Trastornos de inicio en la infancia, la nifiez o la adolescencia Elhecho de presentar una seccién especifica destinada a trastomos que suelen diagnosticarse por primera vez durant la infancia, la niflez ola adolescencia es s6lo una cuestén de ‘convenioncia, yy no se pretende sugerir que exista alguna distincién clara entre trastornos «infantles» y ‘cadultos>. Aunque la mayor parto de los sujetos con estos trastomos se presenian en ia asistencia clinica durante la infancia o la adolescencia, a veces los trastomos en cuestion no se diagnostican hasta la etapa adutta. Ademés, varios trastornos incluidos en otros apartados de este manual suelen ‘ener su inicio durante la infancia o la adolescencia. Al evaluer a un nifio 0 a un adolescente, elclinico debe tener en cuenta los diagnéstices incluidos en este apartado. pero tambien los que se describen en otras secciones de este manval.. Los adultes pueden ser diagnosticados asimismo de trastomos incluidos en este apartado si su presentacién clinica satsface criterios diagnésticos relevantes (p. ¢.,tartamudeo, pica). Por otro lado, si un adulto tuvo en su nifiez sintomas que ‘cumplian {todos los crterlos diagndsticos de un trastorno, pero ahora presenta éste de forma atenvada © residual, puede indicarso con la especificacién xen remisin parcial» (p.e)., trastorno por défict de atencion con hiperactvidad, ipo combinado, en remision parcial). En la mayor parte de Jos ‘rastornos DSMLIV (pero no en todos) se presenta una table de oriterios que se aplica tanto a nifios como a adolescentes y a adultos (p. ej, sun nifio o un adolescente tienen sintomes que cumplen '0s cfterios de trastomo depresivo mayor, se les asignard este diagnéstico prescindiendo de su edad). Las variaciones en la presentacién de un trastomo atriouibles @ etapas del desarrolo se descriten bajo el epigrafe «Sintomes dependientes de la cultura, a edad y el sexo». En la pagina ‘840 se exponen algunas cuestiones relacionadas con el diagnéstico de los trastomos de la personalidad en nifios 0 adolescents. En esta seccion se incluyen bos siguientes trastomos: Retraso mental. Esio trastomo se caractoriza por una capacidad intelectual signifcativamente or debalo del promedio (un Ci de aproxmadamente 70 inferior), con una edad de inicio anterior a los 18 afios y défi o insuficiencias concurrentes en la actividad adaptativa. Se Dresentan ‘oédigos separados pare retraso mental leve, moderado, grave y profundo, asi como para retraso mental de gravedad no especificada . Trastornos del aprendizaje. Estos trastomos se caracterizan por in rendimiento académico sustancialmente por dabajo de lo esperado dadas la edad cronolégica del sujeto, la medicién de su inteligencia y una ensefianza apropiada a su edad. Los trastornas especificos inciuidos en este apartado son: trastorno de la lectura, trastorno del calculo, trastomo de la expresién escrita y trastomo del aprendizaje no especificado. Trastorno de las habilidades motoras. Incluye cltrastorno del desarrollo de la coordinacién, Caracterizado por una coordinacién motora que se sitia sustacialmente por debajo de lo esperado dadas ia edad cronolégica del sujeto y la medicion de la inteligencia. Trastornos de la comunicacion. Estos trastomos se caracterizan por deficiencias del habla o el lenguaje, ¢ incluyen trastorno del lenguaje expresivo, trastomo mixto del lenguaje receptivoexpresivo, trastomo fonolégico, tartamudeo y trastomno de la comunicacién no especificado Trastornos generalizados del desarrollo. Estos trastomos so caracterizan por deficit graves y alteraciones generalizadas en miitiples areas del desarrallo. Se incluyen alteraciones de la interacci6n social, anomallas de la comunicacidn y la presencia de comportamientos, intereses y actividades. estereotipados. Los trastomnos especifices incluidos en este apartado son trastomo autista, trastomo de Rett, trastorno desintegrativo infantil, trastomo de Asperger y trastornogeneralizado del desarrollo no especificado. Trastornos por deficit de atencion y comportamiento perturbador. Este apartado incluye el trastorno por déficit de atencién con hiperactividad, que se caracteriza por sintomas manifiestos de desatencién y/o de