NSLPUMMeN Veritikast SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI DAN SWASTA (CALON PENERIMA BANTUAN DAK FISIK BIDANG PENDILiKAN SMA TAHUN ANGGARAN 2022 Nama Sekolah Alamat Sekolah Nama Kepala Sekolah Kabupaten/Kota PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT DINAS PENDIDIKAN Jalan Dr, Rahman Nomor 6 Tegan 0224264813 Fax. 022-4264881, Wiseord:022-4264808 ~ 4264957 ~ 4264973 BANDUNG « 40171 >INSTRUMEN VERIFIKASI CALON PENERIMA BANTUAN REHABILITASI DAN PEMBANGUNAN MELALUI DAK FISIK BIDANG PENDIDIKAN SMA TAHUN ANGGARAN 2022 A. DATA SEKOLAH 1. Nama Sekolah 11. Status Negeri/Swasta 1.2. Terakreditasi : Ya [Tidak ( A B,C) * 1.3. NPSN 1.4. SK Pendirian Sekolah =: Nomor Tanggal 1.5. Izin Operasional Sekolah : — Nomor Tanggal 1.6. Alamat Sekolah (lengkap desa dan Kec/kel) 1.7. Nomor Telpon Sekolah 1.8. Alamat Email 2. Nama Kepala Sekolah ba Seon 24. NIP 2.2. Nomor Telpon/HP 2.3. SK Pengangkatan : Nomor TanggalA. DATA GURU DAN TATA USAHA Tenis Kelamin Pendidikan No Guru Jumiah | Laki- | Perem D4/D | Lain- | Jurusan*) taki | -puan | 3 | S| S| 3 | nya Cas cae ii Guru PNS Guru Non PNS Guru/Laboran : 3.1. Kimia | 3.2. Fisika 3.3. Biologi Guru/Instruktur Komputer 4 5. | Guru Olahraga 6. | Pustakawan 7. | TUPNS 8. | TU Non PNS 9. | Lainnya Jumlah B, DATA SISWA (3 Tahun Terakhir) SERTA RASIO ROMBEL DAN RUANG KELAS. Rom- siswa |"Sor | Kis | siswa [be | Kis | Siswa | "pep [ESS Pe A | eae ro a | Kelas X Kelas XI Kelas XII SUMLAH TOTAL Tahun | [am br! am ]27 brn el am. | 2m Im. Frat R Pelajaran| ml. R, | Rom: 4 Rom- th, Siswa | Rom- PP bar | Kis 2 as 2019/2020 2020/2021 2021/2022:(a KEADAAN PRASARANA. Jenis Ruang Tahun Diba- KONDISI, Jumiah : Sumber fsak | Rusak Anggaran | ingan | Sedang 4 5 6 Perlu Direhab Ruang Kelas Kimia R. Lab | Fistka Biologi Lab. Komputer Lab. Bahasa R, Perpustakaan R. Kpl Sekolah R, Guru R, Tata Usaha R. UKS R. BP/BK R. OSIS Jamban Guru Jamban SiswaD. KEADAAN/KONDISI TANAH DAN BANGUNAN 4. TANAH: 1.1. Luas Tanah seluruhnya Jenis/Status Dokumen Tanah 1.2.1. Sertifikat a 1.2.2. Akta Jual Beli : 1.2.3. Akta Wakaf E 1.2.4. Akta Hibah 1.2.5. 1.2. Kontrak / Sewa ~ Mengontrak/Menyewa dari ~ Nilai Kontrak/Sewa Per-Tahun : (sebutkan) 13. Lainnya fl 1.4, Bukti Kepemilikan Tanah: 1.5. _ Luasa Tanah Kosong 2. BANGUNAN: 1, Luas Bangunan seluruhnya 2. Luas Bangunan : Rp. (lampirkan) M2 m2 m2 m2 M2 M2 selama ....... Thn. Jenis Ruang Tuas Bangunan Mi 2 gan Ruang Kelas Kimia R. Lab Fisika Biologi | Lab. Komputer | Lab. Bahasa R, Perpustakaan R. Kpl Sekolah R. Guru R. Tata Usaha R. OSIS R.UKS R. OSIS R. BP/BK |Jamban Guru | Jamban siswa“|seUAWNYOP O}0) Lidweyp ‘sisyeUeIP GueA sejoy Buena denas “¢ (Guepas) %Sb - %SE< : eAuURYeSNIaY JeYBUN aSeWaSCI °Z {sey 6uens-rod yengip sniey ueyesnuay yeYBULL sisijeuy eyeW 'sejay BuenL (MeS)T wep Yiqa] eye! YENUEG eWIHDUOLL 1 TURTEIES (102 Henigey Sz “JBL TZOz/Id/TW'W/SEZET “ON Ty Pngyipwier wabyes yeANs !enses) ‘NVAVSNYAA LVAONIL VSTIVNY —"D + 1 ueyselof uep ueMAnges ‘SYTay ONVNY NVNNONVG NVAVSNYay SINAC “A Eangasiay yesru Guek Buen den wep : Buen sed ueuennges | —_ueyesray yey5un asequasaid edeseg —T 7 UeyEsTay WeyBUA esyfeue UERENIP: ‘yepns yesni BueA Guens denas yeyedy alas - TUeSeRe /yesaep yase weep eyeD18) YepNS |Z rseyqeyaup uexe Bued Buens yeyedy Z BeIGeySAP wow year uexedy | tueye Gued Buen. eleiela ele la [a jor ele (eles le el Buena} wn|| yep [6ueral wi] yep [6uera) wy | yep loueny| win}| yep] Guersy | wny| yep Even) wn | yep | wwe |-2a|-ns| we [-2a|-ns] we | 28 |-ns| we |-28)-s| we |-2a)-nsy wc |-2a| -ns on | da-da'y | Jeindwoy sy/nijnung | “seyea wep nd, jx Buen) [580 "4 aera | APES | “owes _| vat “ae Gueny | FP URN VNVUVSVud ISVLITIVH3Y NVAVNYSHVTAW WY1vd NvdVvISay ‘ao~ ueqeye9 é teuoseiodo efeiq eipasioy uepns yexedy |S ¢ BIpasie} ueye| sen| edeiag |b Z HHUNSFeySURTEG SANTSUOY ue6usp unbuegip uexe Buens yexedy 4 Buosoy ueye| e1pesie} yepns yeyedy |Z Zz reqe| eped neye Buosoy UeYE] eped unbuegip eye ueunBueg yexedy fe Zz 7 ‘uesejafvag uerein eetueried : on, VdI-aV7 ONVNY NVNNONVEW3d NNLNN SNOSOM NVHVT NVVIG3ANad WV1VG NvdvIsay oy ueyeyey @ [euoisesedo efeiq e1pesie} yepns yeyedy | s & eipasiay ueye| seni edeseg | > EIHUNSAENBUTIEG ISANASUOH ueBuap undueqip exe Buens Yexedy { Buosoy ueye} eIp9sie} yepns yexedy |Z uesejatuag uerein (gr) Miva SV13y ONVNAY NYNNONVaWad YNLNN SNOSOM NVHV1 NVVIG3ANad WV1Vd NVdVISay Hms ueyeaeD & leuorsesodo eAelg eipasiay yepns yeyedy | s & Ipasia} ueye| senj edesag | “ZUNE FEHBUTIOG |SHAMASUOH ueBuep unBueqip ueye Buens yexedy { Suosoy ueue} e1pasie} Yepns yexedy | ZZ lejue} eped NEVE Bu0soy UELET eped unBuegip ueye ueunBueg yexedy = uesejatued uerein NVVAVISNddad SNVNY NVNNONVEW3d YALNN SNOSOM NVHVT NVVIG3ANad WV1VG NVdVISay “y : ueqeye> é leuoisesedo efelq eipasiay yepns yeyedy | Ss 4 BIpasiay ueye| sen] edeieg | Z URS TeOUEG SANASUOY ueBusp unBueqip ueye Buen yeyedy { Buosoy ueye} elpasiay yepns yexedy | z Z zeae] eped Teje GUdSOy VEYEL eped un6ueqip ueye ueunBueq yeyedy Uuesejafuag uelesn, ueefueyag oN YALNdWO-dV71 ONVAY NVNNONVSNd YALNN SNOSOM NVHV1 NVVIG3ANad WIV NvdvIsay °C:ueqeyeD { leuoisesado eAeig eipasiey yepns yeyedy | s 2 e1pasiey ueyel senj edeiog | > | T UnspeHoURIOG ISyNASUOH ueGuep unBueqip ueye Buery yeedy { Buosoy ueye} eipasiey yepns yexedy |Z ZZ ibjue Bped Tieye BUOSOy UEYE] eped unéuegip uexe ueunbued yexedy E “uesejatueg uelein z ueehuenad AA TIOL NYNNONVEW3d HNLNN ON! JOSOM NVHV7 NVVIG3ANAd WV1VG NVdvISay 2 wee L 1euosseiedo eheig eipesie} yepns yexedy | 2 eipesiey ueye} senj edeseg | Z aVUNSPEHOURISG SHAASUON ueGuap unbueqip ueye Buens yexedy { Buosoy ueye| eipesiay yepns yeredy |Z TT ieuE] eped neVe Buosoy UUET eped unBueqip ueye ueun6ueq yexedy uesejafued ueIein a T ueehueyag ‘Ww NUNS ONVAY NYNNONVEW3d NALNN SNOSOM NVHVT NVVIG3ANAd WY1VG NVdVISay “7: wee 72> J leuossexado eAeig e1pesiay yepns yexedy | é eipesioy eye} sen} edesog | TD RHUNS FEHBUTTEG SHTISUOH ueBuap unBueqip uexe Buen yexedy ¢ Buosoy ueyel eipasiey yepns yexedy |Z Zz jeque} eped eye BUGSOy VEE] eped unBueqip ueye ueunBueq Yeyedy € Zz Uuesejatuad uerein ueehueyag HVTONAS Vivday ONVNY NVNNONVEWad ANLNA ON! JSON NVHV7 NVVIG3ANAd WY1va NvdvISay *O { euoiseiedo eAeig eipasiay yepns yeyedy |S Zeipasiey ueye} seny edesog | ~ NUNS HeExBURIEG ISYNSUOH ueBuap unBueqip ueye Buens yexedy { Buosoy ueYye| e1pasiay Yepns Yyeredy | Z Zz lejuel eped neye Buosoy UeYET eped undueqip ewe veunBueg yexedy Uuesejafuag uerein Zz 7 ueehueyad VWHYSN VLV.L ONVNY NVNNONVSW3d YN.LNN SNOSOM NVHV1 NVVIG3AN3d WV1VG NVdVIS3X “N+: ueyeqe { leuo|seado eAeiq eipasiay yepns yeyedy | s { eposiay ueye| sen edeog | > % yHUNspexBuTag 1SyNSUOH ueBusp unBuegip ueye Buens yeyedy { Buosoy ueye} elpasiey Yepns yexedy | Z Zz ieiue] eped neve BUOSOy UEUE| eped unBuegip ueye ueunBueq yeyedy uuesejafuag uelein, Zz 7 Uueehueyiag on (1a) ONTISSNOM NVONISWIa ONVNY NVNNONVEH3d INN SNOSOM NVHVT NVVIGaANad WV1va Nvdvisax 0 :ueqeqe> ¢ leuo}seiedo eeig eipesiay yepns yeredy | @ eipesio} ueye| senj edeieg | > Z quNspeNOURIEG (SHNSUOH ue6Buep unBueglp ueye Buen yeyedy ¢ Buosoy ueye} e1pasiey yepns yexedy | Zz Z Zeus] eped neje Buosoy UeTE] eped unBueqip ueye ueunBueq Yexedy@ leuoisesedo efelg eipasia; yepns yeredy | ¢ 4 eipasiay ueye| sen} edeisg | TC mUNSpENOUTTEG SHNAISUOH ueBuep un6ueqip uexe Buns yexedy { Buosoy ueye} eIpasie} yepns yeyedy | z Zz leuk] eped neye Buosoy UEYET eped un6ueqip ueye ueunBueg uexedy é a Z r uuesejafuag een ueesueyed oN SISO ONVNY NVNNONVSWAd YNLNN SNOSOM NVHV7 NVVIG3ANad WV1vd NvdvISay “"YS. DOKUMEN YANG DILAMPIRKAN No Jenis Dokumen Tidak ada 7 1 | Proposal Permohonan Bantuan 2. | Foto copy Dokumen Kepemilikan Tanah 3 _ | Foto copy SK Pendirian Sekolah 4 | Foto copy Izin Operasional Sekolah | 5 | Foto copy SK Pengangkatan Kepala Sekolah | | 6 _| Foto copy KTP Kepsek oO 7 Foto copi NPWP Sekolah - 8 _ | Foto copy Rekening Sekolah 9 | Foto copi SK Komite Sekolah 10 _| Surat Keterangan Domisili Sekolah 11. | Print out Dapodik Kepala Sekolah, NIP. ‘Oktober 2021 Petugas Verifikasi, NIP.