You are on page 1of 1

Form Pengecekan Kesehatan

Sakit Sesak
No Date Suhu (⁰C) Tenggorokan Flu Batuk Demam Diare Mual Muntah Nafas
1 30-Mar-20
2 31-Mar-20
3 01-Apr-20
4 02-Apr-20
5 03-Apr-20
6 04-Apr-20
7 05-Apr-20
8 06-Apr-20
9 07-Apr-20
10 08-Apr-20
11 09-Apr-20
12 10-Apr-20
13 11-Apr-20
14 12-Apr-20

Note : Beri tanda silang jika tidak (X) dan contreng jika IYA.

Form Pengecekan Kesehatan

Sakit Sesak
No Date Suhu (⁰C) Flu Batuk Demam Diare Mual Muntah
Tenggorokan Nafas
1 13-Apr-20
2 14-Apr-20
3 15-Apr-20
4 16-Apr-20
5 17-Apr-20
6 18-Apr-20
7 19-Apr-20
8 20-Apr-20
9 21-Apr-20
10 22-Apr-20
11 23-Apr-20
12 24-Apr-20
13 25-Apr-20
14 26-Apr-20

Note : Beri tanda silang jika tidak (X) dan contreng jika IYA.

You might also like