impulsivided-hiperectividad. Se presentan subtipos para especificar ta prosentacién del sintoma predominante: tipo con predominio del déficit de atencién, tipo con predominio hiperactivo-mputsivo y tipo combinado. También se incluyen en este apartado los trastomos de comportamienios porturbadores: el trastomo disecial se caracteriza por un patron comportamental que viola ios derechos basicos de los demés o las principales normas 0 roglas sociales proplas de la edad de! sujeto; el trastorno negativista desatiante se caracteriza por un patrén de comportamiento negativista, hosti y desafiante. Este opartado incluye asimismo dos caategorias no especificadas: trastorno por déficit de atencién con hiperactividad no especificado ytrastorno de comportamiento perturbador no especificado. ‘Trastornos de la ingestidn y de la conducta alimentarias de la infancia o la nifiez. Estos trastomos se caractatizan por ateraciones persistentes de la conducta alimentaria y de la ingestion de alimentos. Los trastomos especifices incluidos aqui son: pica, trastomo de rumiacién y trastomo de Ia ingestion alimentaria de ta infancia o la ninez. Obsérvese que anorexia nerviosa y bulimia nerviosa han sido incluidas on «Trastomos de la conducts alimentatia», seccién que aparece después en el manual (v. pag. $53) ‘Trastornos de tics. Estos trastomos se caracterizan por tis vocales y/o motores. Se han incluido los siguientes trastomos especificos: trastorno de la Tourette, trastorno de tics motores © vocales crénicos, trastomo de tics transitorios y trastomo de tics no especificado. Trastornos de la eliminacién. Se inciuye la encopresis, la deposicién repetida de heces en lugares inadecuados, y la enuresis, la omisién ropetida de orina on lugares inadecuados, ‘Otros trastornos de la infancia, la nifiez o la adolescencia, Este grupo se dedica a trastomos 1o incluidos en los anteriormento ctados. El trastomo de ansiedad por separacién se caracteriza por una ansiedad oxcesiva ¢ inadecuada desde el punto de vista evolutive concemiente a la separacion respecto del hogar o de las personas con quienes el nfo esta vinculado. Ei mutismo selectivo se caracteriza por una persistente incapacided para hablar en situacioness sociales especificas ‘a pesar de que el nfo hable en otras situaciones. El trastomo reactivo de la vinculacién de Ia infancia o la nifiez se caractoriza por una relacién social maniiestamento altorada ¢ inadecuada evoluvamente, que se produce en la mayor parte de los contextos y se asocia a una cerianza claramente patégena. El trastomo de movimientos estereotipados co caractoriza por un ‘comportamiento motor repetitive, aparentemente impulsivo, y no funcional, que interfiere marca- damente jas actividades normales y, a veces, puede dar lugar a lesiones corporales. El trastorno de fa infancia, la ninez o la adolescencia no especificado es una categoria residual para codificar ‘rastomos que tienen su inicio durante la infancia, la nifiez o la adolescencia y que no cumplen los criterios de ningtn o trastomo especifco de esta clastficacion. Los nifios 0 adolescentes pueden presentar problemas que requieran atencién clinica y que no ‘se definan como trastomos mentales (p.¢)., problemas de relacién, problemas relativos @ abuso 0 ‘abandon, duelo, capacidad intelectual imitrofe, problema académico, comportamiento antisocial de un nifio o adolescente, problema de identidad). Todos ellos se numeran al final de este manual ‘en el apartado «Otros problemas que pueden sor objeto de atsncién clinica» (v. pag. 681). EI DSWIR inctuye dos trastornos de ansiedad espectficos de nios y adolescentes, e! trastorno 'por ansiodad excesiva y ol trastomo por evitacién, que han sido subsumidos bejo las enominaciones de trastomo de ansiedad generalizada y fobia social, respecivamente, dadas sus simiitudes en cieftas caracteristicas esenciales,Retraso mental Caracteristicas diagnésticas La caracteriatica esencial del retraso mental es una capacidad intelectual general signiticativaments inferior al promedio (Criterio A) que se acompatia de limtaciones significativas de la actividad adaptativa propia de por jo menos dos de las siguientes areas de habilidades: comunicacion