PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA SEKRETARIAT DAERAH II, Onje No. I B Telpon (0281) 891012-891058-891452Fax (0281) 891271 Purbalingga 53311 IR : 810/ 29425 /2021 TENTANG PEMBERKASAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK) GURU TAHAP I PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA FORMASI TAHUN 2021 1. DASAR 1, Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 12058/B-KS.04.01/SD/K/2021 tanggal 28 Oktober 2021 perihal Penyampaian Hasil Seleksi Kompetensi CPPPK Guru Tahun 2021. 2. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 14082/B-MP.01.01/SD/D/2021 tanggal 2 ‘November 2021 perihal Usul Penetapan NI PPPK Tahun 2021 Secara Elektronik. 3. Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 19456/B-MP.01.02/SD/D/2021 tangeal 20 Desember 2021 perihal Penyelesaian Penetapan NI PPPK Guru Tahun 2021 Secara Elektronik. Il, PEMBERKASAN DAN DOKUMEN PEMBERKASAN Peserta yang dinyatakan lulus seleksi kompetensi PPPK Guru Tahap I berdasarkan Pengumuman Kemdikbudristek wajib memahami detail teknis pemberkasan yang akan dilakukan secara paperless dan mempersiapkan dokumen persyaratan sebagai berikut : a. Pas foto terbaru dengan ketentuan : 1, Pakaian formal, atasan putih berjas hitam dan berdasi 2. Untuk wanita berhijab mengenakan kerudung putih polos 3. Background merah 4, Merupakan hasil foto studio bukan hasil aplikasi editing b, Asli jjazah pendidikan sesuai formasi/jabatan. c. Asli Transkrip Nilai Akademik/Asli Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional/Nilai Rata-Rata Tjazah. d. Daftar Riwayat Hidup (DRH) ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,- dan ditempel foto, dicetak menggunakan kertas HVS dengan tinta berwarma dengan format sesuai anak lampiran III Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (Lampiran I). ¢. Surat Pernyataan 5 (lima) komitmen sesuai anak lampiran IV Peraturan Kepala BKN Nomor 1 Tahun 2019 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjianmm. Iv. Kerja dan diisi dengan tulisan tangan huruf balok/ kapital tinta hitam, ditandatangani di atas materai Rp. 10.000,-. Format juga dapat menggunakan contoh pada Lampiran III. f, Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang diterbitkan oleh Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan keterangan perihal : “Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NI PPPK”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman ini. 2. Surat keterangan schat jasmani dan rohani dari dokter yang berstatus PNS atau dokter yang bekerja pada unit pelayanan kesehatan pemerintah dengan keterangan perihal : "Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NI PPPK”. Tanggal penerbitan setelah tanggal pengumuman ini, h, Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba, psikotropika, serta zat adiktif lainnya dari unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau dari pejabat yang berwenang pada badar/lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat narkoba dimaksud, dengan keterangan *Persyaratan Pemberkasan dan Penetapan NI PPK”. i, Surat Jamaran pengangkatan PPPK ditujukan kepada Bupati Purbalingga, ditulis tangan menggunakan tinta hitam pada kertas folio bergaris, ditandatangani oleh peserta dan bermaterai Rp. 10.000,- sesuai contoh pada Lampiran I, j. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) yang masih berlaku. WAKTU PEMBERKASAN Waktu pelaksanaan pemberkasan dilakukan secara paperless melalui https://sseasn.bkn.go.id pada akun masing-masing, Pengisian Daftar Riwayat Hidup dan kelengkapan dokumen diunggah mulai tanggal 24 Desember 2021 sampai dengan 10 Januari 2022, Petunjuk pengisian Daftar Riwayat Hidup dapat di baca pada Buku Petunjuk Teknis Pengisian Daftar Riwayat Hidup CASN 2021. KETENTUAN LAIN-LAIN a. Bagi Peserta yang dinyatakan lulus seleksi, namun tidak melengkapi berkas pada tanggal yang ditentukan, maka Peserta tersebut dianggap mengundurkan diri, dan bagi Peserta yang mengundurkan diri wajib membuat permohonan pengunduran diri. . Pelayanan dan penjelasan informasi terkait proses pemberkasan usul penetapan NI PPPK. Pemerintah Kabupaten Purbalingga Tahun 2021 dilakukan melalui website bkppd.purbalinggakab.go.id dan sosial media resmi BKPPD Kabupaten Purbalingga. c. Hanya peserta yang memenuhi seluruh persyaratan administrasi yang akan diusulkan pada proses penetapan Nomor Induk PPPK dan memperoleh Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Pemerintah Kabupaten Purbalingga. 4. Seluruh proses pengadaan PPPK mulai dari proses pendaftaran/pelamaran, seleksi, penentuan kelulusan sampai dengan penetapan NI PPPK tidak dipungut biaya.