mpesuey POWER Indonesia Power Head Office 41. Gatot Subroto Kav. 18 Jakarta Selatan, OKI Jakarta 12950, Indonesia an 5267666, F at) 5251823, 5252623 W swamindonesiapowercoid No. 1640. /S45/IP/2021 Jakarta, 18 November 2021 Surat Scr No, : - Lampiran 4 (Satu) Set Sifat Segera Perinal Penggantian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Kepada Yth Pekerjaan Investasi Tehun 2021 PRK No DIREKTUR BISNIS REGIONAL JAWA, 2019.RJBB.21.064.2020.RJBB.21.001 MADURA DAN BALI PT PLN (PERSERO) 4. Trunojoyo Blok M 1/195 Kebayoran Baru Jakarta 12160 Menunjuk, 4. Perjanjian Induk Antara PT PLN (Persero) dan PT Indonesia Power Tentang Pengelolaan Aset Pembangkit PLTU dan PLTGU di Jawa Nomor 0108.PJIDAN.02.01/DIR/2018 dan Nomor Pihak Kedua 049,PJ/06:V1P/2016 tanggel 7 Maret 2016. 2. Surat Perjanjian Pengelolaan Aset (Asset Management Contract) Perihal Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok III No. 0159.PJ/ DAN.02.01/ DIVORJAB/20%6 dan No. 51.PJ/061/P/20%6 tanggal 08 Maret 2016. 3, Amandemen V Perjanjian Pengelolaan Aset (Asset Management Contract) Perihal Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8 PLTU Lonter, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok Ill No (0159,Pd/ DAN.02.01/ DIVORJBBI2016 dan No. 51.PJ/06'/1P/2016 tanggel 10 Februari 2020. 4, PenugasanPekerjaanSKAl_ 2021‘ TW-3 JMB PT — Indonesia. Power No.32599/KEU.00.03/C01080200/2021 Tanggal 15 Juli 2021 5. Surat PLN Nomor 1240/KEU.00.02/D1VTRE/2018 tanggal 23 Februari 2018 Perihal Pembertahuan Terkat Tujuan Surat Pembayaran di PLN Kantor Pusat (Teriampin) Bersama ini kami sampaikan Penggentian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Pekerjzan Investasi Tahun 2021 PRK No 2019,RUBB,21.064.2020.RJBE.21,001 sebesar Rp11,778,696,677 (Sebelas milyar tujuh ratus tujuh puluh delapan juta enam ratus sembilan puluh lima ribu lima ratus tujuh puluh tujuh rupiah). Jumiah tagihan tersebut mohon dapat dipindahbukuken pada kesempatan pertama ke rekening kami ‘Atas Nama PT Indonesia Power Nama Bank Bank Negara Indonesia (BNI) Nomor Rekening 5599,988.874 ‘Sebagai kelengkapan tagihan bersama ini kami lampirkan 4, Kwitansi rangkap 3 (tiga) 2. Invoice rangkap 2 (dua) 3, NPWP, SPPKP dan Faktur Pajak 4, Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Atas perhatian Bapak, kami menyampaikan terima kasih. cTUR KEUANGAN NEMS INDONt ie CAA ¥ X& serugyic MUBIEN Tonossn CRERTOR AAG ER 40 ort [EXECUTIVE VICE PRESIDENT PERENDAVARMAN PT, PLN (PEREERO) + EXECUTIVE VICE PRESIDENT PENBANGKITAN DAN EBT REGIONAL JAWA, MADURA DAN BALI PTPLN PERSERO)Lampien Surat io: 1640 sesnpra0e1 DAFTAR PENGIRIMAN BERKAS Ra Tee See [SERA aw - Bil TaGHian | KWITANS! | INVOICE | FacTURPAIAK | AGARA | PEMBAYARAN| 1 PRETRESIETEGONAL ATA WAOURADAN | ans | cov | copy | com | _ cov 7 TORERTUR KEUANGAN PT LN PERSERO) coer cory | corr CEL CaF Jeve PEUBANGHTTAN DAWEST REGONAL TAWA Eva ana aTA aN EST Fa coor | _asu | as Asti asu__| corr 7 [DECUIIVE Vice PRESDENT PEREENONURAANFT | sony] conv] sony = N(PERSERO) % m — ‘Vice PRESENT OF TREASURY AND TAK QESIA p, £ 3 S Spay ning Tarervawanacse B a PANE” “ AINDONESIA POWER Trust Us for Power Excellence J. Jend. Gatot Subroto Kav. 18 Kuningan Timur Setiabudl DKI JAKARTA, Indonesia Tel: 22958451 - 66 Fax: 5251923 KWITANSI TANGGAL 18-Nov-2021 No 1901202100361 KEPADA: PT. PLN PEMBANGKITAN DAN EBT REGIONAL. JAWA, MADURA & BALI Jl. Trunojoyo Blok M No. 1/135 Kel. MELAWAI Kec, KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN, 12160 Bersama ini kami sampaikan tagihan dengan jumlah dan rincian sbb: URAIAN TOTAL Pengyantian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Pekerjaan Investasi Tahun | 2021 PRK No 2019,RJBB.21.064.2020.RJBB.21.001 Be: 4.767.908, 070,00 Sub Total | Rp. 10.707.905.070,00 Terbilang : PPN 10% | Rp. 1.070.790 507,00 SEBELAS MILYAR TUJUH RATUS TUJUH PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU LIMA TOTAL | Rp. 11.778.695.577,00 RATUS TUJUH PULUH TUJUH RUPIAH Pembayaran agar ditransfer ke PT Indonesia Power BNI 5599988874 VICE PRESIDENT OF TREASURY AND TAX jeu" oH we 3 | a 2% x(a erex7A 361 eipermnic Lar a Purweningsth Sy o 4DoINDONESIA POWER Trust Us for Power Excellence J. Jend, Gatot Subroto Kav. 18 Kuningan Timur Setiabudi DKI JAKARTA, Indonesia Tol: 22058451 -66 Fax: 5251923 KWITANSI TANGGAL 18-Nov-2021 i) 1301202100361 KEPADA: PT, PLN PEMBANGKITAN DAN EBT REGIONAL JAWA, MADURA & BALI JL. Trunojoyo Blok M No. 1/136 Kel. MELAWAI Kec. KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN, 12160 Bersama ini kami sampaikan tagihan dengan jumlah dan rincian sb: URAIAN TOTAL Penggantian Biaya Penugasan AIPLTU Lontar Untuk Pakerjaan Investasi Tahun 2021 PRK No 2019,RJBB.21.064.2020,RJBB.21,001 ee 1O7OF- 208,000.00 Sub Total | Rp. 10.707.906.070,00 Terbilang PPN 10% | Rp 1.070.790.507,00 SEBELAS MILYAR TUJUH RATUS TUJUH PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU LIMA TOTAL | Rp. 11.778.695.577,00 RATUS TUJUH PULUH TUJUH RUPIAH Pembayaran agar ditransfer ke PT Indonesia Power BNI 5599988874 VIGE PRESIDENT OF TREASURY AND TAX ASIA Pg, Py aoe Y = “pat ins “4D oFINDONESIA POWER Trust Us for Power Excellence J. Jend, Gatot Subroto Kav. 18 Kuningan Timur Setiabuci DKI JAKARTA, Indonesia Tol: 22058451 -66 Fax: 5251923, KWITANSI TANGGAL 18-Nov-2021 No 1301202100361 KEPADA: PT. PLN PEMBANGKITAN DAN EBT REGIONAL JAWA, MADURA & BALI 5Jl, Trunojoyo Blok M No. 1/135 Kel. MELAWAI Kec. KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN, 12160 Bersama ini kami sampaikan tagihan dengan jumlah dan rincian sbb: URAIAN TOTAL Pengganiian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Pekerjaan Investasi Tahun 2021 PRK No 2019.RJBB.21,064.2020.RJBB.21,001 Be: fOr 7 ‘Sub Total | Re. 410.707.905.070,00 Terbitang : PPN 10% | Rep. 1.070.790.507,00 ‘SEBELAS MILYAR TUJUH RATUS TUJUH PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU LIMA TOTAL | Rp. 11.778.695.677,00 RATUS TUJUH PULUH TUJUH RUPIAH Pembayaran agar ditransfer ke PT Indonesia Power BNI 5599988874 VICE PRESIDENT OF TREASURY AND TAX tSL 6514 Po,INDONESIA POWER Trust Us for Power Excellence J Jend. Gatot Subroto Kav. 18 Kuningan Timur Setiabudi DKI JAKARTA, Indonesia Tel: 22958451 - 66 Fax: 5251923 INVOICE TANGGAL 18-Nov-2021 No 1901202100361 KEPADA. PT. PLN PEMBANGKITAN DAN EBT REGIONAL, JAWA, MADURA & BALI Ji. Trungjoyo Blok M No. 1/136 Kel, MELAWAI Kec. KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN, 12160 Bersema ini kami sampaikan tagihan dengan jumlah dan rincian sbb: URAIAN TOTAL Pengganlian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Pekerjaan Investasi Tahun 2021 PRK No 2019.RJBB.21.064.2020.RJBB.21.001 Be oT en ‘Sub Total | Rp. 10.707.906.070,00 Torbilang : PPN 10% | Rp. 1.070.790.507,00 ‘SEBELAS MILYAR TUJUH RATUS TUJUH PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU LIMA TOTAL | Rp. 11.778.695.577,00 RATUS TUJUH PULUH TUJUH RUPIAH Pembayaran agar ditransfer ke : PT Indonesia Power BNI 5599988874 VICE PRESIDENT OF TREASURY AND TAX \ESIA PG gs Po © PS tt Parwaningsi ¢ Plpyrninanin BnetINDONESIA POWER Trust Us for Power Excellence l- Jend, Gatot Subroto Kav. 18 Kuningan Timur Setiabudi DKI JAKARTA, Indonesia Tel : 22058451 -65 Fax: 5251923, INVOICE TANGGAL 18-Nov-2021 No 4901202100361 KEPADA: PT. PLN PEMBANGKITAN DAN EBT REGIONAL JAWA, MADURA & BALI 4. Trunojoyo Blok M No. 1/135 Kel. MELAWAI Kec. KEBAYORAN BARU JAKARTA SELATAN, 12160 Bersama ini kami sampaikan tagihan dengan jumlah dan rincian sbb: URAIAN TOTAL Pengganiian Biaya Penugasan Al PLTU Lontar Untuk Pekerjaan Investasi Tahun 2021 PRK No 2019,RJBB.21.064.2020.RJBB.21.001 Re 40.707-005:070,00) ‘Sub Total | Rep. 10.707.906.070,00 Terbitang PPN 10% | Rp 