cuidado de s{ mismo, vida doméstica, habilidades sociales/interpersonales, uflizacién de recursos Comuritarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad ‘Criterio B). Su inicio debe ser anterior a los 18 afios de edad (Criterio C). El retraso mental ene diferentes etiologias y puede ser considerado como la vi final comiin de varios procesos patologicos que afectan el funcionamiento del sistema nervioso central, La capacidad intelectual general se define por el coeficiente de inteligencia (Cl o equivalente de C)) obtenido por evaluacion mediante uno o més tests de inteligencia normalizados, adminsstrados individualmente (p. ¢j., Wechster Intelligence Scales for Children-Revised, Stanford-Binet, Kaufman Assessment Battery for Chidiren). Una capacidad intelectual signifcatamente inferior al promedio se define como un CI situado alrededor de 70 0 por debajo de 70 (aproximadamente 2 desviaciones tipicas por debajo de la media). Al evaluar un Cl, hay que tener en cuenta que se produce un error de medida de aproximadamente 5 puntos, aunque este error puede variar de un instrumento a otro (p. e., un Cl de 70 en la escala de Weschler se considera ue representa un intervalo de 65-75). De este modo es posible diagnosticar retraso mental en sujotos ‘con cocientes intelectuales situados entre 70 y75, pero que mantlestan défi signiicatvos de su comportamionto adaptativo. Por ol contrario, no se diagnosticaria retraso mental en un individuo ‘con un Cl inferior @ 70 que careciera de défct o insuficiencias significativas en su capacided adaptativa. La eleccién de instrumentos de evaluacion y la interpretacion de los resultados deben tener en cuenta factores que pueden liritar el rendimiento en los tests (p.¢j., el onigen sociocutural del sujeto, su lengua materna y sus discapacidades sensoriales, motoras y comunicatvas asociadas). Cuando en las puntuaciones de los subtests se produce una dispersion significativa, las apitudes de aprondizaje del sujeto quedarén mejor reflojadas por el peril de aciortos y fracasos ‘que por ef Ci de la escala total dertvado matematicamente, Cuando aparece una discrepancia notable entre las puntuaciones verbal y manipulativa, puede llevar a confusiones el promediarias a fin de obtener una puntuacién Cl total. Las personas con retraso mental suelen presentar incapacidades adaptativas més que un Cl bajo. La capacicad adeptativa se refiere a cémo afrontan los sujetos efectivamente las exigencias de la vida cofidiana y cémo cumnpien las normas de autonomia personal esperables de alguien situado ‘en su grupo de edad, origen sociocultural, y ubicacién comunitaria particulares. La capacidad ‘adaptativa puede estar influida por dstintos factores, entre los que se incluyen caracteristicas escolares, motvacionales y de la personalidad, oportunidades sociales y laborales, asi como los trastomos mentales y las enfermedades médicas que pueden coexstir con el retraso mental Probablemente Jas ayudas terapéuticas pueden mejorar mas los problemas de adaptacin que el Cl cognoscitivo, el cual suele ser un atributo mucho més estable a lo largo del tiempo. Es iil recoger pruebas de los déficit de la capacidad adaptativa @ part de una o mas fuentes fables independientes (p. ¢., eveluacion del maestro e historia médica, evolutiva y academia). ‘También se han elaborado varias escalas para medir capacidad o comportamiento adaptativos (p. 4, las Vineland Adaptative Behavior Scales y las American Association on Mental Retardation‘Adaptative Behavior Scales). Estas escales suelen suministrar un punto de corte clinico basado en ‘1 rendimiento demostrado en distintas areas de la capacidad adaptatva, Debe considerarse que las puntuaciones obtenitas en ciertas areas particulares no se incluyen en algunos de estos instrumentos y que las puntuaciones concretas pueden variar considerablemente en cuanto a su fiabiidad ‘Al iguel que en la evaluacién de la capacktad intelectual, debe tenetse en cuenta la idoneidad dl instrument de acuerdo con el nivel sociocultural del sujeto, su educacién, posibles discapacidades asociadas, su motivacién y su cooperacién. Por ejemplo, la presencia de discapacidades sionificatvas invalidan muchas normas de una escala adaptativa. Ademés, comportamientos que normaimente se considerarian desadaptatvos (p. e).. dependencia, pasividad) pudieran evidenciar una adaptacién satisfactoria en el contexio de la vida de una persona concreta (p.ej., en ciertos establecimientos institucionales). [ Gravedad del retraso mental Pueden especticarse cuatro grados de intensidad, de acuerdo con el nivel de insuficiencia intelectual leve (c ligero), moderado, grave (0 severo), y profundo. F70,9 Retraso mental leve [317]: C| entre 50-55 y aproximadamente 70, F71.9 Retraso mental moderado {310.0} Ci entre 35-40 y 50-55. 