Menta, Mengingse [BUPATI SLEMAN, DABRAH ISTIMEWA YOGYAKARTA PERATURAN BUPATI SLEMAN NOMOR 37 TAHUW 2018 TeNTANG ‘TARIF PBLAYANAN KESEHATAN, PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAB DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA BSA BUPATISLEMAN, bahwa berdasorkan Pasal 82 ayat (6) ran. Mente Dalam Negeti Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah, 5: Undang-Undang Nomer 15 Tahun 1950. teateng Pembentukan Daera-dserah Kabupaten dalam Linglungan Daerah latimewa Yogyakarta (Berita. Nega Repub indonesia Tahun Undang-Undeng Nom Pervendabaraan Negara (Lem Indonesia Tahun 200% Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik ndanesia Nomor 4285)Menetapkan 4, Undang-Undang omer 23° Tahun 2014 tentang Pemetintahan Daerah jlambaran Negaen — Repuihie Indonesia Tahun 2014 Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republi Indonesia Nomor S587) sebagaimana iubsh terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Keckia Auge Undone Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang. Femeri Daerals(Lembaran Negaen Republik lndonesia Tahun 2015 ‘Nomor 58, Tambahen Lembaran Negara Repl Nomor 5879) 3. Peraturan Pemerintah Nomor 52 Tahun 1950 tentang Pecetapan Mulai Berlakunya Undang-Undang 1950 Nomor 12, 13, 14 dan 15 Dari Hal Pembentukan Daerah daerah Kabupaten ai Jawa Timur/Tengah/Barat dan Daerah Icimewe Vogynkarta (Berita Negara Republi Indonesia Tahun 1980 Nomor 59); ©. Peraturan Pemecintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolnan Keuengan Gadan Laysnan Umum (Lembaren Negara Republik Indonesia Teun 2005 Nomer 48 ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indones Nomer 4286) stbagaimene telah divbsh dengan Peraturas Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Peruba ‘Aas Perauran Pemerinteh Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaen Keuangan Gadan Laysnen Umuen ILembaran Negara Republi Indonesia Tahun 2012 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5940); 7. Peraturan Mente: alum Negeri Nomer 79 Tahun 2015) ‘tentang Sadan Layanan Umum Daseahi Inconesis MEMUTUSKAN PERATURAN BUPATI TENTANG ARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT UMUM DABRAM.BABI KETENTUAN UMUM sal Dalam Peraturan Spat yong dimekeua dengan 1 pada Rumsh Sakie Unum Daerah yang selanjuenss Gisebut peloyanan Kesehatan adalah pelayanan Kesehatan yang laksanakean Rumah Sakit Umum Daerah dengan bentuke kegitan peleyanen yang dlalaukan oleh tenaga mei, tenage paramedie, den/sta ‘enaga nin yang ditunjuk oleh Dieltur yang ditujukan kepada seseorang dalam rangle observasi, diagnosie, gengnbesan, perawaten, pemulnan esehaten, dan rehat ‘sakit dan alibat-akibatny 2. Jase pelayann adalah imbal asa yang diterima oleh rumah sakit yong secara langsung maurun tidak langsung melakssken pelayanen kepads pasien dalam rangla observasi, diagnosis, perauatan, pengobatan, konsultas, visite, robabiltasi medik dan atau peleyanan lainnya, dasa sarsna sdaish imbalan yang diterima atas pemakaian saran, als, ‘han medis dan fasitas yang digunakan dalam rangha obsewes, iagnosis, perewaten, peng! 4. Pasien adalah setiap orang. yang melakukan onsultsi mascleh Jeesehatan untuk memperleh pelayanan keechatan yang diperlukan, balk seca langatng maupun 8 langaung i rumah sale, 5S. Tenif pelayenan Kesehatan yang selenjutnya disebut tart pelay kkesehaton adalsh pungutan Dnerah sebuga! imbalen atas pel leesehatan yang diberian oleh Pemerintah Daerah kepada masyarsiat |S. Pelayanan rawat jelan adalah peleysnan teshadap orang yang mastic Rumah Skit Umum Daersh untule keperluan observal, diagnosis, erawataa, pengobetan, rchabiltas| medic dan pelayanan tsinnya tanpa tinge a aang rawnt inp. 17 Pelwyanan sewat inap adalah pelayanan terhadap orang yene Rumah Sokit Umum Daerah untule keperlusa observasi, disgnoss, peravatan, pengobaian, rehabiitasi medi dan pelayanan, kesehaten nay dongan menesnpat tempat tur dlruang rawat ing 8, Pelayanan rowat darurat adalah peleyanan darurat medi yang diberkan ecepatnya untuk mencegah atau menanggulang resiko Kematian atau16. 1. 18, 20, a1 Tindakan Medike Operatif adalah tindakan pembedahan kepada pasien _yang menggunakan pembiusun ate tanpa pembivsan, ‘Tindelean Medi Non Operatif adalah tindakan kepada pasien tanps bembedahan untuk membanca penegskan diagnosis dan trap Petayansn medik adstah pelayanan terhadap pasien yang ellaksanakan ch tensga medi ‘Tindakan medie dan terapi_ adalah tindakan dengan atau tanpa pembedahan yang menggunskan pembiusan umum atau pembiusan oka Pelayanan penunjang medik adalah pelayanan untuk menunjary dalam enegelean disgnosis dan tera Felayanan penunjang non medic adalah pelayanan yang dibevikan secara Jangsung maupun tide langsung berkaitan dengan pelayenan medi Pelayanan Rehablites! Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayenan yang libestian kepada pasien dalam bentuk pelayanen fisithsrap, therapy skepasional, therapy wicara, ortoilprostetik, bimbingan sosial ‘edie dan jasa peikologi aerta Rehbilitai lain. Felayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayenan paripurna meliput Uupaya penyembuban dan pemulthan ealaras dengan upaya pencegehan penyalc gig! dan mulut serta peningkatan Kesehatan gla dan roulst pads pasien di Rumah Sakit Pelayanan Kons Keterangan Medi adalah keterangan tertlis yang dibuat atas sumpah Jobatan tentang gpa yang cithat dan yang ditemukan pada pasien leh tenagn medie pada saat pemeckesan berdsearan lina pengetshusn don emampuan yang sebenartensraya tas permintsan pasion tas keluarga serta permintaan peabat yang berwenang, Pemuleseraan jenszsh adslah kegistan yang meliputl penyimpanan dan atau perowatan jenanah, lonvervai bedsh mayat yang dilseskan ole ‘Rumah Sukie untok Kepentingan pelayanan Kesehatan, pemakaman dan Jeepentingan proses peradian Mobil Jenszah adalah kendarsan kbs sntul membawn jenszah 1 Khusus yong dlenglap! petugas dan Mobil Ambulans adalsh Rend peraltan Kesehatan,adalah jamlah binya langsung maupun tdake 9g dibucubkan untuk sebuah produ pelayanan esehatan fh orang atau baden sebagai penanggung biaya keschatsn sn/mendapat pelayenen Rumah Sac. tertulis yang dibuat atas sumpah t dan yang ditemukan pede pasien asus dari sescorang yang menggun: Pengelahuon dan kemampane yang sebenarnya ates permintean penyidie untuk kepentingan tian, 29. Pecenglat Daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam penyelenggarasn ah yang terdsi dari Sekretariat Deerah, Sekretariat Ralgat Daerah, ines Daerah, Lembagh Tekis Janum Daerah yang selanjutnye disingkat ROUD adsish im Daerah milk Femerintah Kabupaten Siemn imum Daerah, PELAVANAN KESEHATAN Pagal 2 b. Lap dan perawatan kenas, ® sai fone day cara, 4. rawat rumah (home care fe. tindakan Hemedia finda aleapins 4&indskan gigi dan mtu2 3 pelayanan pemeriksean iaboratorium /patolog kink, Pelayanen pemeriksaan patoog’ anatomi; Pelayanan pemerisaan radiologl dan CT-sean; pelayanan eleltromedie, Pelnyenn rehabilta! medifisioterap, okupast terapi,terap wiry tindalean mek dan terpl non operat estes Pelayanan pendiikan, penetiten, pelatinan ealon tenage media, peramedis, non medis dan Kelayskan peneltin (ethical eiearenae an pengeolasn timbah, Peete pea ge reas slesis pelayanan kesehat sebagaimana dimalesud pada ayet (t) Hiselenggaraksn oleh RSUD eesual dengan Klasiixas! Rumah Saki ‘lasifieasi Ramah Sakit sebagaimans dimmaksud pada syst (2) berdasarkan pada fsiites dan kemampsn pelayenen Prsal 3 Pelayansa Kesehatan sebgaimana dimaketsd dalam Pasal 2 ayet ‘Slaksanakan sesuai dengan pedoman pelayanan Rumah Salt, Bag ut ‘TARIF PELAYANAN KESEHATAN Paral 4 ‘Seti orang atau badan yang mendapatisn pelayanan Kesehatan pada RSUD lkcnatan arf pelayanan Kesehatan Pasal 5 (1) Pengengan tarif pelayanan esehatan sebagaimans dimakeud dalam Pasal 4 didasackan pads |e jenis pelayanan yang diperoleh: 6(2) Baya farmesi sebagaimana dimakud pada ayat (1) huruf d disesualan engan args pasar yang bers, dengan ketentuas biaya farmasi untuk obat ditambeh 20% (dua puluh perten) dash hargs pembetian obst, kecualt distur lain peraturan perundang? sundangan; dan lava farmasi untuk slat kesehatan habis pakst ditambeh 30% [ign puluh persen) dari harga pembtian slat kesehatan habie pet (9) Herge pembelian obat sebogsimann dimaksud pada ayat (2) huruf a lidasackan pada harga eceran tering obst. |5]_ Hargs pembelian alae keschatan habis Imuruf b didasarien pada harge sebagaimna dimaksad pads ran tering alat keecbatas, Paral 6 (0) Tost pelayanan esehetan ditinjau ‘emball paling Jama 2 (ge) tahun yet (1) dllaiuian dengan memperhatikan indele args das perkembangen perekonomisn, BAB {TATA CARA PEMBAYARAN, PENGURANGAN DAN PEMBEBASAN ‘TARIF PELAYANAN KESEHATAN Boglan Kesaru ‘Tata Cara Pembayaran Pasal 7 [u)Pembeyaran tart pelayanan keschatan dilakukan secara tonai/lunes.(@)_Pembayaran tari pelayanen Kesehatan dilalclaan dengan menggunskan, Surat Ketetapan atau daleumen iain yang dipersamnakin, (9) Pombaya Imemporoieh pelayanan kesthatan, kecual tarif pelayanan lesehatan dilacukan setelah pasion Tain eeaual perasaran perundang-undangan (6) Ketentuan lebih tanjut mengensi tata essa pembeyaran tart pelayanan esehatan distur dengan Peraturan Direktur agian Kedua Tata Cara Pengurangan dan Penbebasen Pagal 8 (0), Bupstt dapat memberikan pengurangan dan penbebasan terif pelayanan fkeschatan berdasarkanpermehanan dari pemohon dengan ‘mempertimbangkan lemampuah membayer pemohon. (2) Pengurangan atau pembebasan sebagaimena dimakeud pda ayat (1) iberkan dslam bentakc mengurangi atau membebsslean tarif pel esehatan yang ditetepkan, (2) Ketentuan tebih Janjut mengenai tata cama pemberian pengurengan dan pembebesan distur dengan Perasuran Direktur. pap y PELAVANAN KESEHATAN YANG DITANGGUNG OLEH PINAK PENJAMIN Pasa 9 (2) RSUD dapat menyelenggarskan pelayanan Kesehatan kepada masyarakat yang bisyanya dltanggung oleh pihakepenjamin. (2) Pembiayaar sebagaimans dimaksud pada ayat (I) didasarkan star povjasjian Kerjasama antara RSUD dengan pihek penjamin, atex sesusi dengan peraturan perundang-undangan. BAB VE PENERIMAAN RSUD 8Pasal 10 [l) Penerimasn SUD dari penyelenggeraan pelayanan Kesehatan ‘merupakan pendapatan RSUD yang tidak dapat dijsdikan pendapatan Pemerintah Daeras, (2) Penerimaan RSUD dimakestd pada syst (2) digunakan secara langstig ‘untae Biays operasional RSUD. Bag vit PELAKSANAAN, PEMBINAAN, DAN PENGAWASAN potent daerah yang mempunyal tages den tanggung jawab di bidang Pelayanan kesehatan; yang mempunyai tugas dan tanggung jawab i biceng euangan dacrah; dan © perangkat daerah yang mempunyas tugas dan