‫وزارة التعلٌم العالً و البحث العلمً‬

‫جامعة قاصدي مرباح ورقلة‬

‫أنا الممضً أسفله السٌد(ة)‪:‬‬

‫اإلسم‪...................................................................................‬‬
‫اللقب‪....................................................................................‬‬
‫تارٌخ المٌالد‪................./......../........ :‬مكان المٌالد‪...................... :‬‬
‫الحامل لبطاقة تعرٌف أو رخصة سٌاقه رقم‪.........................................:‬‬
‫الصادرة بتارٌخ ‪ ........../....../...... :‬عن‪........................................ :‬‬
‫المسجل السنة أولى‪ /‬ثانٌة ماستر تخصص‪.............................................:‬‬
‫أتعهد بشرفً أننً فً حالة التسجٌل بعد موافقتكم لن اطلب إلغاء التسجٌل‬
‫تحت أي ظرف‪ ،‬و أننً لن أطلب استرجاع أي وثٌقة بٌداغوجٌة من الوثائق‬
‫المكونة للملف التً أودعتها لدى مصالحكم‪.‬‬

‫إمضاء المعنً‬ ‫المصادقة على اإلمضاء‬