72.9 Retraso mental grave [318.4]: Cl entre 20-25 y 35-40, F73.9 Retraso mental profundo [318.2]: Cl inferior 4 20 0 25, F79.9 Retraso mental de gravedad no especificada [319], es una categoria que puede utiizarso ‘cuando exista una clara presuncion de retraso mental, pero no sea posible verticar la inteligencia, del sujeto mediante los tests usucles (p. een individuos excesivamente defictarios © no ‘cooperadores, o en el caso de los nifios pequerios) F70.9 Retraso mental leve [317] El retraso mental lave es equivalente en lineas generales a lo que se considera en la categoria pedagdgica como weducable». Este grupo incluye a le mayorfa (alrededor del 85 %) de las personas afectadas por el trastomo. Consideradas en su conjunto, tales personas suelen desarrollar habiidades ‘sociales y de comunicacion durante los afios preescolares (0-5 afios de edad), tienen insuficiencias rminimas en las érees sensoriomctoras y con frecuencia no son distnguibles de otros nifios sin retraso mental hasta edades postenores. Durante los ultimos afios de su adolescencia, pueden adquirir conocimientos académicos que les sittan aproximadamente en un sexto curso de fensefianza basica. Durante su vida adulta, acostumbran adquirr habilidades sociales y laboralos adecuadas para una autonomia minima, pero pueden necesitar supervision, orientacion y asistencia, especialmente en situaciones de estrés social 0 econdmico desusado. Contando con apoyos adecuados, los sujetes con retraso mental leve acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad sea independientemento, sea en establecimientos supervisados. F71.9 Retraso mental moderado [318.0] El retraso mental moderado equivale aproximadamente a la categoria pedagégica de «adiestrable ». No deberia utlizarse este término anticuado, porque implica erréneamente que las personas. ‘con retraso mental moderado no pueden beneficiarse de programas pedagdgicos. Este grupo cconstituye alrededor del 10 % de toda la poblacién con retraso mental. La mayoria de los indviduoscon este nivel de retraso mental adquicren habilidades de comunicacién durante los primeros afios de la nifiez. Pueden aprovecharse de una formacion laboral y, con supervision moderada, atender a su propio cuidado personal. También pueden beneficiarse de ediestramiento en habilidades sociales y laborales, pero es improbable que progresen més allé de un segundo nivel en materias escolares. Pueden aprender a trasladarse independientemente por lugares que les son familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para reconocer las convenciones sociales pueden interferirles relaciones con otros muchachos 0 muchachas. Alcanzada la etapa adulta, en su mayoria ten capaces de realizar trabajos no cuaifcados 0 semicuatficados, sempre con supervién en talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Se adapian bien a la vida en ‘comunidad, usualmente en instituciones con supervisién, F72.9 Retraso mental grave [318.1] El grupo de personas con retraso mental grave incluye el 3-4 % de los individuos con retraso mental, Durante los primeros afios de la ninez adquieren un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante le edad escolar pueden aprender a hablar y pueden sor adiestrados en hablidades ‘elementales de cuidedo personal. Se benefician s6lo imitadamente de la ensefianza de materias preacadémicas ‘como la familiaridad con el alfabeto y el célculo simple, pero pueden dominar ciertas habiidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas palabras imprescindibies para la “«supervivencia». En los afios adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples cestrochamente superisados en instituciones, En su mayoria se adaptan bien a la vida en la comunidad, sea en hogares ccolectivos 0 con sus famiias, a no ser que sufran alguna discapacidad asociada que requiera cuidados especializados 0 cuelquier otro tipo de asistencia, F73.9 Retraso mental profundo [318.2] El grupo afecto de retraso mental profundo incluye aproximadamente el 1-2 % de las personas Con retraso mental. La mayoria de fos individuos con este diagndstico presentan una enfermedad neurolégica identificada que explica su retraso mental, Durante los primeros afios de la nifiez desarrolian considerables alteraciones del funcionamiento sensoriomotor, Puede predecirse un desarrollo 6ptimo en un ambiente altamente estructurado con ayudas y supervision constantes, asi como con una relacién individuslizeda con el educador. El desarrollo motor y las habilidades para ta comunicacion y ei cuidado personal pueden mejorar si se les Somete a un adiestramiento ade- cuado. Algunos de ellos Fegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas y estrechamente ‘supervisados. F79.9 Retraso mental, de gravedad no especificada [319] El diagnéstico de retraso mental, de gravedad no especificada, debe utilizarse cuando exista_ tuna clara presuncién de retraso mental, pero la persona en cuestin no puede ser evaluada satisfactonamente mediante los tests de inteligencia usueles. Este puede ser el caso de ciertos nifos, adolescantes 0 adultos con excesivas insufciencias o falta de cooperacién, lo que impide que sean evaluados. También puede ocurtr en el caso de nifios que elinicamente son considerados intelectualmente por debajo de! promedio, pero en quienes los tests disponibles (p. ej., las Bayley Scales of infant Development, Cattell infart inteligence Scales y otras) no proporcionan valores de Cl En general, cuanto menor es la edad, tanto més dificil es evaluar la presencia de retraso mental excepto en los sujetos con efectacién profunda.Procedimiento de tipi El cédigo diagnéstico especiiico para retraso mental se selecciona a pertir de! nivel de gravedad tal como se indicaba anteriormente, y se codifica en el Eje 2. Si el retraso mental esta asociado a otro trasiomo mental (p. ej, trastorno autista), el trastoro mental adicional se codifica en el Eje 1. Siel retraso mental se asocia a una enfermedad médica (p. ej,, sindrome de Down), la enfermedad se codifica en ol Eje 3. ‘Sintomas y trastornos asociados Caracteristicas descriptivas y trastomos mentales asociados. No existen caracteristicas omportamentales o de personalided especificas que estén asociadas univocamente al retraso mental ‘Algunos individuos con retraso mental son pasivos, plécidos y dependientes, mientras que ‘otros son impulsives y agresivos. La ausencia de hablidades para la comuricacién puede predisponer ‘a comportamiontos perturbadores y agresivos que sustituyan al lenguaje comunicativo. Algunas ‘enfermedades médicas asociadas a retraso menial se caractevizan por ciertos sintomas comportamentelos (p.2)..e1 intratable comportamiento autolesivo asociado al sindrome de Lesch-Nyhan). Las personas con retraso mental pueden ser vulnerables a la explotacin ojercida por otros (p.«j.. suttir abusos fisicos y sexuales) 0 ver negados sus derechos y oportunidades, Las personas con retraso mental presentan una prevalencia de trastomos mentales comérbidos ue se estima tres a cuatro veces mayor que la observada en la pablacién general, En algunos casos, 6sto puede ser ol resultado de una efiologia compartida, es decir, comin al retraso mental y al trastomo mental asociado (p. e), un traumatismo craneal puede dar lugar a retraso mental y a cambio de la personelidad por traumatismo craneal). Puede observarse cualquier tipo de trastomo ‘mental, no existiendo prueba alguna de que la naturaleza de un trastorne mental conereto sea diferente €en los individuos con retraso mental. Sin embargo, el diagnéatco de un trastorno mental ‘comérbido suele complicarse por el hecho de que su presentacion clinica puede estar mediicada ppor la gravedad del retraso mental y ias discapacidades o insuficiencias asociadas. Los déficit en las habilidades para la