Depok, 05 Mei 2011

Nomor : Personal Kepada Yth.

Lampiran : 1 budel Pimpinan PT.ASKES

Perihal : Permohonan Pengajuan Klaim Di

Tempat

Sehubungan dengan sakitnya Putri kedua kami yang bernama MUHARANI pada tanggal
26 April 2011 di Rumah Sakit Sentral Medika Cibinong karena Pembengkakan Lambung yang
ditangani oleh Dr. Eddy S.SPPD dan dengan tim perawatnya, maka berkaitan dengan hal ini
kami mengajukan klaim atas sakitnya putri kami.

Kami berharap sebagai peserta ASKES akan terealisasinya klaim ini. Sebagai bahan
pertimbangan kami lampirkan satu bundel persyaratan (terlampir).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

Muharani Taufiq

CP.

HP.08567459719 / 021 96337692

 KRONOLOGIS KEJADIAN

Pada hari selasa tanggal 26 April 2011 pukul 08.00 WIB, Putri kami melakukan aktivitas
kerja seperti biasa di PT.BINTANG NIAGA JAYA , pada saat sore menjelang kepulangan kerja
sekitar pukul 18.00 WIB putri kami merasakan sakit pada bagian perutnya dan pada pukul 18.30
WIB kami berangkat menuju RS.SENTRAL MEDIKA CIBINONG untuk melakukan
pemeriksaan yang di tangan oleh Dr. Eddy S.SPPD dan tim perawat.

Saat di lakukan USG ternyata diagnosa Dokter putri kami mengalami pembengkakan
lambung, sehingga dokter menyarankan untuk menjalankan rawat inap agar mendapatkan
perwatan lebih lanjut dan pada hari kamis tanggal 28 April 2011 putri kami keadaannya sudah
membaik, keesokan harinya tanggal 29 April 2011 hari jum’at Dr. Eddy S.SPPD menyatakan
bahwa putri kami di perbolehkan pulang dikarenakan kondisinya sudah pulih dan hasil Medikal
checkup putri kami menunjukkan bahwa pembengkakan lambung sudah membaik.

Pada hari Jumat tanggal 29 April akhirnya kami meninggalkan RS. Sentral Medika
Cibinong.

Demikian kurang lebihnya kronologis kejadian jatuh sakitnya ini kami sampaikan,
semoga dapat membantu melengkapi persyaratan klaim kami.

Hormat kami,

Muharani Taufiq

CP.
HP.08567459719 / 021 96337692