Form JKP,01.03.2019 NIK KESEHATAN DENPASAR @ SURUSAN KEPERAWATAN eo FORMAT PENGKAJIAN Nama PNgeR PENGKAJIAN KEPERAWATAN Tangeal Lahir/Umur : as iw (465 / seth KELOMPOK DEWASA RAWAT INAP No RM 2 1250 JenisKelamin | Penguin Tel sin! aoa Ruangan = Ratna, Jam 19-00 WIA ‘Kewarganevarazn (J WNI()WNA Agama () nda am ()Ptestan(RSGi( Buda) Latnya Benduikan (Tidak. Sekolah. #18 Tangeal MRS 19 November 2031 Keluhan wana sani MRS Kien mengalatan nyeti pada Kepala bagian pelavang Diaghosa meds ssat mi Wiperden ti Rywavat keluhan penvali saat mi ny€Ti pada Fepale bagan pelaFang dan nyeri dada Riwayat pen ait terdahula - ‘ a Riwayat MRS sebelumnya:()Tidak () Ya. Lamanya 3 hr.alasan higertenci bRawayat dioperast, (a Tidak ©) Ya, jelaskan €. Riwayat Kelainan Bawaan -( ) Tidak () Ya, jelaskan d_ Riwayat Al (Tidak ( c (Tidak (4) Kesadaran + Compos ments, ()Apalis,() Somnolen, () Soporacams,¢} Coma 2 Suhu 36 +C, Pernafasan 24 x/menit, Nadi :J26 wmenit, Tekanan Darah 2*/¢0nmHlg Dip dengan CanscanerPENILAIAN NYERI Catatan : Untuk pasien sadar gunakan skala WBS dan NRS, untuk pasien tidak sadar gunakan skala BPS Behavior Pain Seale (BPS) Peniaan Desknps ‘Skor_ Wong Backer (WBS) dan Numeric Rating Scale Eksprest wayah_| Rifeks 1 (NRSYVAS Tegang partial Tegang Mennj Menekuk partial ‘Menekuk ign lest ant Retraksi permanen: ‘Kepatuhan Toteransi bark SRS/BPS/VAS. WBS Nyeri *( JTidak (Ya, Skala WBS’ Lokast nyen. Kepata bagian pelacang dan dado dengan ventilasi | Batuk top! sebagian besar toleransi dyn ventilasi Frekuensi Nyeri. ()Jarang ()tilang tmbul (Terus-mencrus Lama Nyeri Fgiuiny dgn ventilator Tidak dapat mengontrol ventilatar Menyelar (Tidak ()Va, ke Kuabitas Nyen : ( )Tumpul @Tajam ()Panasiterbakar Olain-lain 3 Ekstremitas alas [Tidak bergerake ue 3 a Oo 3 4 . Total Skar Fakior pemiewyang memperberar GERWitas Faktor yang mengurangi/menghilangkan nyeni: Istirahat PEMERIKSAAN FISIK= Kepal ‘Wara rambut hitam ber uoan Kelsinan’ rortok/dll onjungtiva .(yMerah muda ¢ )Pucat () Penghhatan (@nonmal ()kacamata Pupil (4) isokor ( )anisokor ( }midriasis () katarak Kebutaan (4ndak (ya, jelaskan Hidung: Penghidu (4 normal ( yoda gangguan Sckret/darah/polip ‘Tarikan cuping hidung’ () ya (9) tidak Telit Mulut dan gi Gigi (Spenuh/nermal (J ompong ( )lain-lain Dada: Bentuk: (4Simetris Kelainan - (fTidak rama Nofes :(YRegular (irregular OYa Sekret (Tidak —_( )Ada, Wama/Jumlah (gNormosefa ()MikroseZah ( )Hidroserah (tesvteka )hematom ( )perdaraban (hk sbek (finan Leber: Bentuk (Normal Kelanan (Tidak ( )¥a, jelaskan : pendengaran (normal () kerusakan ( ) uli kanarvkiri ( tinnitus ( ) alat bantu dengar ()Iainnya it bibir (4 lembab ( )kering ( )sianosis ( } peeah-pecah Mulut dan tengyorokan (sfnormal () test () stomatitis Ya, jelaskan Suara Nafas : (Normal ( jWheezing (Tidak ()Ya Batuk ; (Tidak ()Ya Retraksi : (Tidak Abdomen —: Kembung (Tidak ()Ya —Bising Usus : {Normal _( )Abnormal, jelaskan ‘Sklera (JNoual ( )ikterus Lain. I Dip dengan CanscanerAsetes @)Tidak (Ve Etsivenias + Akral. (oJHangat ()Dingin, — Pergerakan: (Aktif ()Pasif, Kekuatan Otot ( )Kust (~ YLemal Capillary Refill Time | (<3 detk ( )>3 detik Hemiplesiparese (v)Tidak —()¥a. jelaskan Edema (+)Tidak — ()Va, jelaskan Kelanan (Tidak —()Va, jelaskan Kulit 2 Wama: ()Nomal, ()Ikterus, Sianosis, Membran Mukasa : (Lembab, QRering, ( )Stomatitis Hematome ()Tidak, (J¥a Luka : (Tidak, (Ja, jelaskan Masalah mtegritas kulat .