tanggung jawab di bid enguwasan aap vi KETENTUAN PERALIHAN Pads saat Peratoran Bupa ini mul "berlaeu, pasien yang, telah eempersien peleyanan Kesehetan dan masih mendapatian peravatan di RSUD sebelum eraturan Bupati ini mule berlale ang iberakalean sebelum Pereturan Bupati in. ikeoakan tant sessai dengan BAB IK KETENTUAN PENUTUP Pasal 13 rua Beri pode tanggal 1 Januari 2019.Agar setop orang mengeiehuiays, meme ean pengundangan Pera Daerah Kabupsten Sema ri dengan penerpatannya dalam Ditetapkan di pads tare! BUPATI SLEMAN, _fo-—$§ SSRI PURNOMO Diundangkan di Steman pada 203 sonatas SEKRETJRIg DABRAH kapupfipy sLEMAN, sudaor BERITA DAERAH KABUPATEN SLEMAN TAHUN 2018 NOMOR 37 10LAMPIRAN PERATURAN BUPATT SLEWAN NOMOR = TAHUN 2018 ‘rewrana, ‘TARIF PELAYANAN KESEHATAN PADA RUMAH SAKIT URUM DAERAH 1, RAWAT INAP DAN PERAWATAN KITUSUS rq [ARIF | a No ELAS PERAWATAN2 3 L 625,000 720,000 (SUITE ROOM 3,050,000 (SL pRAWAT SHHARIJONE DAYCARE) sens TINDAKAN ARF 2 ‘One Day Cave 250,000, .__RAWAT RUSIAR (ome care No JENS TINDAKANE 2 3 [ates Visite Dotter Umum eas 11S km 4_| Pater isc Dokter Umum ane 16-0 km 120,000, 5 Viste Dokter Spesiaio radius 6 ite Dokter Specials rave 120,000 B_TINDAKAN uEmoprazIsA, io NAMA PEMBRIRGARN Fa ol 1 [Denean Reuse caus 2 [ron Rowee aaa ,_TINDAKAR aKoPONTUR 0 NAMA PENERITSTA TARP] 1_[indalcan Alupuntur 120,000) Wo | NAMA-TINDAKAN Gior DAN MULT | TARIF Rp) z -Tumpaten glass lonomer amtrioe= lnc Pr [a [ESSERE STREET | * [moe op nas vom 1 eno os em as seme ane sc ee zc he na a 1 [om to it oon ofa a ct ice nt 2 tutes - 2 eons ae 2 ie rt 2 mere ent 2 le ‘com 2 neta a 2 enemas oye ee ern ia ee = [ete wt a eee ee {at pegs cece 155,000 ct (ig sinuan itone sbagian lemoni a TE eR TE 5 |e 135.000 3, | oj scuan Acta RA 2.900.000 26 | i scuan cone tne RA + RB 2,700,000 a7 | rears ig Palen 275.000 | ontodons Coat rahang she) 2,504,000 20 | kone orenodns Cat 125.000 Devil 75000 49 | sementasi crown Pe1 PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM/PATOLOGI KLINIK xeias i etasu,;op | KELAS)DaNRUANG | vip. wweeysurTe xo | wwareueraxsan | DAN RAWATUAIAN TSOUAST ROOMICU/ICU/ICU ‘TAR TARP CHO TARE | ARIF CRO | | tara oer _| o_{ eo) | oes | et i 2 3 5 e z 3 1 Aaa ura dara 2ss00| _23,380| 31,000 __s2.000| 24,800| 95.750 2 | creatinine dara zrgo0| _27.850| 29,000| 30.000 s2.800| _s3,t50 cuts 22000| _22,750| 24,000| _a,esa| 27,000) 25,100, | iran oat 25.000| _27,000| 25,500| 20,750 s0.000| 33,500 5 baratin aver 2s00| _27000| 28.s00| 29,750 sa.000| 3.500, |__| rota wns 26,000| _27000| 26,500| _29,750| sa,000| 3.500, 1 | kat phoepa 2s00| _26.500| 2,000| 29.250 31,500| 3,000, | scor 26000| _27000| 28,500] 29,750 s2.000| 33,5001 | sort 26000| _27000| _2a,so0| _20.750| s2,000| 29,500] 10] uDL chotesterot srs00| 98,750 43,000 __42.500| 46.0 47.850 11 |uo1 cholera srso0| _s8750| _43,000| __42.500| 45,000] __a7,as0 12 atoonin ss00| 26,500| 28.000 29.280| 91.900) 33,000ia [sa = é ra 14 | urea 21.000| _28.000| _2900| _20,750| 22.000] 4,500] 1 atria dara +0, 1280|__+3500| __45,000|_49,000| soso 16 Kat dara |__s12s0| 43,500 _45,000| 42.000| __so,aso 17 | clorida daea so00| 11250] _43500| 45,000] 42,000] __so.as0 16 | Tatcersa 2000| _29,000| so.500| 1750400] __ss.0o0 29] cxme, 100| 62,750} 66,500 6s,600|_rasoo| 77.100, 2o| wa so.00| _sus00| s5.000| 58,850 61,000 63.250, 21|analen Gor Darah won,| __212.500| _216,850| 2%2.000| 237,350] 257,500| 260,000, 22 | uchter DN) 23s00| _24250| 25.s00| __26,350|, 28500| 20.00. 23 postprandial 0%, z3s00| _24250| 2sso0|___2.250| 265001 20.00) 28 | sewaima (008) 23500| _28.250| 25.500| _26.s0| 25500| 2.600] s| cation +5000| _45500| 45,500| _su.aso| ss000| __s7.250 Magnes 45, 45500 s9500| _s160| ssooo| sy, arc sis00| _65,750| _rm000| 71,500 75 900| __p9,s0. 28 | Gamma or 44000| _45500| 4s, 0350| s000| _s6.50| 29 | serum on/St 30500] _s9.000| 6200 6s00| roo! 73,750ch 3 at = z z a 20 | nee 192900| 105400 112,500/ 115.600 | 125,000) 125,780, 1 | wea re 146.500| _149,000| 189:500| _162.600| 177.000] 07 | 32 amass 45.00| _46250| 49,000 so.soo|_55,000| __se.850 3 tpace so000| _61500| _65500| 67,350] 73.000 75,250 28 | creanine ri 5000| _36,250| sa.000|__s.s00/ a5.00| 4.50 35 | Naum sin 40000] _s1250| 43.500| 45.000 49.000 _s0.850, 296 | Kiam ria 09001 «12501 43.5001 aso! 45.000| soso HEMATOLOoL : 7 A | uewarovoott : : 7 : fore 22900| _22780| 29000| asso] ay, 28,100 2| Hematol CT, 2000| _28700| s0s00| _s1.as0| 4000] 95,100 |i 28000] _26,750| _s000| _s1.350| 34,000| 25,100. | eos a 28000| _28,750| _s0,s00| _a1.350| 24000] 35,100 5 Retieos 39000| _31250| 23000| 34500 37,000 _as.950 5 | eke at) 2¢00| _28750| 2000/ _31,3501 34.000] 25,100 + | memos an 26000| 28,750 30s00| _a1.aso|_se.o00| 25,100 | cetsnzan daca 2000] 21750] _2as00/ 25.801 255001 26400][of ainrruaca 21000 __22000| 22.000] __24aso| 26,000) _27.300| 10| va aia sso00| _eo900| _ss.000| _sso0o| 71,200] 77500 11 | wettg ara et ero00|__75250| 70m! _sg8so| 90500) 103.600 12 | rratio 7000| _75,750| 7000] _ex.ss0|_00,500| 103.00] [ig 1s0000| _162500| 170500] _126,100| 195,00| 212.250 1s] eas 125.000| 151250 |199,000| _146:280| 186,000| 165.350 1s| soe 125,000| 131250] 138,000] 146750 | 186.000] 165.350 1 | ase perdarahan [7 210001 227501 23,500] 25.600] 27.0 29600 al per sso00| s0.000| s3000| $5,500] soso0| 6.00 al ser +3.000| s0,000| sa000| __ss.s00|_ so 52500 | uaisiatcr 88,000 20.000 96,0001 __se,s00] 107,000 110,000 | rane 14s,000| _7.500| 59,000 161,100 175,000] 75250 | oDimer sznc00| _s22.00| ss7000| 350,09] 383.000 386,750 |p 35.000| _s7s00| 0,500] _sa.600|a4s00| _aa.aso| ._| serovoaymenowoat 7 : Se es) [Ivor er 20000] +2001 98.3001 101600/ r10,000| 113,7502|pe rex 23500| 29,50] _s1,000/ 2.000) 24,s00| 35.250, {wan #700 _+8250| 51,900 s2,00|_s7.000| __sa.as0, | thpeia ry 125.000| 127,500} 136,500| 199,600 151,500/ 155,50 | mnria 4 125,900| _127s00| 136,500| _139.00/ 151,500| 155.250 Ae 120.000| 12200 133,000] 154,100 | 145.500| 149,250, |e 110.000] _112,500/ 120:500/ 123,600! 