FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA GERAKAN PRAMUKA

GUGUS DEPAN
DEPATI PARANG SEBILAH & PUTRI NURILAM
PANGKALAN SMAN 2 PENUKAL
1. DATA PRIBADI :

NAMA LENGKAP : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT : ………………………………………………………………………………….

TEMPAT/TGL LAHIR : ………………………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………………

USIA : ……………………………………………………………………………………

NO.HP : ……………………………………………………………………………………

2. NAMA ORANG TUA

AYAH : ……………………………………………………………………………………

IBU : ……………………………………………………………………………………

NO.HP : ……………………………………………………………………………………

3. HOBBY : …………………………………………………………………………………….

PENGALAMAN ORGANISASI : ……………………………………………………………………………………..

PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA : ………………………………………………………………………………………

GOL.DARAH : ………………………………………………………………………………………

MOTTO : ………………………………………………………………………………………..

ALASAN MASUK PRAMUKA : ………………………………………………………………………………………..

Penukal , 2018
PESERTA DIDIK

(…………………………………………………)