comunicacién pueden provocar una incapacdad para suministrar una historia adecuada (p. ¢., el diagnstco de trastomo depresive mayor en un adulto no verbal con retraso ‘mental suele basarse principamente en manifestaciones como humor depresivo, irtabilidad, ‘anorexia o insomnio, obsorvados por otras personas). Con mayor frecuencia de ia habitual en los individuos sin retraso mental puede ser dificil seleccionar un diagnéstco espectfico. En estos casos cabe utilizar la categoria de no espocificado (p. oj. trastorno doprosivo no espectficado). Los trastomos ‘mentales més frecuentemente asociados son e! trastomo por déficit de atencién con hiperactividad, los trastomos de! estado de animo, los trastomos generalizados del desarrollo, el trasiomo de movimientos estereotipados y los trastomos mentales debidos a una enfermedad médica (p.€)., ‘demencia por traumatismo crangal). Los individuos con retraso mental debido a un sindrome de Down pueden tener mayor riesgo para desariollar una demencia tpo Alzheimer. Las alteraciones cotebrales patolégicas asociadas a este trastomo suelen aparecer cuando estas personas inician te ‘década do los 40, aunque los sintomas clinicos de demencia no son ovidentes haste més tarde. Factores predisponentes. Los factores etiologioos pueden ser primariamente bioi6gicos 0 peicosociales, o alguna combinacién de ambos. En aproximadamente un 30-40 % de los individuos asistidos en centros clinicos no puede detemminarse una etiologia clara del retraso mental a ppesar de las miitiples exploraciones, Los principales factores predisponentes son los siguientes: Herencia (eproximadamente un 5 %). Estos factores incluyen errores innatos del metabolismoheredados principalmente mediante mecanismos rocosives autosémicos (p.oj., enfermedad de Tay-Sachs), otras anormalidades de un tnico gen con herencia mendeiana y expresion variable (p. ¢, escierosis tuberosa) y aberraciones cromosémices (p.e)., sindrome de Down por ‘ranslocacién, sindrome de X fragil). ‘Alteraciones tempranas del desarrollo embrionario (aproximadamente un 30 %). Estos factores incluyen alteraciones cromosémicas (p. ej. sindrome de Down debido a trisomia 21) 0 afectacién prenatal por toxinas (p. ej, consumo matemo de alcohol, infecciones), Problemas de! embarazo y perinatales (aproximadamente un 10 %). Estos factores incluyen malnutrcién fetal, prematuridad, hipoxia, infocciones viricas y otras, y raumatsmos. Enfermedades médices adquirdas durante la infancia y la ninez (aproxmadamente un 5 %): Estos factores incluyen infecciones, traumatsmos y envenenamiento (p. ej. por plomc). influencias ambientales y ofros trastomos mentales (aproximadamente Un 15-20 %). ESt0s factores incluyen privacién de crianze y de estimulacién social ingUistica y de cualquier otro ordon, asi como trastornos mentales graves (p. ej. trastomo autsta), Hallazges de laboratorio. Ademas de los resuitados de los tests psicoligicos y de comportamiento adapiativo, neceserios para el diagnéstico de retraso mental, no hay datos de laboratorio que estén asociados tnicamonte a rotraso mental. Los hallazgos diagndsticos de laboratorio pueden ‘asociarse a una enfermedad médica ospecifica acompafiante (p. ej, hallazgos cromosémicos en varias anomalias geneticas, una fenilalanina sanguinea elevada en la fenilcetonuria o anormalidades del sistema nervioso central detectadas mediante técnicas por la imagen). Hallazgos de la exploracion fisica y enfermedades médicas asociadas. No existen caractoristicas fisicas especificas asociadas al retraso mental. Cuando el retraso mental forma parte de Un sindrome espocifico, estardn presentes las caracteristcas clinicas de dicho sindrome (p. oj, las. caracteristicas fisicas dal sindrome de Down), Cuanto mas grave es el retiaso mental (especialmente Sies grave 0 protundo), tanto mayor es la probabilidad de enfermedades neuroiégices (©. ¢j., convulsiones), neuromusculares, visueles, audtives, cardiovasculares 0 de otro tipo. | Sintomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo eben tomarse medidas para asegurar que los procadimientos de evaluacién intelectual rflejen tna consideracién adecuade al origen éinico o cultural del sujeto. Este objetivo