193,500/ 137,250 | ua o00| _ss.250| s7,500| ___sa.000| 54:500| 6.250. | next 196500| _149,000| 159,500| 169,600 172,000 180.750 | 19| 2-2 200,000} _202,500| 217,500| 220,600! 240,500 | 244.260 11 [eer 258,000 _287,500| 277,000| 280,100 | 306,000 | _s09.750, 12] Frets 172000] 174,500 167,000 __190,100| 207,000| 230,750 13 |S 1 Aasigen 2s0,000| _2sa.s00| 271,500| __274,600| 300,000| 303,750 14 | Bang santa 110.000} _112,500| 120,800] 123,800 133:500| 137,250) 15 | Act Bs ter 195000| 19790] 212,000] _a15.100| 234,500] _2se2s0| 16 | Heng 25.000| _2a7,00| 255500| _2se,600| 262,000| 245,750 17 | pou sv se00| _94250| 20.800) 103,750| 112.000| 118,350 | 18 | Ane SOV sania 1ss00| 187,200 201,500] 204,600 | 222,500 | 236.260af a 2 4 é z 3 Je Ans Dengue 0000] 24250 99.500 _104,750| 112000 110.350, Jen Dengue 0.000} 94.250] 99,500 104,750) 112000| _118,350| 21 tt Ao teptoica 125000] _120.250| 197.500| 142760] 159,500/ 159.950 22| go An Leptospira sn000| _98250| 98.500| r04750/ 112,000] 118,350 23 aso si00| _s9.250| _s6.000| __s6750| 63,00| 66,350] _at| ae 435,000] 17,500] 147,s00| 150,000] 165,500] 167.280. | pea tows 285.00| _257,500| 277,000 280.100 306,000| 309,750 Igy Toropesma 225,00| 207500] 241,500/ 247,00 270,000 273.750 27 tg Top 172.000] 174500 187,000 190,100] 207.000| 210,750 28 | vitae Texopeme 373,900| 77590] 406,500] 409,600] 448,500 82.250 2s [acca 20,0 _250,500| 271,500| _a7«400| son.000| 393.780 20 | zoom 172000 174500 187,000 190,100 207,000| 210.780 1 pois co 258,000 _287,500| 277,000| 280.100 306,000| 200,780) 2 iat Rates xrz000| 174,500] 187.000] 169,100 207.000| 10.750. 23 | yo Roreta 172000] 174,500} 187,000| 90.200 207,000| 210.750 24) yo nev 172000| _174,500| 187.000] 150,100] 207,000| 10.750sstimneve | tra 174500 190,00| 207.000| 210.750 0 [igo sv 2 roo] 174,500 190,100| 207,000 210,750 7 lew nsve 172000| 174500! 17,000 90.100 207,000| 210.250 23 cas = 180.000| 192.500 206.500] _208.600| 228.500 232250 se [caws :1000| _312500| 336,500| 396001 g71,000| 574.750 solcarss 300,000 | 3000 25,500| 298.600! 359,500| 368,250 41 procatctonin 575900| _s77800| ¢22,800| 25,600] esc,o00| 680.7 2 | nopanint 205,000] s07550| 331,000| 224,100| 365,000] 360.750 3 ni Sui 43000| _46250| +9000] __s000|_s¢ 36,50 «| aawreniovoor . A : inne 2ss00| _26,780| 28.000| __a9,s00|_s1,s00| 33.350 2 | repartee 22500| _z5ec0| so00| _agso|_35,000| 26,500 | 2] repre ean/00 2as00| _26.200| 21,000| asso] _as.000| 26,600 4 megaratditheia 25000| 27000] 2.500| 29.750] s2.000| 35.500 | Prepars iho 25300 _9600| 31.000 32.350 35,000] 36,600 ‘ alicans 22.300| _29500| s1,000| _39,350| 35.000] 36.600 aliens s2sg00| 207500] 50500] _975,00| 401,500 | 420,250,aes zl a = z Zz = | ata emsee as 325000} 337.500} 2s9,s00| 375,300] «01.500| 420.240 | kur sensi sret 325000] 997300] 290.800| 78,100] a02,500| 20.20 vo |duytecte s75000{ 387,500 419500{ «70,1001 a61.000| «79:70 1 | ist eset spt 25000| _s97500| 358,00| _37s.100] ao1.so0| «20.250 12] natu snaitas A 300000} _412500| 440,500] 456.100 450.500] sop.250 ole s25000| _397500| 359.500] _375.100| 40100] 20,250 14 | ut ens oa 25000] _ss7.s00| asosoo| 275,100 401,500) 20230 15] Anges tua ssa00| 118760] 126500] 131,100] 141,000] 146,600 161 pemertanan Porat zaso0| 20800] 31000] _a2380| 35,000] 26.600 17 rank test 2500| 226001 310001 _s2.380| 5.000| se, 16) neo non Progam sieo00| _s16280| 238.200| _a46250| 376,000] _aas.aso AXaLIsa CATRAN 7 4 : ae 1 nati cxean 103 170000| _1#0,000| 190.000| 02,5001 212.0001 230 000 2 | ants cairan pera 370000] 1600001 180.0001 _202,500| 214,000] 248000 | anata can con 270200] _180.000| 190,000| 292.8001 214.000| 270.000 4 anaes s2sa00| 912801 139,000] _146.750| 156,000] 165290[umn ae | = ots 20000| _20730| 21,500| ___22.50| 24500| 25,600 edu Goce 29.000| 20,750} 21,500| _22.50| 24.500) 25,600 Urobinagen 20000| _2980| 21500| 2250 24.800| 25,600, pS 20000 _20,750| _21,500| 22.350] 24500] 25,600 Esbact, 27000| 28,250 | 29, 1000 |_ 29, asa50 Sedimen 18500| _16600| 17,000/ __18.as0/_ 500] 21,100 nit z0000| 20750] 21s00| 22.180 24.500) 25,600 sine tn st00| __s300| 34.500| 27.000! 39.000] _s2,000 sitter 15300] 156001 7,000" r8.s0| 19,500] 21,100 rma FEaces, - : A : Bese ntin 15000] _16250| 16,500 18.000 19.000| 20,850 clin test 36900] _36,750|98,000| _s9.aso| 43,5001 4,600 | enti est 4200| _42400| 6500] 47,100 s1,500| __sa.aso! 4 | awa smarts 600| _40,250| 43.000| __aa.aso|_47.s00| 49,600 ARORA : : ete eee AE 40 1s00| «2.000 asso] es.000| _s1.as0]z z comes a : 40.900 _a1500| 44.000! 