2:95 p.m. Dom 20 de jun < Cardiologia Pediatrica Diagnostico por ecocardiografia Capitulo ri Dem Te CLR URC Te) El manejo de pacientes con cardiopatiacongénita require de informe «in detallad de la anatomy fsioptologlacardaca. En las dévadas pasadas, el campo de la ecocardiogratia peditrica ha experimentado tun importante desarrollo. Gracias estos avances en las téenieas no invasivas, existe acualmente un mejor abordaje diagnéstico 1a ecocandograiareprescata wna mpliceciém clinica del liso ido dagnésticoe ic hye tcnieas Doppler en todas sus variants, Su utldad abarca tod los periodos dela vida, desde la tap feta hasta adalto,y preticaments cualquier enidad diagstica normal o pat logics iene ventas sobre ls otros métods ya que es una tecnologia no invasiva,inocua para el pacient, disponible en la mayoria de los ‘hospitals, rlativamente de hajo costo y potitil. Las imigenes son bien definidas, con excelente resoluciin, especialmente en pacientes ‘pequcios, yEenerlmente excl nico metodo necesario en clestao ‘de lamayoria de as eardiopatias congnitas, inched ls comple; fen pacientes adult, Ia calidad de las imagenes puede estar li 4a por diferentes factores como la penctracion acstca, en particular aquellos con estemotomia media, deformidades severas de éraxoen- fermedades pulmonares El estudio ecocariogrifico est indicado en pacientes en dig: nostic inca de Is eardioptia 0 de seguiminto, ya sea en lesiones ‘no tratadasoaquellas con lesions residuals de tratamiento quirirsico corrective o palitivo e intervencionsta. Su indicacién se extende a pacientes con arta, divers sindromes, enfermedades sistemas ¥ valraciin dela fein ventricular, ente ots. Paral ealizaione interpretacin de los estos ecocardiogré- ficos en cardiopatias congéits, se debe considerar que se rata de una ‘ence especiaizada que requiere del entendimiento de la anatomia «cardiac espacial, de la patologa y fsiopatologia de las eardipatias ‘congénitas, asi como del eonocimiento de diagndstices difereneiates ¥ de las iterentes opciones de tratamiento ¥ seeucls a largo pl 2, y de los métodos diagnssticos altenativos para complementat la oe mitral | Te Ir \Tor aorta Jer pulsco del indice de ender dasa, por lo quo so vn indi 8 om el amo da ca én sovolumdtica (TCH) ms el amo ayectvo (TE) mas een detec sovelumsica (TRI), nce motardea dide reso de a su + TR ente PSAP) = sistémica SP (0 el brazo SP) -4 V2 donde ¥ es la velocidad a través del defecto septal 0 conto arterioso, Doppler color EI Doppler color, que es un tipo de Doppler pulsado, tran forma el efecto Doppler en colores, lo cual aiade a la imagen 20 la visulizacén de la dioccién y las caracteristicas det Mh jo en color dentro de las cavidades cardicas representadas en Ta pantalla y con movimiento real, Cuando el fo sanguineo se se visualizaen la pantalla mediante el eolor a dol transdtor, ma oer al transductor, rojo. Si, por el contario, el flujo s ul Los mapas en color del sobre los ecocardiogramas que se muestran en gris. in embargo, 1 Doppler colores una madalidad del Doppler pulsado y aparece jo se sobreponen2:36 p.m. Dom 20 de jun < Cardiologia Pediatrica Figura 46, Indgenes eocerigrficas con Oogles coninuoy clr de pci con coi eatin (fecha). Obsérvese ol fio que se nasal istle. El graente es a ular yan dtl a el alasing si se encode el limite de Nyquist, es deci, si el ajo augur alta velocidad y se tora turbulento y aparece com un im en el moda M. rmostico de colores. Esta tcnica se utiliza ta El Doppler uj sanguineo a través de Tas eavidades caacasy de Ia aterias colores especialmente itil en el seguimiento del 1 vena, para I detec de defectos sepals o conexionessistém- éo-pulmonares, en Ia ientificacin de lesiones extendas y par la valoraion de cortoireitos o lesiones rezugtantes (Figura 4.7), Doppler tisular El Doppler tisular es una tdenica en ls que, sobre Ia imagen en ‘modo M o bidimensional, se codificaen color la velocidad del ‘movimiento global y regional dela muestra snalizada, Ste eplica « Doppler pulsado con rangos preestablecidos (baja velocidad hajofillado, baja ganancia, volumen de muestra 5 mim), el re gistto se independiza del flujo en la cavidad y tiende a expresar Ta velocidad maxima de movimiento respecto del tansductor del risculo subyacente en lar sin de interés (mis el movimiento slobal del corazin en sus desplaz lenos durante el ciclo cardi 0), por lo que se identifican tes ondas: una positiva (sea transducton sisttica que se denomina