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切 結 書

本人申請陸上魚塭養殖漁業登記證所附書件(土
地使用同意書、委託經營同意書或租賃契約),
如有偽造、登載不實,願負法律責任。

此致
嘉義縣政府

切結人
姓名: (簽章)
身份證字號:

中華民國 年 月 日

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