suele levarse a cabo utiizando tasts en que las caractorsticas relevantos del sujeto estén representadas en la ‘muestra de nomaizacion de la prueba, o empleando a un examinador que esté familiatizado con les caractoristices étnicas o culturalos do la porsona en cuestién. La oxploracién individualizada os Un requisito sisternatico en el diagndstico de retraso mental. La prevalencia de retraso mental debide a factores biologicos conocidos es similar en los ninos de niveles socioecondmicas altos y bajos, aunque ciertos factores etiolégicos estin asociados a un staius socioecondmico inferior (®-e},,envenenamiento por plomo y nacimientos prematuros). Cuando no puede identificarse una Causalidad bioligica especifica, las clases sociales més bejes suelen esiar excesivarnente, representadas yl retraso mental tiende a ser mas leve, aunque se den todos los niveles de gravedad oben ser tenidas en cuenta las distintas etapas del desarrollo al evaluar las insuficioncias de las habildades adaptativas, porque algunas de ellas son menos relevantes en edades cistntas (p.e) 1 uso do los recursos comunitaris laborales en nifios de edad oscolar) El retrace mental os mas frecuente en varones, con une proporcién varén a mujer aproximadamente de 15:1 PrevalenciaLa tasa de prevalencia de retraso mental ha sido estimada aproximadamente en un 1 %. Sin ‘embargo, diferentes estudios han hallado tasas distintas en funcion de las definiciones utilzades, los métodos de ovaluacién y la poblacién estudiada Curso - El diagnéstico de retraso mental requiere que e! inicio del trastomo sea anterior a los 18 afios de edad. La edad y el modo de inicio dependen de la etiologia y la gravodad del retraso mental. Los retrasos mas graves, especialmente cuando se asocian a un sincrome con fenotipo caracter'stico, tienden a reconocerse tempranamente (p. ej. el sindrome de Down habitualmente se diagnostica fn el nacimiento). Por el contrario, el retraso leve de origen desconocido acostumbra a obsorvarse posteriomento. En muchos retrasos graves resultantes de una causa adquirida, la atectacion intelectual se presentara mas bruscamente (p. e, retraso leve a consecuencia de una encefaltis) El curso del retraso mental est influido por la evolucién de las enfermedades médicas subyacentes y por factores ambientales (p. ¢),, pedagégicos y afines, estimulacién ambiental e idonetdad del trato general otorgado). Sila enfermedad médica subyacente es de cardctet estalico, muy probablemene ol curso sera variable, dependiendo de factores ambientales. El retraso mental no es necesariamente lun trastomno que dure toda Ia vida. Los individuos que presentan un retraso mental leve precozmente, manifestado por el racaso en tareas de aprendizaje académico, si gozan de oportunidades y adiestramionto adecuados, pueden desarrollar en otros terrenos buenas habitdades: ‘adaptatives y, a partido un ciorto momento, no presentar el grado de afectacién requarido para un diagnéstico de retraso mental. Patrén familiar A causa de su etiologia heterogénea, no hay un patrén femiliar aplicable al retraso mental cconsiderado ‘como categoria general. La heredabilided del retraso mental se expuso en el apartado «Factores predisponentes» (v. pag. 45). Diagnostico aiferencial Los ofterios diagndsticos de retraso mental no incluyen ningun criterio de exclusion; ror consiguiente, ‘el diagndstco debe establocerse siempre que se cumpian les criterios diagnésticos, pres- ‘cindiendo de le posbie presencia de otro trastomo. En los trastomos del aprendizaje o en los trastomos de la comunicacién (no asociados a retraso mental) se observa la alteracin del desarrollo en un rea especifica (po. lectura, languaje expresivo), pero no hay una afectacién generalizada ‘cel desarrollo intelectual y de la capacidad adaptativa. Puede diagnosticarse un trastorno del aprendizaje 0 un trastomo de la comunicacién on una persona con retraso mental si el défict especifico es desproporcionado respecto del nivel de gravedad del retraso mental. En los trastomos ‘generalizados del desarrollo existe una afectacién cualtatva del desarrollo de la interaccién social y de las habildades verbales y no verbales de comunicacién social. El