Sm, y dos ondas ne 33 CAPITULO 4 « Diagnéstico por ecocardiogratia. Figura 48, mag donde seidentcan ves onda ular pusado ono anil tral mia ‘una posiva silica, "i ata Figura 49 mlocéraica durante rion o alargaren én omoelporcentaje de deormacion rmacin(i (se alejan del transductor)diastéicss denominadas onda Em y Am (Figura 4.8), El Doppler tisular pulsado permite evalua Ia funcién mnio- ‘indica regional midiendo la velocidad de Tos teidos. partir de Ta imagen de Doppler tisulae se han derivado otras ¢] tissue tracking imaging o desplazanientotisula, el eval es una téenica de ukrasonido que mide la amplitud de movimiento mio- cindio en relaién con el ransductor de cada region durante fa sistole, Permite ua evaluscin semicuantitatva visual de Ta dis tancia reorsida por el miacardio a lo largo del eje del Doppler mediante una eseala de color, relacionad con la integral de la velocidad durante la sistole, Se utiliza una eseala de site colo res que identifiean diferentes distancias de movimento, don condiciones normales Tos segn entos basles tienen mayor grado = 19% 332:96 p.m. Dom 20 de jun < 3a = 19%0 > Cardiologia Pediatrica UNIDAD I + Generalidades Figura 410. Esquema que muestra loses plans bascas de core con ecocariografiaVansoracca: sagil, que representa ee largo paralelo al eje mayor de corazin (ee larg pareestea) foal, que es el ej ‘oto perpendicular al je mayor dl crazy ransvers0 0 plano cool, _alravés del apex (sta de cuatro cémaras) {de desplazamiento que ls apieales. Esta técnica se basa en el and- lisis de velocidad de los tejdos obtenidos desde el Doppler tisular -y su objetivo es faciltare andlisis de la asineronia de contraccién, El strain permite la cuanifcaciin del grado de deformacién miosirdica durante Ia sistole y se expresa como poreenaje de Aacortamiento 0 alargansiento en relaein con la Tongitud original Hay dos formas de expresrlo iain, como el porcentaje de defor- rmacidn (9%), y strain rate, como la velocidad de deformacién (1/8) (Figura 49), EL strain coreclaciona con la fraceion de expulsion ‘micntras que el strain rate con el dP/AT. La mayor ventaja es que no resutan afeetados por la traslacin mioenia como el Doppler tisular, ya que permiten diferenciar contracciones activas de pas sivas. Su principal aplicacién es en el esto de la cardiopatia ‘coronaria para evalua viabildad e isquemia,y el reconocimisnto| q2:96 p.m. Dom 20 de jun < Cardiologia Pediatrica CAPITULO 4 « Diagnéstico por ecocardiogratia = 19% Debid a fs limitaciones ocasionadas por el ate dentro de los pulmonesy po las esiueturasdseas del trax, los planos 8c- cardiogrificos silo pueden obtenerse de cuatro reas del cuerpo: 1) el area paraestemal: en una region adyacente al esternon en el 2°, 3° y 4" espaciosintercostales, en los cuales la superficie ante rior del corazin no est eubierta por tejido pulmonar; 2) el pex ‘cardiac; 3) a regiin subcostal; y 4) el hueco supraesteral. Bn ‘eda locilizacion se pueden obtener dos v tes panos ecocardio- trifcos. El plano que est perpendicular al haz de ultrasonido no puede ser visto, por ejemplo: en la vista paraesternal se pueden visu alizar el ej larg y el eje corto, pero no el plano coronal © Vista de euato edmaras, Las estructuras que estin més cecanas al tansdvctor se mos- trarn en la porcin mis estcha del sector, las estucturas que ‘estén mis alejadas del trnsductor se verin en la poreién mas ancha| ‘el scott Para el ee arg paracsteal, con el eperador frente ala pantalla, las estueturas eraneales del paciente se visualizan en el Tad derecho de la pantalla, y las estructura caudales se perciben ‘enel lado izguierdo de a pantalla. En los planos ecocariografcos ‘que tienen una orientacién derecha e izquierda, ls estructuras de- rechas del pacente se observan a la izquierda dele pantalla y las ‘estrutuas izquierdas de pacientea la derecha dela pantalla. Para una orientacin apropiada del transductory del sector de imagen ‘de la pantalla, Jos tansductores tienen una marea, Ia cual también se encuentra en el sector de la pantalla, generalmente ala derecho. Antes de iniciar el estudio se debe mantener al nifio conforta- ble, con temperatura ambiental adecuada, tanguilizarl y expicar, de acuerdo su edad, el procedimiento. Se pueden utilizar distrac> tores como juguetes, misieao videos. Cuando a psar de estas re- ‘comendaciones no es posible mantener al nfo tranquil, prineipal- mente en lactantesy preescolares, se recomienda emplearsedacion ‘a oal eon hidrato