িনবনন ফরম (ফরম-২)

[িবিধ-১০ দষবয] ফরম নমর :

১। োভোটোর এলোকোর নোম : ধুিলগড়ো ২। োভোটোর এলোকোর নমর : 0 2 0 3

আিশক
৩। নোম (বোংলোয়) :
ASHIK
৪। নোম (ENGLISH বড় অকের) :
বোহোর উিদন
৫। িপতোর নোম :

৬। িপতোর NID নং : পেযোজয নয় :

অথবো োভোটোর নং : ৭। িপতো মৃত হইেল মৃতুযর সোল :

অজুফো োবগম
৮। মোতোর নোম :

৯। মোতোর NID নং : পেযোজয নয় :

অথবো োভোটোর নং : ১০। মোতো মৃত হইেল মৃতুযর সোল :

১১। সোমী সী নোম : পেযোজয নয় :

১২। সোমী সী NID নং : পেযোজয নয় :

১৩। সোমী সী মৃত হইেল মৃতুযর সোল : পেযোজয নয় :

১৪। ১৭ অংেকর জন িনবনন নং : 2 0 0 1 3 3 1 3 2 2 8 0 0 9 2 3 1

িদন মোস বছর

১৬। জন সোন (োজলো) : গোজীপুর
১৫। জন তোিরখ : 0 1 0 4 2 0 0 1

১৭। িলঙ : পুরষ মিহলো িহজড়ো ১৮। ৈববোিহক অবসো : অিববোিহত িববোিহত তোলোকপোপ িবধবো িবপতীক

১৯। িশকোগত োযোগযতো (িনধরোিরত তোিলকো অনযোয়ী) : মোধযিমক বো সমতুলয

২০। োপশো (িনধরোিরত ৪৪) : ছোত/ছোতী ২১। অসোমথরতো/পিতবনীর পকৃিত ( িদন): পেযোজয নয়

দৃিষ পিতবনী শোরীিরক পিতবনী শবণ পিতবনী বোক পিতবনী অনোন :

২২। দৃশযমোন শনোককরণ িচহ :

২৩। রেকর গপ (যিদ জোনো থোেক িদন) : A+ A- B+ B- AB+ AB- O+ O-

দষবয: িপতো/মোতো/সোমী/সী ২০০৭ এর পর মৃতুযবরণ কিরয়ো থোিকেল ফরম-১২ পূরণ কিরেত হইেব।

িনবনন িসপ
(ফরম-৫)
[িবিধ-১২ (ঘ) দষবয]
োভোটোর এলোকোর নমর : 0 2 0 3 ফরম নমর : NIDFN112138690

১। নোম : আিশক

২। িনবনন োকন : উপিসিতর তোিরখ ও সময় :

৩। তথয সংগহকোরীর সোকর ও তোিরখ :
২৪। বতরমোন িঠকোনো : িবভোগ : ঢোকো োজলো : গোজীপুর উপেজলো/থোনো : কোিলয়োৈকর

িসিট কেপরোেরশন/োপৌরসভো/ইউিনয়ন/কযোনটঃ োবোডর : চোপোইর ওয়োডর নমর : 2

োমৌজো : ধুিলগোড়ো গোম/মহলো/রোসোর নোম ও নমর : ধুিলগড়ো

বোসো/োহোিলং নং : - ডোকঘর : োপোস োকোড :

আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভো শহর অন এলোকো িসিট কেপরোেরশন

২৫। সোয়ী িঠকোনো : িবভোগ : ঢোকো োজলো : গোজীপুর উপেজলো/থোনো : কোিলয়োৈকর

িসিট কেপরোেরশন/োপৌরসভো/ইউিনয়ন/কযোনটঃ োবোডর : চোপোইর ওয়োডর নমর :

োমৌজো : ধুিলগোড়ো গোম/মহলো/রোসোর নোম ও নমর : ধুিলগড়ো

বোসো/োহোিলং নং : - ডোকঘর : োপোস োকোড : x

আর. এম. ও. : পলী োপৌরসভো শহর অন এলোকো িসিট কেপরোেরশন

২৬। TIN (যিদ থোেক) :

২৭। ডোইিভং লোইেসন (যিদ থোেক) :

২৮। পোসেপোটর নমর (যিদ থোেক) :

২৯। োটিলেফোন নমর (যিদ থোেক) : ৩০। োমোবোইল নমর : 01723219693

৩১। ধমর :( িদন) ইসলোম িহন িখসোন োবৌদ অনোন :

৩২। বোদপড়ো োভোটোরেদর োকেত-

বোদপড়োর কোরণ :
৩৩। আেবদনকোরীর পতযয়ন :
আিম শপথ কিরয়ো বিলেতিছ োয, আিম বোংলোেদেশর নোগিরক এবং এই ফরেম বিণরত তথযোিদ আমোর জোন ও িবশোস মেত সমূনর সতয। আিম বিণরত
োভোটোর এলোকো বযতীত অন োকোন োভোটোর এলোকোর োভোটোর তোিলকোয় আমোর নোম অনভুরিকর জন এই ফরম বযতীত অন োকোন ফরম পূরণ কির নোই।
আেবদনকোরীর সোকর/িটপসিহ :

৩৪। শনোককোরীর NID নং : ৩৫। সোকর :

৩৬। তথয সংগহকোরীর NID নং : ৩৭। সোকর :

৩৮। সপোরভোইজোেরর NID নং : ৩৯। সোকর :

৪০। যোচোইকোরীর নোম :

৪১। যোচোইকোরীর NID নং : ৪২। সোকর :

৪৩। আেবদনকোরীর ছিব, আঙুেলর ছোপ ও সোকর (োরিজেসশন োকেন পদোন কিরেত হইেব) : আেবদনকোরীর পতযয়ন-কিমউটোের
আমোর সকল ডোটোর সিঠক এিনট িনিশত কিরলোম ।
(আেবদনকোরীর সোকর/িটপসিহ) : তোিরখ :

৪৪। ডোটো এিনট অপোেরটেরর NID নং : ৪৫। সোকর :

৪৬। োরিজেসশন/সহকোরী োরিজেসশন কমরকতরোর সোকর ও তোিরখ :

পািপ রিশদ

ডোটো এিনট অপোেরটেরর নোম, সোকর ও তোিরখ :

িনবনন িসপ এবং পািপ রিশদ সংরকণ করন।