45.250 39,000 1250 : 40,900] _a1s00/4,000| ___4s,aso|_49.000| _s1,2s0] 4 4000 _s1500/ _43,000/ 45.850] a9,c00| 1.250, 5 4000| _41500| 44,000{ _asas0{ +9,000| 51,250. ‘ 49900] _41,500/ _24000| ___4s8s0| 49,000| _s1,250, 7 Poke naob Seneca 14a.000| 145,000] 154.5 160,750| 172;500| 120,000 eps + = - : : tf cro susan s0000/ _23,750| 96,500| 104,100 121,500 117,100: 2| service cost 360,000} _266.250| 292.500| 400,250 235,000 _aaa.3s0 sloer s700| _s8750| _41,000| _4a.s00| s6.000| 47,850 4 | serum autseg 38900, _2650| 38,000] __39,s00| 43.000| _sa.s0 lear 75000| _s2.500|_s6,000| 95,350 96,000| 109.2501 6 Fria ue tua.00| _120,000/ 325,500| 198,000 142,000 | 158,000 7 Peborms erat 125000] _127,500| 143,500] 180,100 164,000 182,750ELAS I RELAS ‘oLast wip, wine RAWAT ALAN Roose, 10. NAMA PENERIKSAAN eee smcuyrce ARIF] TARE GTO | TAR | AARC "TARIF CTT] ol} ea Bo _| “| rare oe | a i 2 ss s 6 T 3 Femerieaan Kunde 1|Pemesixeuun muzalog HK persnuibesi __| 390,000 365,000 384,000| _415.250| 435,000 | 72.500 Pemerkssan Sisto ac : 2 | pemertessen Stoop Pap Smear 120.000| 141.50 143,500| 1700001 169,000] 200.850) 2 | merkanan Sot Sputum 1x 160.000] 181,250 187,000/ _a13.590| _246.s00| 248.250 | PemeriksaanStotog Sputum Se 221,00| 980,250 260.500| _s00,250| _202,500| _aso.aso 5 | Pemerikeaan Stole Skatan Ix 137500| 188,780 162,500| 189.000 189,800 | _ 921.350 6 | Pemerkenan Stoop Caan /Uria 185.500| __166,750| 171,000| _197,500| 199.000 | _aso.8s0 17 | remeresaan Silo Cain Usin = . . - Sengan Blok Perafn stops 298,000| _326,500|s35,s00| _28s,s00| 300,000 _ 453,750 15 | remerteasn Sieg Basan (Washing 127,00] _1s,750| 152.500] _189.000| 180.500| 221,350 9 | Pemerisasn Silo Semgel Aspiast s2is00|___wa,7s0| 1s, 171.5001 170.500| 202,250 | Pemesicnnn Sisto meu Tulane 1s9.000| 210,850 290.000| 260760 _a62500| _sinaso| Pecseriesaar Setop Asjras 7 FAB Tt Lis 1o7zs00| 128,730 |130,000| _1se.oa] 154.0001 185,880@ 22 ae a spre dengan Ta 277.000} __219,500|228,000| _s¢1,100| _ss2,000/ 445,250, 13) Tagnen Ss #81,000| _sss.as0| ss0.5s00| 652.50! ess,s00|__ 775,000 14 | Pemeriaoon Stole Pap Sear dengan isc _|2e2750| 309.10 |923000| 256,00] _aun.s00| 08.20 | |__lremeriscanHistepatlag - : 15 | remerieanan HistoptaagJaingan Kec! 223,000| 285,500 |488,500| _s02,00| _11,100| 1,200 16 | Pemercsan HistopstoloJaingan Sedang __|262,000/ 45,100 /627,100| 417.350] 052.4501 492,100 sl | pala Fe pe | 2 Smeg sons erence (sre ees |e | | ea [errr tne ea nee FP | ey pe 20 | remestanan jvingan in potong ike 21250| _s1e600|s6.860| ssaes0| 951,700] 46, *{Gumgnue "| aess00| _315.600|922500| _ asa.so| —soto00! asaeao 22 | emertasen Hitopotalog Bent Eeafan, A ster, dan Kelon 12 6 246.250] _292050|296,000| 355,750 | 349.000] 420,600 23 | PemeriestanHistoptoog! Bop Ess - : : : ste, dan lon 3-4 beatae 99780 06.50 405,000] 479,000] 476,000 2 konsuaa de ar ue svoa00| _212,s00|212:500| 265.6001 255,000 25] kone ec ort a as 22 265,500 260,500 _s22¢00|_ 317-500 25 | ita ——[20.000| 92,500] 4,500] 110,100 110,500PELAVANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN CT-SCAN. [RELA I REIAGT, RECAST DAN RURNG OLAS | — Vip VU/SURTE ROGH oD DAW RAWATIRLAN xo Sa : seuymcujrcy TARP TaRF CATO TARE CHO TARE CTO] oo ol a) "TARE pl ARIE Rp, ol 2 3 4 5 é zfs] Toor ane 19.500 1,000 1.500 90,000 4500| 100500, -tuorx ana AP dan_Laverl 3 soo] 101p00| 107.500 11300] _ 121900 toon dewsns 26,500, 90,500 93000| __ 20 106,500| 112900 teoraxdewesn aPdan tart | 111500| _116s00| _122,500| 129,000 137.900| 144,500, Babyz 1.500 96500| 101,000 | _107.s00 113.500 __ 121,000 Abdomen BNO anak 78,000 52.500 86,000 92,000 37,000| 108,000. Andonen/e0 dessa 50.000 96500| 10000 | 108,000 113.000| 129500. Fumes ‘72,000 765.500 179500 85,500 90,000| sr 900 by urerus Dest Sista 500} 105.000] 107.000 15.000 121,000] 130500z z z z z z z oo | | ee a | tanmeninasiae | 500) seagea|_azoa0| sisgoo) imam! ana etiam 20m rsa00] 7, #5500] 9000] »remo acu ses Sa sso] eaccol _tor000| 15000] 121,000 sgos00 | concrete zaom| __r¢s10|_ resco] exso0! _so,000 grg00 sacs ae 365001 __109000| __107.000| 1150001 123,000 ig0s00 ta in rato] 7es00] 73500] ssac0! 90900] sro nwtaisoroeensinain | 9400! apo! sor.000 8000] aaranol raven se oan riso{ remo] rozcal__sssool __s09001 sng usta jinoewasinace | costo] e200] torom0| 1150001 asaggn| aon eo z20m} 26500] _79500| _sss00| _sogoo| som nL Cabi Data Sasa 6500 2300] roroso| risan0 _1axa00/ —ssosen ena ah : - : ‘| Femur ae Sage || oi a ee i Femor Dea Snlaca 1uso0o} .tzne00] 25001 sso] san. 00| reno 7am 2, geo] 1o2s001 sosat0| 1150001 ras00m uasoo| zssoo! soso] asesoo! rexa00]Posie 72900, 76,500 79.500 3.500, 20,000| __ 97,00 ‘Peis Dena Snitra 6s00| _sos.o00| 107.0001 115,000 121,000 | Gena |_77 500 82,500 s000| 99.500 97,000| hy Gena Destea Sioa 124000| __153500| 137500] 148,000 155,000] Anke joint 2.000 116500 79,500 85,500| 90,000 Aas jie Dees Sintra s9s00| __103,000| __107,000| 115,000 121,000 i Catone 72,000 16, 19,500, As.s00 9.000 1 Calcnews Dextre Sinistr 26s00{ _103,000|___107,000| 115,000. 121,000 my ree 29,000, 5.500 28.000| 108.000. 110,000 2] Rongsa pee 72000. 