1.070.790.507,00 SEBELAS MILYAR TUJUH RATUS TUJUH PULUH DELAPAN JUTA ENAM RATUS SEMBILAN PULUH LIMA RIBU LIMA TOTAL | Rp. 11.778.698.577,00 RATUS TUJUH PULUH TUJUH RUPIAH Pembayaran agar ditransfer ke PT Indonesia Power BNI 5599988874 VICE PRESIDENT OF TREASURY AND TAX SIA 2G - Pe : 5 preparing Ip oveFaktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.006-21.43577981 Pengusaha Kena Pajak Nama: PT INDONESIA POWER Alamat : Jl. JENDRAL GATOT SUBROTO KAV. 18 RT. 005 RW. 004 KUNINGAN TIMUR SETIABUDI NPWP : 01.732.664.6-051.000 Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima Jasa Kena Pajak Nama : PT. PERUSAHAAN LISTRIK NEGARA (PERSERO) ‘Alamat : JI. Trunojoyo Blok M No. 1/135 Kel. MELAWAI Kec. KEBAYORAN BARU Kab/Kota. JAKARTA SELATAN DKI JAKARTA 12160 NPWP : 01.001.629.3-051.000 Harga JualPenggantian/Uang No. Nama Barang Kena Pajak / Jasa Kena Pajak MukafTermin (Ro) Penggantian Blaya Penugasan Al PLTU Lontar untuk Pokerjaan Investast 1 | Tahun 2021 PRK No 2019,RJBB.21.064.2020.RJBB.21.001 10.707.905.070,00 Ro 10,707,905.070x1 Harga Jual / Penggantian 10.707.905.070,00 Dikurangi Potongan Harga 0,00 Dikurangi Uang Muka 0,00 Dasar Pengenaan Pajak 410.707.905.070,00 PPN = 10% x Dasar Pengenaan Pajak 1.070.790.507,00 Total PPniBM (Pajak Penjualan Barang Mewah) 0,00 ‘Sesualdongan Kalontuan yang beri, Dektorat Jenderal Pajak mangatur bahwa Faktur Pajakinitelah dtandalangand ‘secaraeletronk sehinoaa tidak dipeiukan tanda tangan basah pada Faktur Palak in DANIEL ADRIAN SIHOMBING. JAKARTA SELATAN, 18 November 2021 ‘Amandemen V No,0160.PJDAN.02.01/DIVORJBT/2016 dan No, 0,P./08 11/2016 tanggel 10 Februari 2020, Referens : Business Area 1001 MBeRITAeUAt Feb een gran ne Dela Ser Pa dn ah mamsaieh petri 1 dad ‘tl enon Poa 1 at OJi ERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DUP WAJIB PAJAK BESAR, KPP WAJIB PAJAK BESAR TIGA (00.0. KT RADMEYAN MEDYOORINGRAT LT. 12:19JALAN JENDERAL SUDIANAN KAV. £5 JAKARTA SELATAN "Vecron’oat 22795100 FAKSMOLE ge\227 75068 SITUS wow sug TEAYANA INFOPWIAS! OAS PEHGACUAN KAING BAIAK (at 100200, NA parabsuondpass ge, msrmssiopaER et ‘Nomor:S-2PKP/WPY.19/KP.0303/2021 Sesuai dengan Pasal 2 ayat (2) dan Pasal 2 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan dan perubahannya serta Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-04/PJ/2020 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Administrasi Nomor Pokok Wajib Pajak, Sertifikat Elektronik, dan Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak, dengan ini diterangkan bahwa : 1.Nama : PT. INDONESIA POWER 2. NPWP 01.732.664.6-051.000 telah dlkukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak sejak 19 Juli 1996 dengan hak dan kewajiban Perpajakan sesual dengan ketentuan peraturan perundang-perundangan di bidang perpajakan. Jakarta Selatan, 4 Februari 2021 ~Kepala Kantor Kepala ‘Seksi Pelayanan, meKEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP WAJIB PAJAK BESAR KANTOR PELAYANAN PAJAK WAJIB PAJAK BESAR TIGA. Lembar Ke-1 : Untuk Walib Pajak Lembar Ke-2 : Untuk Pemotong/Pemungut Lembar Ke-3 : Arsip KPP SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONGAN DAN/ATAU PEMUNGUTAN PPh 22 NOMOR : KET-00008/POTPUTWPy. 19/KP.03/2021 | TANGGAL 24 Juni 2021 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Tiga menerangkan bahwa badan tersebut di bawah ini Nama Wajib F Pajak : PT. INDONESIA POWER NPWP 01.732.664.6-051.000 Alamat JL JENDRAL GATOT SUBROTO KAV. 18 RT 005 RW 004 dibebaskan dari pemotongan dan/atau pemungutan PPh 22 sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-1/PJ/2011 ‘Surat Keterangan bebas ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2021 Jakarta, 24 Juni 2021 an, Direktur Jenderal Pajak Salinan sesuai dokumen yang difotokopi Nomor : S.LEG-00026/WP4.19/KP.0303/2021 Sesudi surat DiebtusIMDONESIA POWER (017326648051, 000)nomor: ‘Teguh Iman Wirotomo NIP. 19690414 199503 1001KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR WILAYAH DJP WAJIB PAJAK BESAR KANTOR PELAYANAN PAJAK WAJIB PAJAK BESAR TIGA Lembar Ke-4 : Untuk Wajib Pajak Lembar Ke-2 : Untuk Pemotong/Pemungut Lembar Ke-3 : Arsip KPP SURAT KETERANGAN BEBAS PEMOTONGAN DAN/ATAU PEMUNGUTAN PPh 23 NOMOR KET-00007/POTPUTMWPY. 