_mostenite ale sintezei hormonilortvidieni in 10-1595 de anticorpi ant-R-TSH in 5%.Anomalile congenitale sunt de dovt ori mai feevente la ete. Se descopers din 7 ‘mai multe mutafii care determin hipotiroidism congeni- {a dar majoritatea cazurilor inn idiopatice Tabelul 41) Manifestari clinice La nastere majoritatea copiilor par normal, < 10% fiind iagnosticati pe baza manifestirior clinice, eum ar fi icterul neonatal prelungit, dficultiti de alimentare, hipotonie, ma- croglosic, intirzierea maturizitii osoase si hernie ombilica 15. Bsengil este faptal ci intirzierea insttuirii tratamentulai duce la afectare neurologic’ ireversibils. Pot apirea si ma- nifestirile de hipotiroidism tipice aduljilor (Tabelul 4-5). in hipotiroidisnul congenital se intilnesc cu 0 frecventi de patra ori mai mare gi alte malformatii congenitale, mai ales cardiace. Diagnostic $i tratament Din cauza consecintelor neurologice severe ale hipoti- roidismului congenital netratat, att fost instituite programe de screening neonatal. Aceste programe se bazeazi de obi- cei pe dozarea TSH sau, in singele obtinut prin punctie calcaneeani. Dupi stabilirea diagnosticului, se inigiazd trata- ‘mentul cuT, in doze de 10-15 yg/kg/2i, cu ajustarea atenti a dozei in fanctic de nivelul TSH. Necesarul deT, este de obicei destul de mare in primul an de viatk si pentru nor- ‘malizarea TSH este nevoie de un nivel seric ridicat al Ty. Tratamentul precoce cu, permite atingerea unui 1Q nor ‘mal, dar la paciengii cu hipotiroidism foarte sever in mo- mental diagnosticului sau cu tratament suboptimal pot api~ zea anomalii usoare de dezvoltare neuropsihic3. TABELUL 4-5 eines sue une (CMON Welter) Glas ‘Simptome ‘Semne Fatigabiltate, astenie ‘Tegument uscate si aspre, Tegumente uscate extremitati periferice rect Senzatia de frig Aspect edematiat al fetel, (Céiderea parului al mainilor gal picioarelor Dificultati de concentrare si (mixedem) tulburéri de memorie Alopecie difuza Constipatie Bradicardie Crestere in greutate cu Edeme periferice apetit scazut Prelungirea fazei de Dispnee relaxare a reflexelor Raguseala osteo-tendinoase Menoragie (ulterior Sincrom de canal oligomenoree sau carpian amenoree) Serozite Parestezii Hipoacuzie HIPOTIROIDISMUL AUTOIMUN Clasificare A eivoigismel autoimun poate deter. aPZii Hipotiroidismu’ moto ~ sroiditS gusogend) sau, in se. sei (tiroidita Has a tile oe ale bolii, cantitatea de fesut tiroidian rezidua) nia (trod atrofc). Deoarece procesul aur, jor srratgdde echilibru in care cesterea nivelului TSH pos. te mentine hormoniitroidieni in Kimive normale. Dey ni fucengi pot prezenta simptome minor, acest stadiy exe pesmi hipoiadisn subline. Ukteriornivelal liber seas, samnvelal TSE creste si mai mult; simptomele devin ma evidente in acest stadiu (de obicei, TSH > 10 mU/L), nu. mit hipotioidism clinic sau hipotiroidism manifest. Epidemiologie Incidenfa medie anual a hipotiroidismului autoimun este de pani la 4 la 1 000 pentru femei i 1 la 1.000 pentru birbayi. Este mai frecvent in unele populatii, spre exemply japonezii, probabil din cauza unor factori genetici si a di- tei bogate in iod. Virsta edie in momentul diagnosticului este de 60 de ani gi prevalenga hipotiroidismului manifest creste odati cu vista, Hipotiroidismul sublinic apare la 6-8% dintre femei (10% dintre cele peste 60 ani) si 3% dintre barbati. Riscul anual al unui pacient de a face hipotiroidism manifest exe de aproximativ 4%, atunci cand hipotiroidismul subclinic este insotit de prezenta ATPO. Patogenezi in tiroidita Hashimoto apar infiltrare limfocitar mar- cath a tiroidei, cu formarea de centre germinale, atrofia fo- liculilor tiroidieni insoyiti de metaplazie oxifili, dispariia oloidului si fibrozi usoari pani la moderati. In tioidita atroficd, fibroza este mult mai