SURAT PERNYATAAN 10 (SEPULUH) TAHUN
TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH
(sesuai Pasal 52 PERMENPANRB No. 27 Tahun 2021)
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama Heni Lipiani, A.Md.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir Tukul, 12 September 1998
Agama Islam
JI.Durai | No.8, RT/RW 005/007. Kelurahan Seijang, Kecamatan
Bukit Bestari
Alamat
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya
1. Bersedia mengabdi di Lingkungan Pemerintah Kota Batam dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai
PNS;
2. Bersedia diberhentikan dan dianggap mengundurkan diri apabila tetap mengajukan pindah
sebelum masa kerja 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai PNS.
Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Batam, 15 Juli 2021
Yang membuat pernyataan,
aT
~~ (Heni Lipiani, A Md.Kep)