de eloral Vistas transtoracicas El ecocerdiograma transtorivico sigue un protecolo similar en la ‘mayoria de los pacientes, con especial énfasis en las aproximaio- nes subeostalesy supraestemales; en algunas laboratorios se inviet= ten las imgenesapicalesy suboostales para mostra las diferentes ‘estructuas en una posicin que corelacione més con una posici6n mis anatomica. En nuestra experiencia consideramos que iiciar et ‘shordaje desde la ventana subcostal nos brn una idea general de la cariopata,princinalment en la cardiopatis complies, apro- vechando que po lo general en los pacientes peditricos la Ventana ascistica es accu; adem, las aproximaciones eoronalesy sa- titles ayudan a idensifear ls estrutuas intracadiacas y vaseu- lars, offeciendo una vista “panordmiea” del estado del corszn aa2:36 p.m. Dom 20 de jun < Cardiologia Pediatrica Figura 422, Ta aproxinacia esti Figura 423, endonde ¥ por debajo de a valva septal de tricpide, El resto del septum subaértiea localiza dreetamente anterior af vvutaadrica y st 43 CAPITULO 4 « Diagnéstico por ecocardiogratia. Figura 42, vist nimacién boa e os segments de a pore subpulmonar stuada a a izguierd, proximal a a valvula pulmonar, En este plano se puede distinguit algunas veces el seno ‘coronaria en seco longitudinal en su curso de i2quier a dere- ‘ch sobre el sureo atrioventricular. El seno coronaio, sabre todo ‘cuando est dlatado, no debe snfundise con derrame percindico, Si se angula mas el transdctor hacia la punta, se obtiene un «je corto paraesternal a nivel dela vilvu mital. La valva anterior Y la valva posterior dela mital iene la aparienei de boca de pes ‘eado cuando se aren y se cirran El sepoum interventricular a este ti compuesto por el septum de entrada a la derecho, entre la valvalatcispidey la valvula mitral, y pore! septum trabecular. La porciin media del septum trabecular esti localizade aproxima- dhamente entre las * ‘el ree}, La poreién anterior del septum trabecular est stuado entre las 12” y as “2 nivel 10" fas “12” La por ‘in posterior del septum trabecular se enewenta entre las "8" Las 10, inferior al nivel del septum trabecular de entrada. Un poco mas hac je corto a nivel de los misculos el dpex se obtien Papilares y a nivel de pex eardiaco, El septum interventricular & nivel de fos misculos papilares esti compuesto por septum trabe cularo muscular, El miseulo papier anterolateral se ubica alas "4" del rele, y el masoalo posteromedial Las “8, Si el ej corto esta bien alineado, el ventieulo izquierdo toma una forma eireula: st uo el transductor sordio, tao de pe ésti colosado muy alto o muy bajo respect del pr signifi VISTAS SUPRAESTERNALES En esta aproximacin se coloca el transductor a nivel del hue- <0 supraesteral,y s alinea lo mis paralelo posible al estrnén Para poder tener un mejor acceso a a escotadura supraesternal, el puciente debe ser ubicado en posicién supina eon una almobsda situada por dehajo de sus bombros para que realice una extension del evel sn produci toideos. La cabeza del ps 1 en les masculosesternoleidomas nite dobe ser grad iguirda para que el mentén 90 impida poner el transductr en el sito adeewado, En los ecién nacidos es posible viualizar todo el areoadrtico desde el manubrio del ester, el cua anes cari inoso permite la ransmision del sonido, La vista supraesteral ese lias dl etoeo venoso sistémico y pulmonary las alteraciones dl cial para determina ls noma = 19% 432:96 p.m. Dom 20 de jun < 4a = 19%0 > Cardiologia Pediatrica UNIDAD I « Generalidades BES Figura 425, Equema quo representa las imaganes ransasolégeas en la aproximacin esofagica media, en donde se muestra: 1) vista dela vélula arta en ee corto (30 - 45°); 2a) y 2b) corresponden ala vista ela porcién de entrada y de salda de vntcuo derecho (80"-90") 3) son as wists dea valvla artic en ej argo: a 100" se observa las vias 6 sada de ambos vetriculs (a), agar @ 110" se perce moa via de cabdaaqulrda yf valvla aéica (3b) ya 140" doi ros ademas la raizadrica y la acta ascendente (2) 31 se pueden defini las ramas pulmonares. La vista paraesteral falta muesta fa bifircacién de as ramaspulionazes y el seus ‘ortopalmonar. Vista supraesternal del eje corto Para obtener el eje largo supraestemal, el transductor se coloea ‘en el huevo suprasstemal con la muesca erientada ala izquierds| (Figura 4.20), En esta vista se puede observa Ia aorta ascenden- te, la aorta transversa y la aorta deseendente. El primer vaso, y ‘generalmente el