Gobiemo Bolivariano ‘de Venezuela soso d rote Pop | Cameo dren Bay para Industias Nocona eal PLANILLA DE INCLUSION DATOS DEL TITULAR ‘Apellidos y Nombres: RIF v v E Fecha de Nacimiento: Sexo: Estado Civi a) eral Profesién u Oficio: Direccién de Habitacién: Ciudad: Estado: Parroquia: Institucién donde labore: Cargo u Ocupacién: Fecha de Ingreso a la Institucién: Teléfonos de contacto, habitacién, celular, oficina: Fecha de inclusion: Nro, Cuenta Banearia (20 Digitos): Banco: Tipo De Cuenta: [1 Aborro [] Corriente otra INCLUSION NUEVO INGRESO INCLUSION DE BENEFICIARIO PTA NTT ad Nro. Cédulade Fecha de Identidad Nacimiento sexo | Edad Apellidos y Nombres Parentesco Wary ee 1. La informacién médica suministrada es confidencial y tiene Gnicamente la finalidad de proceder a la gestién adecuada de la actividad del SAGES. 2. Los antecedentes médicos suministrados no afectan la cobertura del plan de salud, tienen Gnicamente fines estadisticos 3. Deberan ser consignados todos los requisitos y documentos necesarios para las inclusiones de acuerdo sea el caso, de lo Contrario sera suspendida hasta tanto se realice el procedimiento en su totalidad, Complejo Sierirgico Nacional SA. Ay. Intercomunal de Aniimane, Zona Industial de la Yaguara Tl: (0212) 407-12-87 (Caracas - VenezutiaeT re eee eee a ed a) Enfermedades en el sistema digestivo, (gastritis, diceras, trastornos hepaticos, de vesicula biliar, st No litasis (calculos), hemorroides, alteraciones del pancreas, del colon, del recto y del eséfago). b)_Enfermedades cardiovasculares (tensién alta, infarto, angina de pecho (dolor cardiaco), afteroesclerosis, insuficiencias coronatias 0 cardiacas, tromboflebitis, afecciones vasculares, fiebre reumatica, soplos y hemorragias cerebrales). ©) Enfermedades respiratorias (tos, crénica, asma bronquial, bronquitis, tuberculosis, enfisema, Insuficiencia respiratoria, neumonia). d) Enfermedades de la piel, ojos, nariz, oldos, garganta ( dermatitis, acné, escabiosis (sama) psoriasis, desviacién del tabique nasal, sinusitis crénica, amigdalits, nits). €) Enfermedades de transmisién sexual (venéreas), contagiosas o infecciosas. f) Trastornos endocrinos, (diabetes, obesidad, enfermedades de la hipéfiss, tiroides, paratiroides, suprarrenales, y de! tracto genital - sexual) 4) Trastornos neuropsiquiatrices, (epllepsia, ACV (apoplejia, hemiplejia), convulsiones, retardo mental, Psicosis, polineuritis, sindrome de down, alcoholismo, depresién, neurosis. hh) Trastornos renales o del sistema genito-urinario (céiculos, trastomnos de préstata agrandamiento de la prostata, Céncer de la uretra, de rifiones, de veliga, varicocele, de la prostata, incontinencia trinaria, enfermedades en los érganos reproductores) |) Tastornos en la sangre, tumores, cancer. }) Enfermedades osteomusculares, (desviacién de la columna, artritis, reumatismo, hernias discales y hernias de otro tipo), ) Enfermedades propias de la mujer, (alteraciones menstruales,fibromas, de glindulas mamarias, de trompas, de ovarios, de utero, prolapso, endometriosis). 1) Defectos fisicos congénitos © adquiridos, (trastoros del desarrollo psicosomético, dificutades ‘motrices) 1m) Alguno otra enfermedad o padecimiento adicional ne mencionada en las anteriores. Especificar: IRESPONDA SI EN ALGUN MOMENTO ALGUNO DE LOS INCLUIDOS EN SAGES HA PASADO eee 2) £Se le(s) ha(s) practicado alguna intervencién quirirgica? Si No: ) & Ha(n) sido hospitalizado(s) o ha(n) consultado a un médico en los iltimos dos (2) afios? Si:__No:_ ©) 85e ha(n) practicado exémenes especiales de diagnéstico, radiografias, electrocardiogramas 0 exémenes de laboratorio en los Ultimos dos (2) afios? Si: No:_ Indicar las personas que de acuerdo al punto a), b), c) de esta solicitud de inclusién, respondieron afirmativamente. Y de detalle de cada una 4) CTiene{n) prevista alguna intervencién quirurgica o tratamiento en los préximos seis (6) meses Si:_No:_ €) Especifique: ZEsta alguna de las personas por incluir embarazada? Si:__No:_ Fecha ultimo parte: / #) da tenido cesarea? Cuantas: {ia tenide aborto? Cuantos: 49) En los préximos diez (10) meses plensa alguno de ustedes viajar al exterior para recibir atencién Médica: Si:__ No! Especifique Pais y atencion medica requerida hh) Nombre dos (2) Centros Hospitalarios alos cuales concurren regularmente o asistiran en caso de requerir atencién médica, Usted 0, alguno de sus familiares inscritos en esta solicitud 1 2 i) Se encuentran alguna o algunas de las personas inciuidas actuaimente por SAGES, en un Seguro Individual o Colectivo de Salud? Si: No En 2aso afirmativo por favor indique cual Seguro: |) dPractica el titular algin deporte? Si:___ No: ___ En caso afirmativo indique cual DECLARACION (Lea cuidadosamente antes de firmar esta solicitud de inclusion) Yo, en mi caracter de solictante y en representacién de mis familiares inscritos en esta Solicitud, declaro que he leldo cuidadosa y totalmente las preguntas consignadas en el cuestionario precedente y doy fe que las respuestas e informaciones por mi Broporclonadas son verdaderas, completas y exactas. Asi mismo declaro que no he omitido ningun hecho ni circunstancla que pueda modificar la opinién del SAGES. jqualmente, autorizo al SAGES para que solicite cualquier informacion que pueda requerir de parte del Médico, Centro Hospitalario 0 de Diagnéstico que me hayan tratado ome traten en lo futuro, a mio cualquier persona incluida en esta solicitud, Firma del Solicitante «. Lugar: Fecha: /__/ Complejo Siderdrgico Nacional SA. - Av.Intercomunal de Antimano, ona Industral de a Yaguara Tel: (0212) 407-12-47 Caracas Venezuela