas y morales, sea adecuado para ejereer sobre él un poder irresistible y para cambiar el circulo vicioso de sus ideas”. ero Ja gran novedad de Pinel es considerar a los alienados como enfermos y no como endemoni dos, posesos, delincuentes, vagos, sino “pacientes”: concernidos entonces por el campo de la medi- cina, lo cual implica ser tratados como tales, Bisagra histbrica Un momento crucial en la historia de la psiquiatria se produce en 1822 con el descubrimiento de la PGP (Pardlisis General Progresiva), por parte del anétomo-patélogo francés llamado Bayle. El rea- fiza una serie de autopsias a pacientes que habian padecido un cuadro denominado Parilisis General -descripto dentro de las formas de la alienacién mental- y que se caracterizaba por presentar varios trastomnos motores (de alli la denominacién de “pardlisis”) acompafiados de delirios megalomania- cos. Descubre la existencia de lesiones especificas en las meninges que no aparecfan en otros pa- cientes que padecfan otras de las formas de la alienacién mental. Vale decir que el descubrimiento de Bayle supone la constatacién de una etiologta specifica para la PGP: Ia meningoencefalitis. LEllo qué iimplica? Que si hay una lesién especifica para la’ PGP podrla haber otras lesiones que ex- pliquen otras enfermedades. Y atin més: que la alienacién mental no se trata entonces de una nica enfermedad, sino que habria que considerar la existencia de distintas enfermedades, cada una de las cuales podria corresponder a una lesiGn especifica, Bayle produce, en efecto, un fuerte giro en el modo de considerar le enfermedad mental. Hacia 1850 algunos autores empiezan a reconocerlo y ya no admitir la lienacién como enfermedad \inica, El descubrimiento de la PGP implica lz incorporacién a la psiquiatria del método andtomo clinico, paradigmético de la medicina de la épaca. Con este método se reconoce en una enfermedad varios parémetros: una evolucién tipica, una etiologia conocida, un tipo de lesién histopatolégica definida y un mecanismo fisiopatolégico preciso. Lo que supone el método es que la conjuncién de todos estos parmetros permite encontrar un tratamiento especffico para cada enfermedad, J. Falret es quien da el puntapié inicial en Francia al plantear este cambio metodolégico; en Alema- nia es Kahlbaum quien lo retoma posteriormente y ejerce una fuerte influencia sobre E. Kraepelin, Para hacer justicia, debemos mencionar a Griesinger como el eslabén alemén de esta bisagra hist6- rica, pues retomando el descubrimiento francés é1 considera formas primarias (por ejemplo el tras- tomo emocional como factor esencial) a las formas secundarias (debilitamiento del yo, de la perso- nalidad) a partir de lo que distingue delitios sistematizados de psicosis afectivas, aunque todo ello siga sucediéndose dentro de su concepcién de 1a locura en tanto un gran ciclo, un proceso en la de- gradacién progresiva del espfritu que representa la enfermedad mental. 3 Pinel, Phu: Traité de Valiénation mental, primera edicién, citado por Bercherie, P: Los fimdamentos de la clinica, Bs. As,, Manantial, 1986, pp. 22. 18