PT. TRISULA SAFETY TAMA BERITA ACARA PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN FORM SAFETY CHECKLIST ELEVATOR (PESAWAT LIFT) R.dym.262.0 ‘elahilakaanakan pemeriksaan dan pengujian portaf/berkalatriedap Elevator dengandatatoknistorsebutdiatas denganhasilsebagaiberikut: Kelongkapan | Kondis No Kolengkapan an | TH | co Kotorangan ‘Bangunankamarmesin harushuat,apat dan tahanapl pani, sub panel ‘APAR AC / Exhaust Fan Tanda Level pada Bear rope ‘lat engkol ‘Lampu penerangan 100 watt ipa air instalasi dl ivar pesawat lft Tnterphone ‘Safety Governoor ‘RD, Battery (Accu) “Tanga menuja Kamar mesin ‘Kebersinan ‘Checker plate /lantal Kamar mesin ‘inky kamar mesindibuat tahan api dan ‘mombuka keluar Label mesin, Kontrol parol Tistrik, stop kontak, saklar, iting Yang Ail Pr. Jas RR be Dipindai dengan CamScanner1. DATA UMUM. 1a Nama Perusahaan/Pemilik British Embassy - Jakarta Ji. Patra Kuningan Raya Blok L5-6, Kuni i Setiabudi - Jakarata Selatan a 2. | Jenis Pesawat ELEVATOR PENUMPANG 3. | Lokasi Penggunaan Gedung British Embassy - Jakarta Ji. Patra Kuningan Raya Blok L5-6, Kuningan Timur, Sie reeneenpererieaan a Setiabudi - Jakarata Selatan - jan pengujian oleh PUK3 03 Juniz0zg 5. _| No. Ijin Pengesahan 4406/-1.836.2 } Il. DATA TEKNIS. (4. | Nama Pabrik Pembuat Mitsubushi | 2. | Tempat dan Tahun Pembuatan | Thiailand Reg. Japan - 2011 3._| No. Seri / Type E - OV - 73102 4. | Kapasitas Angkut 8 orang / 630 kg 5. | Melayani 2 lantai / 2 pintu , 6. | Kecepatan Angkut 60 meter /menit _KESIMPULAN. Berdasarkan hasil pemeriksa: hasil pemerikksaan d ibat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali atau bul: jujian kembali untuk kelayakannya. an dan pengujian oleh Sdr. H. Krismanto AW, Ahli K3 dari PJK3 _ PT. Trisula Safety Tama yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan No. 0346/T risama/EL/B/06/2020, tanggal 05 Juni 2020, disimpulkan bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan terhadap Pesawat tor yang digunakan di Gedung British Embassy - Jakarta, dinyatakan memenuhi syarat K3 dan untuk dipergunakan dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam jan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan, lan Juni 2021 harus dilakukan pemeriksaan dan Dipindai dengan CamScannerDATA UMUM. Lb Nama Perusahaan/Pemilik British Embassy - Jakarta Jl. Patra Kuningan Raya Blok L5-6, Kuningan Timur, Setiabudi - Jakarata Selatan 2. | Jenis Pesawat ELEVATOR PENUMPANG 3. | Lokasi Penggunaan Gedung British Embassy - Jakarta Jl. Patra Kuningan Raya Blok L5-6, Kuningan Timur, Setiabudi - Jakarata Selatan 4. | Pelaksanaan pemeriksaan dan a pengujian oleh PJK3 03 Junt2020 5. | No. Ijin Pengesahan 4405/-1.836.2 DATA TEKNIS. 1. [Nama Pabrik Pembuat Mitsubushi 2. | Tempat dan Tahun Pembuatan_| Thiailand Reg. Japan - 2011 3. | No. Seri/ Type E - OV - 73101 4. | Kapasitas Angkut 8 orang / 630 kg 5. | Melayani 2 lantai / 2 pintu 6. | Kecepatan Angkut 60 meter /menit lll. KESIMPULAN. Berdasarkan hasil pemeriksaan dan pengujian oleh Sdr. H. Krismanto AW, Ahli K3 dari PIK3 PT. Trisula Safety Tama yang tertuang dalam Laporan Pemeriksaan No. 0345/Trisama/EL/B/06/2020, tanggal 05 Juni 2020, disimpulkan bahwa pada saat dilakukan pemeriksaan terhadap Pesawat Elevator yang digunakan di Gedung British Embassy - Jakarta, dinyatakan memenuhi syarat K3 dan layak untuk dipergunakan dengan tetap memperhatikan syarat-syarat sebagaimana tersebut dalam laporan hasil pemerikksaan dan pengujian terlampir sebagai satu kesatuan yang tidak terpisahkan, selambat-lambatnya 1 (satu) tahun sekali atau bulan Juni 2021 harus dilakukan pemeriksaan dan pengujian kembali untuk kelayakannya Dipindai dengan CamScanner