mis largo que se ergina del arco aértico, es el tronco braquiocefilico; con fecuencia se puede ver la bifureacion ‘de esta artria en la subelaviay la atria cardida comin derecha al inlinar el transductoren el mismo plano. Et segundo vaso que nace del arco adrtico es la artera cardtida comin izqierda, ¥ el tercer vaso la artera subclaviaizquierda. Anterior y superior all teonco braquiocefilico se pucde ver en seccién transversal la vena innominada izquerda. En algunos pacientes es posible observar ‘desde esta vita toda la aorta ascendentey la vilvula a6rica. Por ‘debaj del arco artic se encuentra como una estructura circular ln rama derecha de la arteria pulmonar y el twonco de la arteria pulmonar el bronguio derecho, al estar leno de aire, se percibe ‘en negro, por ser un bronguio epiarterial que est lealizado por arriba de la rama derecha de la arteria pulmonary por debajo de Ta aorta transversa, Siel plano de sonidos inlina hacia la iquierda del paciente, ‘se puede visulizarla rma izquierda del arteria pulmonat. En esta proyeccin, el tronco de la artera pulmonary arama izquierda de Ia aera pulmonar estinseccionadas tangencialment y forman la imagen de una coma; la porci eteular de la coma corresponde al tronco de la rteria pulmonar, y la rama izqicrda ala colita de la ‘coma. Si el transuctor se inclina hacia la derecha, es posible ver In triguea con sus anil eartilaginosos; esti en el mismo plano ‘que la aorta descendente. En el caso de un arco atic izquirdo, © 44 1a aorta transvers sedge hacia la iquierda de la teiques: por lo tanio, permite visuaizar toda la aorta descendente. Esta maniobra cla forma de diagnostcar el arco aortic iaquierdo. En el paciente «on arco aértico derecho, la aorta desciende ala derecha dela ti- quca; en consecuenca, para observar la arta deseendente el plano de sonido debe inclinarse hacia la derecha de pacients, lejos de la twiquea, Si el tansdctor se coloca en el plano estidat sobre el Ihyecosupraestemal y no se puede visualizar el arco asic, se debe sospechar la presencia de un arco aértco derecho. El transductor debe ser prado 60-90° en sentido antiborario hasta encontrar el ateoadrtieoy a aorta descendent, Vista supraesternal eje corto Eltransductor debe ser colocado en el hucco suprasstemal y debe alinearse paralelo con el estemén, de manera que el plano de sonido se oriente en un plano frontal del cuerpo (Figuras 4.20 y 421), En Ia vista estindar, se puede ver la aorta transversa fe gje conto; superior ala aorta transversa se visualiza la vena ‘nnominada izquierda en seccidn longitudinal en su trayecto de inguierda a derecha. A la derecha de la aorta vena jnnominada izquieda se une ala vena innominada derecha para formar la vena cava superior. Se puede ver un corte segmento de 1a vena cava superior junto a a aorta wansversa antes de que se ii «un plano mis anterior. Por debajo dela sora transvers, se puede observar en secci6n longitudinal toda la rama derecha de laarteria pulmonar desde su origen en el tronco dela artria| pulmonar hasta su porcin distal en el hilio pulmonar, Usualmen- te se puede visualizar Ia rama del Iobulo superior derecho del pln, Por debajo de la rama derecha dela arteria pulmonar, s¢ precia en seceibn frontal el tro izquietdo, Sila penetracin del sonido es buena, se divisarn las venas pulmonar en su entrada al atrio izquierdo, Si el plano de sonido se inelna anteriomente, se pucde ob- tener una vist en eje corto travls de la aorta ascendente; a la Jguierda dela aorta ascendente se observa en seovién transversal l tonco dela ateria pulmonary su dereeha la unin deta vena «ava superior al trio derecho. ECOCARDIOGRAFIA TRANSESOFAGICA EL abordaje rransesofgico (ETE) permite la adquisicion de in- formacién anatimica y hemodinamica cuando es dificil obtencr imagenes adzcuadas a través de la ventana precordial, comple- mentando al estudio tanstoricico, En esta técnica se eombi- ‘nan las diferentes madalidades de ta ecocardiogatia (modo M, bidimensional, Doppler pulsado y continuo y Doppler codificado en color) Actualmente contamos con la téenica multiplanar, ae consiste en un transdustor que permite realizar imégenes tomo- arificas de Oa 180, con lo cual se obtienc una vista eiteular de las esructuraseardacas para su adecuada valoracion Al igual que la ETT, est indicada tanto en el estudio incl de {as cardiopatias congénitas como en el de seguimiento, en pai ‘marasatrales,incluyendo Tas alteraciones del situs, las valvulas 5 0