(JTidak (Ya. jelaskan. € Anus dan Genetal a ya, Kaji lebih lanjut dengan form skin risk assessment) Kelainan‘mosalah-(jTidak (Ya. jelaskan Pernapasan : Kesulitan bemafas : (Tidak, ()Yamemakai Oz —lvmenut dengon .()Nasal canule, ( )Sunskup. ( )Masker Makan dan Minum : Nafsu makan (JBak.( )Tidak. Jenis Makanan- ()Bubur, (Nasi, Frekuenst > Sali than Kesulitan makan (9Tidak, ()¥a, Kebiasan makan (Mandir, ( )Dibantu, ¢ )Ketergantungan ()Menggunakan NGT Keluhan Mual {Tidak,()¥a— Muntsh : (Tidak, (JY, Warna/Volume, I. mil Makanen pantangan - Makaran yang disukai ~ Makanan yang tidak disukai~ Eliminasi : Bak (Normal, (jTidak, Masalzh perkemihan (Tidak ada, ()Ada_{ )Retenst une, ()inkontinensia urine, ( )Dialysis Wams unae ° (fkuning jemih, ()Keruh, ( JKemerahan, Frekuensi Masi Bab (Normal. ( Tidak, Masalah defekasi (Tidak ada, ( Ads ()stoma, ()sthresia ani, ()konsipasi, ()diare Wama feses_(Runing, ()Kecokiatan, ( )kehttaman, Perdarahan ( )Tidak, (Ja, Frekwensi z__/han, Istirabat Tidur : Lama dur 6-3 jam/han Kesulwtan Tidur:()Tidak, QQ¥a Tidur siang (fTidak, (QYa Kebiasaan pengantar tidus — Kebasaan saat tidur Mobilisasi : (4Normal/mandin, ()Dibantu, ()Menggunakan kursi roda, Lasn-ain. dak Ada ()Ada, Jelaskan (}Cerm (lawn lain Tinggal bersama keluarga (Ya ( Tidak. Jelaskan Trauna dalam kelndupan (fTidak ada ()Adka,jelaskan Mengalami keberasan fistk (Tidak ada (Ada Mencederat dwv/orang lain ( )Pemah { Tidak pemah Gangguan Tidus (4Tidak ads ( JAda_— Konsultasi dengan psikologipsikiater -()Tidak pemah ( )Pemah Riwayat kebrasaan_()Merokok ( JAlkohol ( )Lain Iain Jems dan jumlah pethari Penggunaan alat bantu Lihat (ATalak (Ys, jelaskan Penggumaan alat bantu dengar (Tidak ()¥a, jelaskan Hal yang dipikirkan saat int len Mengatazan inqin iskg, Tidak yakin aaan pawn Otiny 2 Apakah nafsu makan anda berkurang? 1 Tidak 0 1 Yo 1 Total Skor Nila MST, Risiko Rendah (MST = 0-1) Risiko Sedang (MST = 2-3) Risiko Tinggi (MST = 4-5) Catatan : *Bila resiko rendah dilakukan skrinning lang setiap 7 hari “Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian gizi lebih lanjut oleh abi gizi, “Bila pasien resiko rendah dengan indikasi khusus yaitu DM, Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif, pediatric,geriatrie, Gastro,Hipertensi, HIV, SARS. Flu Burung, Bedab/reseksi saluran cerna, penurunaa Imun, kanker dan pasien far dilakukan pengkajian oleh Masalah Keperawatan (Berdasarkan Prioritas) Naert Agut T 3 a 5 6 Perawat Pengkaji Dip dengan CanscanerIl, DIAGNOSIS KEPERAWATAN 1. Tabel Analisis Data Nygeri Akut L9- 0074) No Data Etiologi Masalal L S. 4 Pann mengeth nye pasa cepa Maen pensae [vert Aes bagian