extinsi, infiltratul limfocitar ‘mai redus gi foliculii tiroidieni lipses iin totalita~ ni lipsesc aproape in totalita te,Tiroidita atrofici reprezintd stadiul final al evolutiei ti roiditei Hashimoto, mai degraba decit o afectiune de sine stititoare, La fel ca in cazul majoritigii afectiunilor autoimune, Susceptibilitatea pentru hipotiroidismul autoimun este de- terminati de o asociere intre factori genetici si factori de medi ia kcal de Sroiditi Hashimoto sau boall Graves te crescut la frafii persoanelor afectate. Polimorfismul HLA-DR sepreins factorul de risc cel mai bine studi- at pentru hipotiroidismul autoimun, mai ales HLA-DR3, ~DR4 si “DRS la caucazieni. Exist, de asemenea, 0 250 Glere slabi intre polimorfismul CTLA-4,0 gena reglatoare a celulelorT si Hpotiroidismul autoimun, Aceste asocier genice sunt intalnite, ambele, si in alte afectiuni autoimt- ne, mai ales diabetul zaharat tip 1, boala Addison, anemia ernicioasi ¢i vitiligo (Cap. 23), Polimorfismul HLA-DR fi CTLA-4 sunt responsabile de aproximativ jumitate dintte cazurile de susceptibilitate genetici pentru hipotiroidisms!gutoimun, Rmin si fie identificate restal genelor impli- gate, O gen de pe cromozomul 21 ar putea fi responsabi- fh de asocierea dintre hipotiroidismul autoimun qi sindro- mul Down. Prevalena mai mare a afectiunilor tiroidiene Jatoimune in rindul femeilor se datoreazi probabil efecte- Jor hormonilor sexuali femninini asupra rlspunsului imun, dar at putea fi vorba si de un factor genetic localizat pe eromozomiul X, ceea ce ar explica prevalenta crescuti a hi- potroidismului autoiman in sindronvul Turner. in prezent Mise cunosc prea bine factorii de mediu care determink 0 fusceptiblitate crescut. Un aport erescut de fod ar putea reste riscul de hipotiroidism autoimun prin efecte imu- fologice sau toxicitate tiroidian’ directi, Nu exist dovezi Convingitoare ci infectiile ar juca vreun rol, cu exceptia fubeolei congenitale, in care existi o frecvenfi crescuti a hipotiroidismului autoimun. Tiroidita virai mu determing creterea riscului de afectiuni tiroidiene autoimune. Infiltatul limfocitartiroidian din hipotiroidismul auto- jimun este alcituit din celule CD4+ si CD8+, precum gi limfocite B. Distrugerea celulelor tiroidiene este mediata fn primul rind de limfocitele T citotoxice CD8+, care dis- ‘rug celulele finti prin necrozi celulard indusi de perfori ne sau prin apoptozi indusi de granzimele B. in plus, sin- teza locali de citokine de citre limfocitele T, de exemplu factorul de necrozi tumorali (TNF), IL-1 gi interferon-y (IEN-7) poate creste susceptibilitatea celulelor tiroidiene pentru apoptoza mediatk de receptori precumm Fas, activati de liganaii corespunzitori de pe limfocitele T. Aceste cito- kine afecteazi funcfia tiroidian’ si in mod direct si induc expresia altor molecule proinflamatorii de citre celulele ti- roidiene insele, cum ar fi citokinele, moleculele HLA cla- sa 1 TI, moleculele de adeziune, CD40 si oxidul nitri ‘Administrarea unor doze mari de citokine in scop terape- utic (mai ales IEN-a) se asociazi cu cresterea incidentei ti- roiditei autoimune, probabil prin mecanisme similare celor implicate in tiroiditele sporadice. ‘Anticorpii anti-Tg si anti-TPO reprezinti markeri utili de autoimunitate tiroidian’, dar in patogenezi au doar un rol secundar, limitat Ja amplificarea unui rispuns au- toimun aflat deja in desfigurare. Anticorpii anti-TPO f- xeazi complementul si in hipotiroidismal autoimun exis- in troidi complexe de atac membranare. Totusi, pasajul transplacentat al anticorpilor anti-TPO sau anti-Tg nu are niciun efect asupra tiroidei fetale, ceea ce sugereazi ci pen- {tu initierea atacului autoimun asupra tiroidei este necesa~ 1h implicarea limfocitelor T. Pind la 20% dintre paciengii cu hipotiroidism aut mun prezinti