¢. Apabila dikemudian hari peserta yang dinyatakan lulus seleksi diketahui memberikan kketerangan atau dokumen yang tidak benar/palsu, Panitia Seleksi dapat menggugurkan kelulusan yang bersangkutan. Ditetapkan di: Purbalingga pada tanggal 27 Desember 2021 SEKRETARIS DAERAH eis Seleksi ten ei Peace ASN Pemabien Utes Mais NIP. 19670610 199503 2 002Lampiran I Pengumuman Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga aeiammeecseem semdit Nomor : 810/29426 /2021 Tanggal 7 Desember 2021 Purbalingga, _Desember 2021 Lampiran : 8 Lembar Kepada Yth. Perihal : Permohonan Lamaran BUPATI PURBALINGGA PPPK Pemerintah Kabupaten di_ Purbalingga Formasi Tahun 2021 PURBALINGGA Memperhatikan Surat Ketua Tim Pengadaan ASN Pemerintah Kabupaten Purbalingga Formasi Tahun 2021 Nomor 813/0079/2021 tanggal 24 Juni 2021 perihal Pengumuman Pelaksanaan Seleksi Aparatur Sipil Negara (ASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Purbalingga Tahun 2021, bersama ini dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : (NAMA LENGKAP + GELAR) ‘Tempat tanggal lahir ‘Alamat lengkap : (Sesuai KTP) No HP/Telp : Email Pendidikan : Mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Calon PPPK Pemerintah Kabupaten Purbalingga Formasi Tahun 2021 untuk jenis formasi : ‘Nama Formasi : Lokasi Formasi Kualifikasi Pendidikan ‘Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagai berikut : 1. Pas photo terbaru berwarna (latar belakang merah) ukuran 4 X 6 em ; 2. Fotocopy Fjasah dan transkrip nilai yang dipersyaratkan sebagaimana dalam formasi dan disahkan oleh pejabat yang berwenang; 3. Daftar riwayat hidup, sebagaimana contoh dalam anak lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor ! Tahun 2019; 4, Surat pernyataan, sebagaimana contoh dalam anak lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor I Tahun 2019, bermaterai Rp. 10.000,-; Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian dati Polres; Asli Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter pemerintah ; Surat keterangan tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah ; 8. Fotocopy STR sebagaimana yang dipersyaratkan dan disahkan oleh pejabat yang berwenang (Khusus bagi formasi Tenaga Keschatan yang mewajibkan). no Demikian permohonan lamaran ini kami sampaikan, teriring harapan semoga dapat diterima sebagai PPPK di Pemerintah Kabupaten Purbalingga. Hormat kami, Materai Rp, 10.000,- TANDA TANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR)Lampiran Il Pengumuman Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga Nomor —: 810/29425 /2021 Tanggal —:_ 27 Desember 2021 ‘Anak Lampiran 3 Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Ne Nomor! 1 Tabun 2019 a Pas Photo ‘Tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Pegawai Pemerintah Dengan 4 Perjanjian Kerja enare DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. KETERANGAN PERORANGAN 1. jomor Induk Kependudukan (NIK) R. jama Kabupaten/Kota Tempat Lahir 4. [Tanggal Lahir 5. Henis kelamin |Agama/Aliran Kepercayaan 7. _|Status perkawinan i. emit i. jomor Te | e por/Handphone fa. Jalan b. Kelurahan/Desa 0, |Alamat . Kecamatan 1. Kabupaten/ Kota ke. Propinsi a. Tinggi (cm) jb. Berat badan ( kg ) [Keterangan fe. Rambut 1. [Badan \d. Bentuk muka fe. Warna kulit . Ciri-citi khas fe Cacattubuh |Kegemaran ( Hobby) is dengan huruf kapttatoatote amr etna tea $$ILPENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri I. aes STTB/WAZAH [Gelar 0 fTingkat ama Sekolah/ Perguruan Tinggi lAkreditasi [Tempat jomor Tanggal —pejabar [Betakang yenanda tangan 7. Kursts/Latihan di dalam dan Tuar ne; (0 [Nama Kursus/Latihan institusi Penyelenggara Ul RIWAYAT PE] Riwayat fe dat Uolongan ruang pension : (Masa Kerja ie Surat Keputusan (oInstansi / Perusahaan Jabatan [angeal ata Wi Pokok mor Iranggal Pejabat Pe = elesaiIV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN = Sorat Keputasan, ‘Tahun > ‘ No Nama Bintang/Lencana Penghargaan aa Irangaat | Petoehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami io NIK 1p+ ‘AMA [Fempat [pekerjaan/ PosisiPerusahaan/ Status Iaxte Nat Ake ‘Status ange” Jabatan institusi Perkawinan i ITs [Menikah/ [Hidup (Cerai/Meninggal 2. Anak io NIK INIP* [AMA fempat, ir [Pekerjean /Posist Jabatan Perssatan/ [Status Hidup 3. Orang tua Kandung Tanggal Cahir io [NIK IP’ AMA. ‘empat, Tanggal Pekerjaan 7 Posisi Jabatan peresanany [Status Hi dupVI. KETERANGAN LAIN- LAIN 4. Saudara Kandung minK = ai ‘empat, Tanggal Lahir Pekerjaan 7 Posist Jabatan Femmes 5. Bapak/Tbu Mertua io NIK IP" |AMA TTempat, Tanggal Lahir Pekerjaan /Posisi Jabatan Perusahaan [Status Hidup Vil. KETERANGAN ORGANISASL Masa Kerja No} NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tepagel Tanggal iat _|_SelesuiSURAT KETERANGAN 0 KETERANGAN Pe NOMOR TANGGAL PEJABAT i. pURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN, R. borat KETERANGAN SEHAT $3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. |KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU dafiar be buat ila di kemudian hari terdapat keterang tidak ber bersedia dituntut di muka_ ilan sert er rece se Venn 8 mene rb ire Fc he rae ee ee Yang membuat pernyataan, Materai Rp 10.000 TANDA TANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR) PERHATL ade asi 1 Hlatus ditulis dengan sendiri, unakan hurup Kapita/balok dan tinta hitam. 2. Pada Ragan © ya hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS aiaLampiran II Pengumuman Sekretaris Daerah Kab. Purbalingga Nomor : 810/29425 /2021 Tanggal : 27 November 2021 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat dan tanggai lahir Agama Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pemah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan olch Instansi Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 10.000 TANDA TANGAN (NAMA LENGKAP + GELAR)