1 9/KP.03/2021 TANGGAL 24 Juni 2024 Kepala Kantor Pelayanan Pajak Wajib Pajak Besar Tiga menerangkan bahwa badan tersebut di bawah ini: Nama Wajib Pajek PT. INDONESIA POWER NPWP : 01.732,664.6-051,000 Alamat JL JENDRAL GATOT SUBROTO KAV. 18 RT 005 RW 004 dibebaskan dari pemotongan dan/atau pemungutan PPh 23 sesuai dengan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor PER-1/PJ/2011. ‘Surat Keterangan bebas ini berlaku sejak tanggal diterbitkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2021 Jakarta, 24 Juni 2021 a.n. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak Besar Tiga, Salinan sesuai dokumen yang difotokopi Nomor : S.LEG-00028/WP4.19/KP.0303/2021 Sesual sure Deir INDONESIA POWER (017326686-081 600) romor ‘257/87 P2021 PERAOSO1200aWP, 19KP.0203/202} tanga 24 September 2024 Jakarta, 30 September 2024 Pih, Kepala KPP Waiib Pajak Besar Tiga, Zi Mochamad Yusman Amin ¢, INIP. 19750321 199603 1 001 uvPT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN No. 3626.BA/KIT.02.01/C01080200/2021 Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (09 - 11 - 2021) kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama MIFTAHUL JANNAH Jabatan Executive Vice President Pembangkitan dan EBT Regional Jawa, Madura, dan Bali Mewakili Perusahaan PT PLN (Persero) Kantor Pusat Berkedudukan di Jl. Trunojoyo Blok M 135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Selanjutnya disebut 2 PIHAK PERTAMA I. Nama R. BAMBANG ANGGONO ~ Jabatan Direktur Operasi I Mewakili Perusahaan PT Indonesia Power Berkedudukan di Jl. Gatot Subroto Kav. 18, Jakarta Selatan,12950 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarken 1. Perjanjian Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok III, Nomor PIHAK PERTAMA 0159.PU/DAN.02.01/DIVORJBB/2016, Nomor PIHAK KEDUA 51,PU/061/1P/2016 tanggal 08 Maret 2016 dan Amandemen | tanggal 1 September 2016, Amandemen II tanggal 1 November 2017, Amandemen Il tanggal 26 Maret 2018, Amandemen IV tanggal 19 Februari 2019, dan Amandemen V tanggal 10 Februari 2020; 2. Surat Penugasan Pekerjaan Tambahan Al Murni TW-3 Tahun 2024 untuk PT Indonesia Power Nomor: 41623/KEU.00.03/C01080200/2021 Tanggal 19 Agustus 2021; 3. Surat Kuasa Nomor : 035.SKU/020/IP/2018 dari Direktur Utama kepada Direktur Operasi | dan Direktur Operasi II PT Indonesia Power untuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Berita ‘Acara Rekonsiliasi pada Perjanjian Asset Management Contract tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok I 4. Perubahan dan Pernyataan Kembali Atas Perjanjian Pengelolaan Asset (Asset Management Contract) antara PT PLN (Persero) dan PT Indonesia Power tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya, PLTU Lontar, PLTU Palabuhan Ratu, PLTU Adipala, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok 3, Nomor PIHAK PERTAMA: 0497.PJ/HKM.02.01/C01080200/2021, Nomor PIHAK KEDUA: 220,PUI06‘/IP/2021 tanggal 14 September 2021 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan penugasan kegiatan investasi PLTU LONTAR kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan penugasan kegiatan investasi dari PIHAK KEDUA. Oleh karena itu PIHAK KEDUA berhak menerima biaya penggantian atas pekerjaan yang telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan total nilai sebesar Rp11.778.695.577,- (Sebelas Milyar Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah), sudah termasuk PPN 10%, dengan rincian sebagaimana terlampir. Paraf_ geePT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/136 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dengan sebenarnya dalam 3 (tiga) rangkap, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PIHAK KEDUA YANG MENYERAHKAN PT INDONESIA POWER he 2p, BaMBANG-ANGGONO EKTUR OPERASI IIT PIHAK PERTAMA, YANG MENERIMA PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT jy 8 SRIK2IBIOTOTS MIFTAHUL JANNAH EXECUTIVE VICE PRESIDENT PEMBANGKITAN & EBT REG JAMAL! Parat *PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN No. 3626.BA/KIT.02.01/C01080200/2021 Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (09 ~ 11 - 2021) kami yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama MIFTAHUL JANNAH Jabatan Executive Vice President Pembangkitan dan EBT Regional Jawa Madura, dan Bali Mewakili Perusahaan PT PLN (Persero) Kantor Pusat Berkedudukan di Ul. Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA Ml. Nama R. BAMBANG ANGGONO Jabatan jirektur Operasi Il Mewakili Perusahaan PT Indonesia Power Berkedudukan di JI. Gatot Subroto Kav. 18, Jakarta Selatan,12950 Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan 1. Perjanjian Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok Ill, Nomor PIHAK PERTAMA 0159.PU/DAN.02.01/DIVORJBB/2016, Nomor PIHAK KEDUA 51.PJ/061/1P/2016 tanggal 08 Maret 2016 dan Amandemen | tanggal 1 September 2076, Amandemen II tanggal 1 November 2017, Amandemen Ill tanggal 26 Maret 2018, Amandemen IV tanggal 19 Februari 2019, dan Amandemen V tanggal 10 Februari 2020; 2. Surat Penugasan Pekerjaan Tambahan Al Muri TW-3 Tahun 2021 untuk PT Indonesia Power Nomor: 41623/KEU.00.03/C01080200/2021 Tanggal 19 Agustus 2021; 3. Surat Kuasa Nomor : 035.SKU/020/IP/2018 dari Direktur Utama kepada Direktur Operasi | dan Direktur Operasi lI PT Indonesia Power untuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Berita ‘Acara Rekonsiliasi pada Perjanjian Asset Management Contract tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok I 4. Perubahan dan Pemyataan Kembali Atas Perjanjian Pengelolaan Asset (Asset Management Contract) antara PT PLN (Persero) dan PT Indonesia Power tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya, PLTU Lontar, PLTU Palabuhan Ratu, PLTU Adipala, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok 3, Nomor PIHAK PERTAMA: 0497.PJ/HKM.02.01/C01080200/2021, Nomor PIHAK KEDUA: 220,06 1/1P/2021 tanggal 14 September 2021 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan penugasan kegiatan investasi PLTU LONTAR kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan penugasan Kegiatan investasi dari PIHAK KEDUA. Oleh karena ity PIHAK KEDUA berhak menerima biaya penggantian atas pekerjaan yang telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan total nilai sebesar Rp11.778.695.577,- (Sebelas Milyar Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah), sudah termasuk PPN 10%, dengan rincian sebagaimana terlampir. Parat t&PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dengan sebenamnya dalam 3 (tiga) rangkap, untuk dapat diperaunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PT INDONESIA POWER PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT INGGONO MIFTAHUL JANNAH @ DIREKTUR OPERASIII { EXECUTIVE VICE PRESIDENT PEMBANGKITAN & EBT REG JAMALI Parat.PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/135 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN No, 3626.BA/KIT.02.01/C01080200/2024 Pada hari ini, Selasa tanggal Sembilan bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu (09 - 14 - 2021) kami yang bertanda tangan di bawah ini 1 Nama MIFTAHUL JANNAH Jabatan Executive Vice President Pembangkitan dan EBT Regional Jawa, Madura, dan Bali Mewakili Perusahaan PT PLN (Persero) Kantor Pusat Berkedudukan di Jl. Trunojoyo Blok M 1/136 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA WL. Nama R. BAMBANG ANGGONO Jabatan 2 Direktur Operasi Il Mewakili Perusahaan PT Indonesia Power Berkedudukan di Jl. Gatot Subroto Kav. 18, Jakarta Selatan,12950 Selanjutnye disebut PIHAK KEDUA Berdasarkan 1. Perjanjian Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cillegon dan PLTGU Priok Blok Ill, Nomor PIHAK PERTAMA 0159, PU/DAN.02.01/DIVORJBB/2016, Nomor PIHAK KEDUA 51.PJI061/IP/2016 tanggal 08 Maret 2016 dan Amandemen | tanggal 1 September 2016, Amandemen Il tanggal 1 November 2017, Amandemen I tanggal 26 Maret 2018, Amandemen IV tanggal 19 Februari 2019, dan Amandemen V tanggal 10 Februari 2020; 2. Surat Penugasan Pekerjaan Tambahan Al Murni TW-3 Tahun 2021 untuk PT Indonesia Power Nomor: 41623/KEU.00.03/C01080200/2021 Tanggal 19 Agustus 2021; 3. Surat Kuasa Nomor : 036.SKU/020/IP/2018 dari Direktur Utara kepada Direktur Operasi | dan Direktur Operasi II PT Indonesia Power untuk penandatanganan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan dan Berita Acara Rekonsiliasi pada Perjanjian Asset Management Contract tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya 8, PLTU Lontar, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok It 4, Perubahan dan Pemyataan Kembali Atas Perjanjian Pengelolaan Asset (Asset Management Contract) antara PT PLN (Persero) dan PT Indonesia Power tentang Pengelolaan Aset PLTU Labuan, PLTU Suralaya, PLTU Lontar, PLTU Palabuhan Ratu, PLTU Adipala, PLTGU Cilegon dan PLTGU Priok Blok 3, Nomor PIHAK PERTAMA: — 0497.Pu/HKM.02.01/C01080200/2021, Nomor PIHAK KEDUA: 220.Pu/061/1P/2021 tanggal 14 September 2021 Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan penugasan kegiatan investasi PLTU LONTAR kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA menerima pekerjaan penugasan kegiatan investasi dari PIHAK KEDUA. Oleh Karena itu PIHAK KEDUA berhak menerima biaya penggantian atas pekerjaan yang telah diserahkan kepada PIHAK PERTAMA dengan total nilai sebesar Rp11.778.695.577,- (Sebelas Milyar Tujuh Ratus Tujuh Puluh Delapan Juta Enam Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Lima Ratus Tujuh Puluh Tujuh Rupiah), sudah termasuk PPN 10%, dengan rincian sebagaimana terlampir. Patt.PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT Jalan Trunojoyo Blok M 1/136 Kebayoran Baru, Jakarta 12160 Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada hari dan tanggal tersebut di atas, dibuat dengan sebenamya dalam 3 (tiga) rangkap, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya, PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA PT INDONESIA POWER PT PLN (PERSERO) KANTOR PUSAT 2. |AMIBANG‘ANGGONO MIFTAHUL JANNAH PERASIII EXECUTIVE VICE PRESIDENT PEMBANGKITAN & EBT REG JAMALIstp. suas um/1 ee a] marae |e eran wee [cee] eee fe] [ee | oe | ee |e, santo mamma | eomtannn omy ‘saosin a tuerese| — suonse | sansion| camaro 1 [egonmrcmmea rant occas | | ens [sian semen] cmon] seaman] smncan) sae Immncnnanmaca sind | aeonet 2 frnaremresrnocmanne | ssveanrainsa | use| 27am] ows] ca ont fsmcermemcses | see > feenosman suncvercrn an | corarurnien | uwein| mecmon| cma] exnane] amaman baw thrent coe +2 | senanine.23.001 [Rev ausast PT LONTAR 200 “346526412.913 | Lanta | Lear 2267425000 meyizsoo| 2493457500 bi " F 4 (arent Stem sana Tam 2-1 ssarmaneie' | as | i messes | mass Plast | atts cero cod | 5 natsnentonts raat | | manos | rmea| mem) avamn| smn] ame Jerse [| [ieee eees ‘swmcinrn [nin | tsoane] sna) sme] cam) mms a| | + femonroncoverscousr | Lonnimsvya | wou | izcsen] —rzonasom| —sagnnsso| ramon] lsomemsraunrr | ssoatemts nawasracna semaesam| —agmrmsor) sumasessn| manna) J ‘ne a emgann ‘isfy Paso ot) a} aeData Impact PLTU Lontar AKI Available BAST No. 3626.BA/KIT.02.01/C01080200/2021 Tanggal 9 November 2021 Rp11.778.695.577,-Data Impact Realisasi Program Kerja Investasi