176,300 73500, s.500| 90,000, Kerala 7 é 7 | Water's pro 000 85,000 29,000 96,000| 100.500| 108,900 basa 0.500 85,000 3,000 95,000 100.500 108.00 sex 2, 103500| __108;500| 135,500] 122.000| __ 130,900 ikepala 1 posi 55,000 90,000 9,000] 100.900 105.500| _112500 lkepata 2 poi 91,500 3500| __101000| 107.500) 113.500] 121,000 aepata 3 pois uu4gc0| __129.000| 126,000] 135.500 121,500] 50.s00|z z = = z z — aos sss00| __sas00| __9ss00| 10400] 10n500| 118500 ose sss00| __asco|__sss0o| 1045001 108500] 11000 slit 85500 __saso0| _95.00| __104500| 108500] 118.500 [ia mastoid Desir Sintra 125000] _145500/ _ssi.000| 165.000} __171s00| _1na,000| Mandala sss] __9900| _95.500| 10400] 1035001 100, iiMendiois Desa saistes | 1350001 146500| __1sn000| 165000] 11500 rea 000 9 eral ot AP Laer sssto| _eas00| ___9ss00|___r0ss00| _9a500! __s1as00 comin fou aPiatra.ontsve | 135000 125,500| _1s1,000| 168.0001 171.500 seao00 Thorac AP Lateral 105500] au 1000] 128,500] 133500/ _ws.000 Teer aPtatenostine | 138000] _146.000| ssic00| 164800 _sruo00} 187,900 Tract! ap Lateral 105,000} __ugsco| 17,000] 2700] 133000] 125,000 Cag eoeseaen 124500] __14s00| _1so000| __1sasao| 70 s00| 1,500 mb AP Lard 10500] 11300] __sur.000| 12700] 13,000] _14s,000 | —|winmoa rPiacmorioue | r94s00{ _s.sool sooo 163500] 1705001 sesso {Lambo sacl AP Late 103000] 113500| 7900] 127500! 155,000) 145 {__Intumnoseatartateasouime | 12400] sess00] _aso000] 63500] 170.500] essaana? see eee = z a 1 Sacrom AP Lateral 111,000] 121,000] 124,500] 136.500] 155,000 1) Sucrom AP Lateral Oique 1s1500| 158,000) 158,500 174,000 9,000 1m] Nbdomen 3 pois dewase 139500| __148,500| 155500] _ 165.500 175.000| 185,500 | Abdomen 8 psi anc 11yg00| 117500] _122.500| 130.500 137.500| 146,500 0} Bone s13.000| _ssas00|__209,s00| __428,500|___assco0|__¢g0.000. Pasnoramie/0PO sso00| _10ss00| _s10.500| 123,000 126.500| 141.50 Pesopiat 3000|. 7 20; 210,900 oti Sond 1e7.s00| _161,500| __1s7,000| ___a0sc00| 12.500] 232.500 51 USG Abdomen Upper 8.500| __2a7,000| _234,000| __2s6,s00|_266,500| 25,500 1) USG Abdomen Lawes 208,00| __z27,000| 38.000] 2s6.s00| 266,500 | 299,500 £1090 Whole Absomen 240,000/ __261,500| 268,000] __295.500/ ___sns.s00|_ss7.s00 2.086 Mamma 220,000| 961 500| 000| __25.s00| 306,500] _ss7,500 21080 Leber 2100| __241,000| __ 248.000] 272.900 _252.500| 211,000 1.030 Teste 2ar.00|___24700| a4, 270;00| 290.000) 319.500 21.086 inguin aan, 247500 __281500| _379,500| 20, 9, 51 USO Supers! 2i4soo| 293.500] __24o,s00| __2sa,s00|___ara00| 301,500z 3 z 5 a z z 80 Murkalskctea ee Regio | 258.500] 281 290000] 218.000 300,500| _364,000| eerie | oes ere a ee ee on {1 US6 Kepala za7.000| __2ar,s00|___2s4,500| 270.500 290,000 319, USG 4 Dxens $00,000 __457.500| __aso.000| 495000 513,000| _ s67,900| 2) USG Oba 130.000} __142.500|__as,000] 161,000 17,000] 185.000 so Taneragnal 220,000} _207,s00] _aiss00| __aszsc0| _axaon0| 268.000 KONTRAS : 7 : : No Ive 222000 255,000] 7 283,000 200,900 s1e,s00 b)Appendyara 150,000| _162,500| 168,000] 183,000 10, 208500 01 Ocsoshasoeras 1s2000| _158500/ 170,000] 188,000 193.000] 211.900 Coin oop 281,000| __asecoo| sooo) _soe.soo 28500| _s7o000| soup 233900| __ 249.500 58.000 270,000 233,000/ _916,s00 Slag 201,800} _221,900| 96.500] 250,00 258.900| _257.000| 50 201500| __21s.s00| __221500| 241500 239.500] 274000 Py Restore ssn} 177.500] 198,000) _1s9c00| 208500204 s00| Dace 178.500| 184,000] __200,500| 28,000 Livers reio0] 101,000) 206,000 216,00] 224,000,z 7 a sz z z = avec 175s00| _19200| _1ss000] 217.0001 2a5.000| 247500 yest ton tentas sooo00| _sseoo0| _s7s.000| __sr4c00| __sen.000| 1,023,000, UiKeosindenges ontae | 1075000] 12500| _4179.000| _1zan000| _214.s00! 1.36500 femme" | esoqo0| aszsoo| 01.000] ssa,0001 _gzss00| sarvsoo Whole Abdamen #2000 67.0] 914,000 | ose, 1,023 500] 197.500 Abdomen dongs Kons 5 : : - slllper Abdomen Ct Kootes/|1,075,000| _1.n12500| _.179000| 1.224000] __aaso0| 166.00 Lower Abdomen CT Kostas : : : : Whole sbionen Kets __|1075000| _1112.500| _1,179.000| _azas.000| 1,914,800 1.366.500 arn 200.000| _30000| _s7e.co0| __914,000| __ss0.000] 1,023,000, Troe dengan ante serssoo| 11200] _saveo00| 226000] _.si2.s00| 1.36, tes 000 _130000| __s78,000| 14,000 950,000] 1,023.0] huntat sao, #30000| _s75000| _e14000| 980,000] 1.023.000 sora dengan Xenia so1s0| 12800 1.79000 1224000 | 1.314.500) 1.268.500 deter co| _saon00] 278,000] a1.000 080,000] 1,223,000z a a z a z s eit 800,000| _a30,000|__s7a.000| 914,000 900,000 1,023,000 Biante dengan xontas | 1075,000/ _1,112.500| _1.178.000| _1.224,000| 1.316.500 1.268 500 ce 00,00| _s30,000| __s7s.000| 914,000) 980,000 1.023.000. Masti denpanKontras 1.075.000} 1,112,800 _1,179.000| 1,224,000 13a 268,500 eM soo00| 40.000; _s7s,000} ___912,000| __sa0,000| 1.023.000 SPN dengan Kontas 4.978,900}__1,112500| _1170.000| 1,204,000] 1.314.500] 1,268,500 vero 200000 __220,000| __78,000| 12,0001 __s¢0,000| 1,023,000! Vertes dengan Kontras 1,075,000| _1,112500| _1.179.000| 1,224,000] 1.316.500 _ 18,500 (rseen Mandibuia 00,000 Crs Menai | Petayanan C-Ara s00,000| __s50,000| __ss000| ___624000| 4,000 716,000 9 | aa i daca : - 7 Konus 70900 2,500 31 96,500 9500| 113,300 on uontras 50,000 51500 7500 65.500 66500] 77000, cream 1ooo00] __120,000| __a1r.s00] 141,500 1ss.s00| 6,XK. PBLAYANAN BLEXTROMEDI rm REGS TOAN no} nawarewensaax |" hicb ba” | Botasr | sure webu AWNP JAN seumicyjme : : 2 oan Ral_[ A 2 gases sooo] 74500 0.000 spot sooano| __587.s00 729500 4 cae ocean (0) ss.o00| 20.500 121,500 | Bano Charo Done Color sooo] 917.500] 1.116.500 6 | ecto Encepblograny [EEO 