retraso mental suele acompafar a los trastornos generalizados del desarrollo (75-80 % de ls sujetos con un trastorno ‘generalizado del desarrollo también presentan retraso mental) ‘Algunos casos de retraso mental tionen su inicio tras un period de funcionamiento normal, pudiendo recibir el diagndstco adicional de demencia. Un diegndstico de demencia requiere quela afectacién de la memovie otros défict cognosctivos represonten una merma signifcatva del nivel previo de capacidades. Puesto que puede set dificil determinar el nvel previo de capacidad ten nifios muy pequefos, el diagndstico de demoncia puede no ser apropiado hasta que el iio tenga entre 4 y 6 aflos de edad. En general, el diagnéstco de demencia en indviduos menores de 18 afios sélo se establece cuando la alteracién no se épifica de modo satisfactorio con el diagndstico de retraso menial dnicamente. Capacidad intelectual limite (v. pég, 699). Este término describe un intervalo de Cl superior ‘al exigido en el retraso mental (generalmente 71-84). Como se dijo antes, una puntuacién Cl puede ‘entrafar un error de medida aproximadamonto do 5 puntos, depenciendo del instrumento de evaluacion. De este modo, es posible dlagnosticarretraso mental en indlviduos con puntuaciones Cl situadas entre 71 y 75:5 cuentan con déicitsignificativos de comportamionto adaptative quo cumplan los erterios de retraso mental. Para dferenciar el retraso mental leve de la capacidad intelectual limite se raquiere una cuidadosa consideracién de toda la infommacién disponbbe. Relacio El sistema de clasiicacion de ia American Association on Mental Retardation (AAMR) incluye los mismos tres criterios (esto es, capacidad intelectual significativamente inferior al promod limtaciones de las habli¢ades adaptatvas e inicio anterior a fos 18 anos ce edad). En la clasiicacion AAMR el cfiterio de capacidad inteletualsignifcatvamente inferior al promedio se refiere a una puntacién tipica aproximada de 70-75 o interior (que tiene en cuenta el error potencial de medida de més 0 menos 5 puntos en la evaluacién del Cl). Ademés, el DSM-IV especifica los niveles de gravedad, mientras que el sistema de ciasificacion AAMR 1992 espectfica «Patrones yarado de la asistencia que requieren> (esto es, «intermitente, limitada, permanente y goneralizada >), que no son drectamente comparables con los grados de gravedad del DSM-IV. La dafinicién do discapacidades evolutivas que aparece en la Public Law 95-602 (1978) no se limita ai retraso mental y se base en criterios funcionales. Esta ley define la oiscapacidad evolutiva como tuna discapacidad atribuible a una ofectacién mental o fsica, menifestada antes de los 22 afios de edad, susceptible de prolongarse indefinkiarente, resuitante en una limitacion sustancial en tres 0 més dreas especificas de actividad, que requiere cuidades especificos y permanentes. [ Relacion con los Criterios Diagnésticos de Investigacion de la CIE-10 ] Los métodes utlizados para defirir los nivelos de gravedad del retraso mental dfieren ligeramente enite uno y otro sistema. La CIE-10 define estos niveles con puntos de corte exactos: leve ‘entre 50 y 69, moderado entre 35 y 49, grave entre 20 y 34, y profundo por debajo de 20. En cam- bio, el DSM-IV se caracterza por un mayor grado de flexbilidad al retacionar la gravedad del frastomo con la puntuacién del Cl, formando un espectiosolapedo y teniendo en cuenta a su vez el nivel de adaptacion del individuo. n Criterios para el diagndstico del retraso mental ‘A, Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un Cl aproximadamente {de 70 o inferior en un test de Cl administrado individualmente (en el caso de nifios pequefios, un juicio clinico de capacidad intelectual signficativamente inferior al promedio) B, Défcit o alteraciones concurrentes de Ia actividad adaptativa actual (esto es, la eficacia de la persona para satisfacer las erigencias planteadas para su edad y por '5u grupo cultura), en por lo menos dos de las areas siguientes: comunicacin, cuidado personal, vida doméstica, habilidades sociales.interpersonales, uflizacién de recursos comunitarios, autocontrol, habiidades ecadémicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad