SHIPPER'S DECLARATION FOR DANGEROUS GOODS (PERNYATAAN PENGIRIM UNTUK BARANG BERBAHAYA)

Shipper (Pengirim) Air Waybill No. (No. Surat Muatan Udara) 126 - 55286464
IDL JAKARTA Page (Halaman) 1 of (dari) 1 Pages (Halaman)
TELUKNAGA Shipper's Reference Number (Nomor Referensi Pengirim)
JAKARTA,INDONESIA,info@idlcargo.co.id (optional)
NO TLP 085276558055

Consignee (Penerima)
RJE/POWER BPN
JL.MARSMA R ISWAHYUDI,SEPINGGAN
KECAMATAN BALIKPAPAN SELATAN
INDONESIA,gateway_ops@idlcargo.co.id
NO TELP 085715004125
Two completed and signed copies of this Declaration must be handed to the WARNING / PERINGATAN
operator. Dua salinan Deklarasi ini yang lengkap dan ditandatangani harus
diserahkan kepada operator. Failure to comply in all respects with the applicable
TRANSPORT DETAILS (DETAIL PENGANGKUTAN) Dangerous Goods Regulations may be in breach of
This shipment is within the limitations prescribed for Airport of Departure: the applicable law, subject to legal penalties.
Pengiriman ini dalam batasan yang ditentukan (Kegagalan dalam mematuhi segala hal berkaitan
untuk
Bandara Keberangkatan (optional) :
dengan Peraturan Barang Berbahaya yang mungkin
(delete non-applicable) melanggar hukum yang berlaku, akan dikenakan
JAKARTA sangsi hukum.)
PASSANGER AND CARGO
XXXXXXXXXXXX
CARGO AIRCRAFT ONLY
AIRCRAFT

Airport of Destination / Bandara Tujuan (optional): Shipment type / Jenis Pengiriman (delete non-applicable / coret yang tidak perlu )
BALIKPAPAN NON-RADIOACTIVE XXXXXXXXX
RADIOACTIVE
NATURE AND QUANTITY OF DANGEROUS GOODS / SIFAT DAN KUANTITAS BARANG BERBAHAYA
Dangerous Goods Identification
UN Class or Packing
Division Group Quantity and Type of Authoriza
or Proper Shipping Name (Subsidiary (Kelomp Packing (Kuantitas dan
Packing Inst.
Hazard) / ok (Instruksi tion
ID (Nama Tepat Pengiriman) Kelas atau Jenis Kemasan) Pengemasan)
No. divisi (Resiko)
Pengem (Otorisasi)
asan)

UN 1760 Corrosive liquid, n.o.s. 8 II 1 Fibreboard box X 0,268 L 851

(3,6,3,12-tetraazatetradecan
-ethylenediamine)
UN 1760 Corrosive liquid, n.o.s. 8 III 4 Fibreboard boxes x 0,202 L 852
(2,4,6-tri-(dimethylaminomethyl)phenol)

UN 1090 Acetone 3 II 2 Fibreboard boxes X 10 L 353

UN1760 Corrosive liquid, n.o.s. 8 II 4 Fibreboard boxes X 1 L 851
(2,2,4-Trimethylhexan-1,6-diamine
Bisphenole A-epoxy resin)
UN 3295 Hydrocarbons, liquid, n.o.s 3 II 1 Fibreboard box X 1 L 353

UN 3082 Environmentally hazardous substance, 9 III 1 Fibreboard box X 0,13 L 964

liquid, n.o.s.
(Bisphenol A Epoxy Resin)

Additional Handling Information (informasi penanganan tambahan)

24 HRS EMERGENCY CONTACT: +62 81211914813 ( RAHMAT HIDAYAT )

I hereby declare that the contents of this consignment are fully and accurately described above Name / Title of Signator : RAHMAT HIDAYAT
by the proper shipping name, and are classi fied, packaged, marked and labelled/placarded, and are (Nama / Jabatan)
Lisence Number : 1718/DG.A2/20
in all respects in proper condition for transport according to the applicable international and (Nomor Lisensi)
national governmental regulations. I declare that all of the applicable air transport requirements have
been met.(Dengan ini saya menyatakan bahwa isi dari kiriman ini sepenuhnya dan secara akurat Place and Date : JAKARTA, 06 Desember 2021
dijelaskan di atas dengan nama tepat pengiriman (PSN) dan telah diklasifikasikan, dikemas, (Tempat dan Tanggal)
Signature (Tanda Tangan)
dimarka, dan dilabel / diplakat dan segala hal dalam kondisi yang tepat untuk pengangkutan
sesuai dengan yang berlaku dalam peraturan internasional dan nasional. Saya
menyatakan bahwa semua persyaratan pengangkutan udara yang berlaku telah dipenuhi).

see warning above (Lihat peringatan di atas)