80 03.500 ssn00 7) pre 35000} 501,000 10.000, | pe 423900| «86.00 91000 rep 2500] 196.000 591,000 rol perjone xs000| 501,000 ‘10.00 11 vee s00900| 475000 581,00 12 | ssp 00900} 475,000 588.000 14] House wostoR 407 500 398.000sero. s5.000| 63,500 7,000 ‘DOPLER VASCULER BETRENITAS AAS 250,000 86.000 347,500 DOPLER VASCULER EXTREMIFAS BAWAM 250,000| 286,000 47,500] 18 kaeoioverst 300,000 260,000 44,500 19) mpRWouss 00.000| 60,000 -444500| 20 | pomuse vaskuueR $00,000] 602,500) 144,800 14, PBLAYANAN REMABITITASI MEDI FISIOTERAP,OKUPAS! TERAPL, TERAPI WICARA ELAS Tl, KELAS | RECASTBAN ] ip. WP/ SURE io ban” | “'ruake | Rooan, No] NAMA PEMERIKSAA aaivaruatan | _isolast | Seujtacuyrcu TTARIF Rl | TAREE) | TARE eh r z 3 a z AA ASOT 1 te es 14000| 15.500 2 | nero Wave Dither LD 21s00| 23.500 23 | shor: Wave Dither (WO) 21, 23,500 29,000 | neat ‘21s00| 29.500, 29,000 | Bice Sele 185) soo | 23,00 29,000tan = 21500) 23.900 25,000 | vn sous athe 2as00| 27.00 2,000 Talc | 11500] 12000 15,00 “es Fo Tern CPT zzs00| 29.90 7,000 mio zrs00| 0.000 2.000 12 | aseoe toa zzs00| 000 e100 12 | raat oath 1500] 20,000 25000 13 | wast Mase Testing QO 5000] a.s00| 49.00 | peat esac sco] 90m 000 15| etc Pasion Dewan os00| 2.200 40500 16 eerie Pain Ak sosco| 23500 40500 17 | perese crcmaer x 7.500 000, 12 | exerci dense st sns00| 23000 4000 19 | wots Sarat s0s00| 23.0 40,00 20 tag Osteen 12500] 1300 17,000| 1 ap ewe Babe ae) 0 3000rp a Eeamcca a 2 | evap Wicara Susra __22500| 24,500 | Terapé wiars Kelanearan ____2200| 99,500 4|rerapi Ganggvan Menelan | 25000 2 s00| 3.500 TH, PECAVANAN ORUPASL TERAP/ OF _— : | 1 | Letinen Chapa 27s00| 30,500 27000. 2 | kates Pe (PROPER BODY MECHANIN 21.500 30 500| 7000 3 | Latinen ADL (ACTIETY DAT VIN} Er a 7,900 | 4 | seneury Integra 000] 39,000 40500 IM. TINDARAN BIEDIK DAN TERAPI NON OPERATIP RAST ReLAST DAR DAN wry no] sens | rawar |xetasa} suave | vi.tcu | Sone ivpaxan |_valay [Dawied | isotast | jwed/stew| Room TARE ‘TAF srarur oe | “e)_| same oy | tar ceo | “tot i zs ‘ s 6 z 1} sederans 5g00| 15,000| 5 so.000| 22.000)1 2 3 + ra 6 7 slic Ess a slsciex | saan! enzo non aos eae le See ele sinner | neal sono] soul on [aoe alent |emcl ees] cae ee eee. vo] senwmeoncat [RESEDA as es clea ia mau gol 190 a semt— deena eee 2a clea eS soleeeesBesar 2986000| 3,223,500 Besar (ASA 9) 3030000| __3,383.500 5 | Kiusns (ASA 1, 71700] __ 4,138,500 rmusveyase | 580.000 4.217 500, owas (A849 312.000| 4.298.000] 5 | cangan asa n) 6595000] 7,538,500 \congaih ASA 2) 5820.000| 7,695,000 cangain ASA 9) 965000] 7,853,000 2 Mea dan Tespi Operate KSiASH BANTOD, no| Jens TINDAKAN "TAREE ip) | TARP COTO pp 1 | Sedersens 207; 29.000 2 | ween ASA 1) 4,014,000] __1,101,000 ect 8821 2,027,000| 1,117,000 Kes (AS 31 1.040.000 | __1,199,800 al seaune asa 176 1,230,000 |Sedang is 1zs7,s00| 1.960.500, |_| sesang asa 9 __181200| 1.991.000, | Besar (ASA) 301,000 2,580,000] Bese (ASA 2 _2.295.00| __s6s6,so0 Besar (ASA 3, 3337,000| __ 3,721,500 5 rausus ASA 4980.000| _4s59,000 ous | 4,158,000, 29900 [| rausus saa, 4226.000| 4,728,000 6 | cangth a8 11364.000| 5,292,000 cangain 842) 150,000| 3,468,500 eh ASA 9 7599,000| 2.635500 9. TARIF-TINDAKAN MBDIK DAN TERAPL OPERATIF xo |_seesmonin |~saegs [aR i 2 2 zi 66,000 2 | eect asa 1,201,000Keel ASA) 1,320,000 | __ a [fect asa 3) 1.135.000] __1,297,000 | Sedang ASA 1) 1.923.000| 2,105,090 |__| sedan asa 2 1.980.000] 2,139,000] Sedang ASA 3) 1g77000| 2.172500 | posse ssa 3525.000| 3,915,500 Beser ASA 2, 3.568; 5985,000 Besar ASA 3 62000 4,050.00 5 |someus ASA 1) ascio00| 467, sonarus ASA 9) 4s36.000| 5.061 sons S43 4611,000| __s.1s100, 5 | canes ASA 3) #034,000| 9,046,500 (ASA) 184.000| 9,234,000 Congr ASA 1 8334000] 9,421,500]4: TINDAKAN MEDIK DAN TERAPL OPERATIP KELAS No] ves minDacan [MELAS WIERCUCGU/MEU/RCU] Pelee TARE (Ra) —[ TARIF CTO [} 1 2 2 pay 1 sedertana 05500] 701,500 2 Lect asa 1 1260000| 1,379,000 et ASA 2 127700] 1400.00) eed (ASA 9 1.295.000] 1,422,500 | sedang ASA 2201900| 2.428.500 Sedan Ash a23es00| 2,470,500 Sedang (ASA 3 2268000] __2;512500 {pear asa n 072900| _.sc0000 Besar ASA Pe Besar ASA, 4217900] __ 4781.00 | Knesus ASA 0 12900] _ 5.796500 Russ ASA 2) 5235.00 suas ASA 9, ‘5319000| 600854 | conganaSh 1 2.68.00] 10,520,5001] 3 4 angi (AA 2 .2552,500| 10,865,000 iasasy 9.740000} 11,099,000 5: TINDAKAN MBDIK DAN TERAPI OPERATIF KBLAS WIP/SUITE Roo yo| vemstnpaen [XEUAS WRCU/ICSURACUTPICD. ON tanie [tara cr Rp) 1 2 3 4 1 | seaeana, 749,000 783,000 2 | net asa a 1.889.s00| 2.067 500 Kea asa 2) 1,316,000 2,101,200 Kea (a8 3 1.9%2000| 2,139,500 3 | sodene sa 1 sa01,c00| 3,642,500 Sedang (SA 2) 3s1s00| 3.705.500 Sedeng aS 3p 3402.000| 3,759,000 | ese tasa 0 6108.000| 6,840 00 Besar {ASA 2 216500| 6976000] Besar (854 3) 225, 7412900 5 | Kiusuo (484 1 222.900 9,501,000oun (88 2) 738.000 8287,000| Khun 53, 2023,000| __9,0¢2.000| 5 | Cangas asa 0) 14047,000| 15,045,000 | [congenwsaa | _r¢8s00| _ss.207, Canggin(sA 3) 1410.000] 16,649 00] ©. PELAYANAN PARBIASI "EGET xetasiico | Ruano | _ vip, apy no] sents PELAVANAN noise | moe ereepel RAWATJALAN. seujmcuy mes TARE TARE TARE 1 2 3 4 s ota ind las Keaton 2400| 2700) 3.180 2 | osae Rack 9/420 ban 3900 4.950 ‘Obst Races 30 bungie +f 3 60 bungie 480 5.650 4 | oa Heck > 60 bungee 900) 7,900 5 | bat dikapaut SD 50 