pelacang dav dada bo: ~ Klien tamgat meringis ~ Feekuenti nodi meningkat = Tekaran darah meninakat - Tiv: ~ $ 367€ - Ni bs #/menit = J. 2°/o wma , = RRs 244 /menit 2. Tabel Diaynosa No ~ Diagnosa Keperawatan Tangeal Tanggal teraasi | Paraf dan Ditemukan nama ges! aut bertwburgan dengan agen percedtta Fisilogs (igkemia)| dibuictitan dengon jekanan darah meningkat, Fre-uenti nadi mening- kak, meringis - 20 November [aa November 3021 2024 Dip dengan CanscanerII. RENCANA KEPERAWATAN, oT mos Rencana Keperawatan No | Tanggal/jam Diagnosis. per ae " Tujuan Intervensi Rasional 1 Po Noventer|Nyort aeut |Sefelah catuzan [Managemen Nyeri 4. Untuk mengetaiut 292! /10-0%}perhubangan [intervensi ice- | CL. oBasal Jo\eait s eacax ter wu . ¢ THE ducasiy (tA JAenqar agen |Perawatan . g ih Aingyat] Observas Fretuenss, pencedera Idiharapean ting! a Folooi LTdentigicasi lokas, Qualitas, intentires| ETsIologis Myer menus an, - ") A ‘, Kkarakterictik , Ayer: WUlen ielcemmia) CL - 08066] durast , prekuensil . aiburtitan [dengan kriterta} Kuatitar, infensital =” Untue mengetaal dengan Tekan-| has « nuert Stala yeti ae dar ah, [ts Keluban nyeri 2 Laentigieass ‘ion meniagkars | menurun ckaia nyeri fa. Untuk mengetahd padi meningkat Merino . eFek Lameging meringts a. Meringit ja. Monitor eg ek Pengguna as MENUEOR Samging gen anaigetite paca 3. Fretuensi Queaon aroigeiy Klien membaik hadi membaik Terapeurik . Beri ‘i 4, Tokanan dasah| poy ay cate | UntWe menguangi FAG nyeri |EAduvari 5. Anjaran me- moritor ngeri Secara, mandir) Meredakan nyeri Kclaborasy 2. Kolaborasi Romberian analget ie &- Jelastan strates] Kan quer A. Untule menguco: Faso nueri wien S- Agar nyeri Aorad diakati SECA mandir f&. Untuk menaptey] Arakeg\ mereda- 4. Membanta untuk mereda- fon ayeri ‘Nien Dip dengan CanscanerIV. IMPLEMENTASI jarafinama Ho] Tanggaljam Tmiplementast Evaluasi Proses r De r ry AOS? Een mengataran 4 [A717 3024s. Mengidentipieari (kas) ° nyert pada, frenala, 09.00 wid Karaeterterik, durasi, pagian pelakan FrekueniT, Yualitas, 3 - Inkengitar ygerl DO * Men Tamgak meringy) o> to wital?: Menaidentigyasi ckata | pg + Hien mengatatan nyeri : nye pO: Vien meratatan nyeri 3- Memonitor agek Camgir oer - . 29-3O NTL enggunaan snaacre | po = Wien woore catty 4+ Menganjurean teenie | DS! Ron Farmarologis untul Meygurangi cata nyer) <00 with . . to- 0 Wt Dd* iedien: Koogeratic 5. Menganjurkan untuk | 0S © yo. ITA onto “ wemorvtor nyeri dot ier yooge rate secara mandici 2 ti akakan &. Mecjelackan ttrategi | DS Cregeen mengensl to-30 wits untue meredaran Gheafegi Untuk Ayer meredaican nyef DO: Klien tamgate mengerh Ai-po outa |4- Memberitan analgelie] Ds + — Do + Klicn koogerati¢ Dip dengan CanscanerV. EVALUASI KEPERAWATAN Evaluasi Hasil No] Tanggaljam Dx 1 [22 November ai] S + Kien mengatakan ayer pada kerala dan dada (0-09 WITA Hidak herasa lagi © i klien tampak Mtdak meringit TTY F=TD! M/9q mmHg = yh: 10d «¢ /menit Skala nyert 2 A + Masatah jyeri aut teratasi Rs Rertahankan Wherventt Dip dengan Canscaner