Terhadap Performance & Kondisi Unit Pembangkit No. PRK : 2019,RIBB.21.064 Judul PRK 1: REVITALISASI PLTU LONTAR 2019 No. /TglKontrak — :- Lokasi Pekerjaan : PLTU Banten 3 Lontar No Uraian Dampak Keterangan Ada Tidak ada Peningkatan kehandalan Peningkatan effisiensi ‘Mempertahankan Keandalan v Mempertahankan Effisiensi Penambahan nilai asset ofa] aw] |e Peningkatan Kapasitas Unit Penjelasan impact program Investasi terhadap unit: 1. PENGADAAN CRITICAL PART BLOCK MANIFOLD ACTUATOR VALVE TURBINE (Tahap 2 & 2) No. Kontrak + 005/DO/UJPBLT/2019 Tel. Kontrak 21/03/2019 Mempertahankan Kehandalan : Keandalan peralatan Manifold Actuator Valve Turbin pada saat pengoperasian sangat dibutuhkan sehingga unit pembangkit dapat beroperasi dengan handal. Actuator Valve ‘Turbin berfungst sebagai system penggerak untuk valve-valve Turbin. Valve Turbin di antaranya MSV, RSV, CV dan ICV. Peralatan actuator hidrolik valve turbin perlu dilakukan pemeliharaan secara periodik. Maka perlu disiapkan spare part pada peralatan tersebut. Spare part tersebut di antaranya manifold actuator valve CV dan ICV. Dengan adanya spare pada peralatan tersebut maka apabila terjadi kerusakan dapat dilakukan perbaikan dengan waktu yang cepat dan optimal. Dengan menyiapkan spare pada part peralatan tersebut maka keandalan peralatan hidrolik actuator valve turbin dapat ditingkatkan. Keandalan peralatan actuator hidrolik valve turbin terutama CV dan ICV pada saat pengoperasian sangat dibutuhkan untuk mengurangi potensi terjadinya gangguan Pada operasional pembangkit. Problem pembukaan hunting CV dan ICV. Indikasi masalah pada system hidrolik, yakni pada manifold hidrolik. Untuk itu makadibutuhkan pengadaan part manifold hidrolik actuator valve turbin CV dan ICV agar | kualitas pekerjaan baik dan waktu pekerjaan perbaikan optimal. Spesifikasi Manifold Actuator Valve Turbin : CV Drawing No. (WU D300N-433000 A) ICV Drawing No. (WU D300N-333000 A) Dongfang Electric International Corporation Note: *) Centang (V) ada atau tidak ada.Demikian dokumen Impact ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Penyusun, MENG PLTU LONTAR OMU CESAR HARTONO ‘Mengetahui, ‘Menyetujui, \VP OF POWER GENERATION II.1 GM BLT OMU J —. SPeHENDRA ce |Data Impact Realisasi Program Kerja Investasi Terhadap Performance & Kondisi Unit Pembangkit No. PRK + 2019.RIBB.21.064 Judul PRK : Revitalisas! PLTU Lontar 2019 No./TelKontrak _: 007/150/UIPBLT/2019 - 006/150/UsH/2019 LokasiPekerjaan ——_: PLTU Banten 3 Lontar No Uraian Dampak Keterangan Ada ‘Tidak ada 2___| Peningkatan kehandalan v 2 | Peningkatan effisiensi 3___| Mempertahankan Keandalan 4 Mempertahankan Effisiensi S| Penambahan nilal asset | Peningkatan Kapasitas Unit Penjelasan Impact program investas! terhadap unit: 1. PEKERJAAN OVERHAUL SIMPLE INSPECTION UNIT 1 MSU-BANTEN 3 LONTAR OMU 2019 No. Kontrak : 007/150/UJPBLT/2019 - 006/150/UJH/2019 ‘Tal. Kontrak : 04/04/2019 ‘Mempertahankan Keandalan Metode pelaksanaan perawatan/pemeliharaan pada unit PLTU Lontar OMU berupa Pemeliharaan pencegahan dan Pemeliharaan terencana. Ini bertujuan agar dalam pengoperasian Peralatan tidak mengalami gangguan sehingga beban operasi unit 1 dapat mencapai maksimum. Untuk mencapal target Kinerja Operasi pembangkit PLTU Lontar OMU ditahun 2019 maka unit 1 dijadwatkan metakukan pelaksanaan Overhaul Simple Inspection bersama dengan Tim MSU, disamping sebagai upaya mempertahankan keandalan peralatan unit 1 juga dapat menganalisa terhadap permasalahan yang dihadapi dilapangan saat beroperasi sehingga mampu untuk ‘mengembangkan, menerapkan dan mengatur program perawatan yang lebih tepat sasaran. ‘Manfaat yang dapat diperoleh tentunya bisa menghemat waktu, uang dan sumberdaya serta ‘memperpanjang umur dari mesin PLTU sehingga juga berdampak kepada menurunnya downtime peralatan yang beroperasi. Dengan telah dilakukannya Overhaul Simple Inspection Unit 2 inl, diharapkan unit 1 dapat kembali dioperasikan dengan beban maksimum tanpa mengalami gangguan derating hingga Jadwal Overhaul ditahun berikutnya.Note: *) Centang (v) ada atau tidak adaDemikian dokumen Impact ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyusun, MENG PLTU LONTAR OMU ___CESAR HARTONO Mengetahui, Menyetujui, VP OF POWER GENERATION II.1. a GM BLT OMU % “ALHENDRA RITATRIANI tData Impact Realisasi Program Kerja Investasi Terhadap Performance & Kondisi Unit Pembanghit No. PRK + 2020.RJBB.21.001 Judul PRK + REVITALISAS! PLTU LONTAR 2020 No. / Tgl Kontrak Lokasi Pekerjaan _: PLTU Banten 3 Lontar No Uraian Dampak Keterangan ‘Ada Tidak ada Peningkatan kehandalan Peningkatan effisiensi Mempertahankan Keandalan v Mempertahankan Effisiensi Penambahan nilal asset Peningkatan Kapasitas Unit olufalwlry|e Penjelasan impact program Investas! terhadap unit: 1. RETROFIT SISTEM KONTROL SU (TAHAP 2) No. Kontrak 1 038.PJ/061/BLT/20 (Tahap 2) ‘Tel. Kontrak 3 22/06/2020 Mempertahankan Kehandatan : Ship Unloader merupakan peralatan vital yang berfungsi sebagai peralatan utama Pembongkaran bahan bakar pembangkit (batu bara). Untuk menjaga kehandalan pasokan bahan bakar tentunya memerlukan skema pemeliharaan yang matang balk dari segi eksekusi maupun ketersediaan sparepart. Dalam sebuah sistem ship unloader tentunya terdapat sistem kontrol sebagal pusat Pengontrolan, database, dan interface antar user dengan peralatan untuk dapat mengoperasikan sistem tersebut. Seperti peralatan pada umumnya, sistem kontrol memiliki lifetime yang sudah ditentukan oleh manufaktur. Seiring dengan mendekati IMfetime, sistem kontrol banyak mengalami gangguan berupa error system yang berdampak menurun nya performa ship unloader. Maka dari itu, diperlukan retrofit agar sistem kontrol Ship Unloader terjaga kehandalannya. Selain peralatan kontrol tentunya terdapat peralatan instrumentasi sebagal input dan output peralatan kontrol. Sama hal nya pada peralatan kontrol, performa peralatan instrumentas! pada ship unloader memiliki lifetime yang juga dipengaruhi oleh faktoringress protection (IP) yang mengalami penurunan kehandalan sehingga peralatan tersebut mengalami kerusakan yang berakibat pada performa Ship Unloader menurun. RETROFIT OIL GUN LAYER BC BOILER UNIT 1 (TAHAP 1) No. Kontrak : 073.PJ/061/BLT/20 (Tahap 1) Tgl. Kontrak : 14/12/2020 Mempertahankan Kehandalan : Oil gun adalah peralatan yang berfungsi sebagai penyalaan awal sebelum proses pembakaran batu bara. Kondisi saat ini tingkat kesuksesan penyalaan oil gun sangatlah minim yaitu di kisaran 10% - 30% keberhasilannya (berdasarkan data operasional) di mana hal ini dapat menambah durasi start up yang membuat unit akan kehilangan kesempatan untuk produksi. Selain itu, kerugian Iainnya yang di derita adalah bertambahnya penggunaan bahan bakar HSD yang berdampak pada naiknya biaya pokok produksi dan buruknya NPHR, Jika dilihat dari history Work Order berdasarkan kegagalan oil gun yang menunjukkan permasalahan seperti perbaikan insert retract berulang dan sering terjadi kebocoran HSD di oil gun. Dengan meningkatkan kualitas penyalaan oil gun dan mengurangi konsumsi HSD menjadi 1.6 t/h (sebelumnya 2.0 t/h) maka dapat meningkatkan efisiensi unit saat penggunaan oil gun. Dalam | pelaksanaannya diharapkan, proses pemasangan yang lebih mudah dan tidak banyak perubahan konstruksi; api menyala lebih mudah dan cepat; proses insert dan retract normal dan tidak mudah macet seperti eksisting; dan maintainability lebih baik. Note: *) Centang (v) ada atau tidak ada,Demikian dokumen Impact ini dibuat dan ditandatangani dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Penyusun, MENG PLTU LONTAR OMU = _CESARHARTONOY Mengetahui, Menyetujui, VP OF POWER GENERATION 1.1 GM BLTOMU 2 han “RHENDRA RITA TRIANI 1