aps 430 4.000 4.900 ‘Ost cap! > 0 Kapeal ST 1 60 spe 5500] 6,350, 1.500| Oba akapsut 8 60 kapaut 6300] __7,300 8.700 | kemas exten inh 1,900, 2.150, 2.400 | Race Salep 4200) 4,950 5.950 40| Playanan Konus’ bat 9,000| 10.950 12.150 11 Pelayanan Infra bat 9.000| 10.380 12,150] 12 | Pemantauan penggunan obst 1,000] 13,500 16250 0. PRLAYANAN TAR 1 | Perot jeneaah devas 675,000 2 | Perawatan jenazah dewosn Ince $20,000 3 | Perawatenjenazan talta/Anake 235,000 3 | Penkupen Jena pe at 200,000 's | Penyinpanan jenaza per hai 100,000 Penitipan Jenarah dengan almari Pending(0, PELAYANAN MOBM. AMDULAN DAR SYOBIL JENAZANL nO PELAYANAN ARP 1 Ambuten 5 laa pect [PP] 150900 2 | soba por KM 35,000 | Mot Jensen KM pers 100,000] 44 opi enazah per KA 25,000 5 | Mob jenazan tung per iam 0 46| amtutanceantarjemputpasen 10m pertama | 15,000 mbulioe ants emputpasien po km (fn 20,000 [R, PELAYANAN SURAT KETERANGAN DOKTER 10 PBLAYANAN TAR 1 | surat Ketvangan Medi oat jalan 20.900 2 | swat Keterangan Mee raat nap 30.000 | view et repertam tar 100,000 | suet neverangan Mee Ces ss,00|fy ae | | surat Retergan Medio DNS 0.000 6 | Surat Keterangan Meds Gonersl Che 0,000 1 | surat Soterangan Medi TAH 20,000, 8 | Surat keterngan Meds Form Khusus 5,000 3. PELAYAMAN PSIKOLOGI No \JENIS PELAYANAN ‘TAR ‘AP Fe Raced Sader RRS ogee 1 eres, 30,000| 2| psseement Paolo 20,000 | AseesmentSleksi Rahabiltasi Mental (ay Care] 20,000 4 | aostoment Me per kanjungan 50.000 corres (Cute Pic tntcegenceTexy_| 30,000 (CPM Tes Hesrdasan Anak (Ghidien Pegeshe Mates) 30,900, comprehension 25,000 EPPS ward Personal Preference Schedule 25,000 OD focus Group Discussing) Per tampa 1,500,000alata 8 ora 1o | ocu (rsitaog Se 40,000 asi Rmertzonan Pl 40,000 12 | is? (totlegene Structure Test 40,000 13 | Konseting Danae 30.60 meni peraunjunesn 30,000 14 | Konssting Pasar 260 menitperunjungan 60.000 15 | Popes 30,000 16 | Ras /rest Mina Rethuel Mile interes Ba 20,000| 17 | spastndss Progesive Marcel 30.000 18 | sscmseke Sentence Competion Text) 20,000 19 | ran(tbenstis Asprecepion Test 50,000 20 Trapt Kt 60,000 21 | Terapi Peso! Tighat Das 20.60 menit 50,000| 22 tera aatog Tea Dasa 60-120 seni 60.000 23| er ing laut 0000. 28 | erp Rea! nin) 20000 25 | Tee Bint Tee Kacerdsesn Nak (Komp) 50,00025 | reat Gras Tes Kepeibadian 30,000 2 | tot tetegnet Yann Tes Kecedasan Umum 25,000 25| test reeapin/Tee Kemempun Kero | 35.000 29| est Pauti/tes Kemampunn Keria 35,000 30 | Test Warag/Tes Kepeaan 30,000 31 | Tose CSCT/Tes Kepetadian Ansle 20,000 2] test SCT/Tes Kepibadian metiatFeseplPasen 30,000 | vousivineland Sei Maturty Seale) 30,000 1 | waisiwechoer Adu itelepence Sele 50,000 5 | wisciWechserInlegence Sale For hide) 50,000 26 | ww 25,0001 aPPST WechaleFahol and Pmacy Bae oT | mtcepenc) s0,000| 35 | Ba Tue Beck Ansty ventory) 1s, 39 BDIU he Bes Depression inventor 15,000 40 | Dewees tombah Kenbang Anse 20,900 141] Dragon Testes Kepribadon Anak) 30,0001 PELAYANAN KLINT ESTETIEA, xo ‘JERIS FELAYANAN TARE a z a 1 | Pemereasan wood an ___}__ 40.000] 2 | neh ne 2/4 0,208 Triameioton 10 mg/mt 125.000 | tse komedo/ iia <5 4+ | enutsan eal o sce3 100.000 Inj Red 5/0, tee"Tramelaslon Recon 10 sage 175.000 jee a 5740 ROT Reso 70 | mavel 200,000. | Betas komedi S10 200.000, 8 | neds ne 2/4 0.4 ce Timsinoin 10 mg/ml 175.000 9 | toeks elid 20, Taminolonaceonid Ome/mt_| 200.000 10 | neta eid 20.4 Tamsinaionacrtonld4Omg/ml | 225.000, 11 | spt el dengan TCA 200.000 12 | Bhaeaks kemedo [mia 1.20 200.000, 13 | Pista kamedo iia 220 200.000 14 | Boule, inal statism 2.6 190.000[15 | coemsea pee on 300.000 16 | chemical pet Neoststa 350.000 17 sek ght sso.000| 18 | chemical peel 124 400.000 [29 chemist pest despeet 200.000 20 inj anda 950.000, 21 srecrcauter lei 25 esgr A 375.000| 22) Blecuocauter tess Gem, eater 315.000. 2 | elecwocautr lst 1-25-15 lesigr soo.000| 24| isla < = tem 300.00 25 | Denmasoer 500,000| 2 | xanetaems ek ol snes 1.500.000 27 | nase Rejuvensei, Hs Face 50.009| 28 | ase ajuvena, Pull aoe 1.200.000 20 | Laser Pigmen sodang, 2s0.000| | 30 nace Pimen Besse 1.050.000| s1naser embutin Dor Sedan ___|__ 50.000 52 | eee Pembutur Dareh Beane 1.080.000 | 33 | unser Hn Remora Sedang 750.000 34] oser Hor Removal Besar 1.050.000 35 | tee Co2 Fractional Sedan 1.050.000, 36 taser Co2 Fractional Bese 1.390.000 3 | user Tamer Ku Sedang 1.300.000 38 | aoe Tumor Kutt Besar 2.000.000, 38 | iarodermabeasi 80,000 'U. ENDIDIKAN, PENELITIAN, PELATHIAN CALOM TENAGA MEDIS, PARAMEDIS, WON -AEDIS DAN KELAVAKAR PERELITIA (STHGAL CLEARENCE) NO Tans PELTON‘Nara sumber (sf aia saber dan bell ar suber escent Nara suber estan 1/82 N on eselon DS Kaniungan mahse ox pays Peneliia . Mengrunekan Ream I seu ssamancara 110 dan beri kept jones 1.90 dan besa© | nagang mini 1 balan Gel lpn) 2,000,000, 10 | Pensnian Kens Sema Baru 1,000,000 11 |perpenangan Kerja Sama 500,000 12 | Soma Aarama per mines per orang 75,000, YAR PENELITIAN [ETHIGAL CLEARENCE 13 | oanasions Da 100,000 14 | ahasines 4/81 200,000 1 | ina 00,000 17 | Mut Center Nasional das Sponsse 2,000,000, 18 | suns Center ntermstiona 3,000,000, 19 | continuing Revie 300,000 20) karynwan RSUD Sieman ‘Tidak Bayer“BRIS PELAYANA 1 Penglahen tsban pads oer ka) i 25,000 2 | Pengslaban Limba Cue perk) 120.000 BUPATI SLEMAN, Au SRI PURNOMO