anticorpi anti R-TSH, care, spre deosebire deTSI, nu determin’ activarea receptorilor, ci doar impie~ dick legarea TSH. Prin urmare, acesti anticorpi blocangi ai R-TSH determin’ hipotiroidism si, mai ales la paciengii asiatici, atrofie tiroidian’, Pasajul transplacentat all anti- corpilor poate determina hipotiroidism neonatal tranzi- tor. Foarte rar, pacienfii pot prezenta un amestec de TSI gi anticorpi blocanti ai R-TSH, iat functia tiroidiani poate ‘oscila intre hipo- i hipertiroidism, in functie de anticor- 73, pii dominant. Evolutia bolii acestor pacienti este foar- te greu de prezis si functia titoidiand trebuie monitorizat8 atent, Exists teste care pot evidentia proprietatea anticor pilor blocangi ai R-TSH de a diminua efectul de erestere a concentratiei AMP ciclic al TSH in culturi de celule care exprimi R-TSH, dar aceste teste sunt dificil de efectuat, ‘Testele care cuantifie} legarea anticorpilor de receptor prin competifia cu TSH radiomarcat (TBI - imunoglobuline inhibitorii care leagi TSH ~ TSH binding inhibiting inuno- {lobulins) nus pot diferengiaintre TSI si anticorpii blocang at R-TSH, dar un rezultat pozitiv la un pacient cu hipotiro- {dism sporadic este un argument puternic pentru prezenfa nticorpilor blocangi. Folosirea acestor teste nu influenteazi conduita terapeutici de obicei, desi pot fi utile pentra jdentificarea catzei hipotiroidismului neonatal tranzitor. Manifestari clinice Principalele manifestii clinice ale hipotiroidismului sunt prezentate in tabelul 4-5. Debutul este de obicei insidios si pPacientii pot deveni constienti de simptomatologie doar la Festbilirea eutiroidismului. Paciengi cu tiroidies Hashimoto se pot prezenta la medic din cauza gusei, mai degrabi de- ‘cit a simptomelor. Gusa poate si mu fie foarte voluminoasi, dar este de obicei neregulati si de consistent’ fermé. Adesea se poate palpa lobul piramidal, in mod normal un vestigin al ductului tireoglos. Tiroidita Hashimoto necomplicati de- termini foarte rar durere. Pacienfii cu tiroidith atrofick sau tiroiditi Hashimoto in stadii avansate prezinti semne si simptome de hipotiroi- ism. Tegumentele sunt ucate, transpiratia este redusi, epi dermul se subsiazi si apare hiperkeratoza stratului corne- ean, Cantitatea crescuti de glicozaminoglicani din derm rojine apa, determinand ingrosarea pielii firi godeu (mixe- deni). Aspectul tipic este de fai pufoasi, cu edem palpebral si edem pretibial care nu lasi godeu (Fig. 4-5). Pacientii sunt palizi,adesea cu © nuanti galbuie din cauza acumulérit de caroten. Cresterea unghiilor este incetiniti si pirul este scat, fiabil, dificil de pieptinat si cade usor. Pe Tings alo- pecia difuz’, apare subfierea sprincenelor in treimea exter- ni, desi acest semn nu este specific hipotiroidiei ‘Alte manifestiri frecvente sunt constipatia si cresterea ponderali (in ciuda apetitului scizut). in ciuda conceptiei populare, cresterea in greutate este modesti yi este determi- nati in principal de retengia hidricd in tesuturile mixedema- toase, Libidoul scade la ambele sexe si in bolile cu evoluyie ndelungati pot apirea oligomenoreea sau amenoreea, dar gi menoragia este frecventi. Fertilitatea este scizuti, iar numi- rul avorturilor spontane creste, Nivelul prolactinei este ade- sea uyor crescut (Cap. 2), ceea ce contribuie la sciderea libi- doului si a fertilitiii si poate determina galactoree. Contractilitatea miocardic3 gi frecventa cardiac sunt re~ duse, ducind la sciderea debitului cardiac si bradicardie. Cresterea rezistentei periferice poate determina hiperten- siune, mai ales diastolic. Debitul sangvin ctre tegumenteayevaresdns sojapuel6 aye eprom aye “tanyjody 2NN72\V maa FIGURA 4-5 Faciesul in hipotiroidism. Observati ochii umflat! si tegu= ‘mentele ingrosate, palide. scade, iar extremitiile sunt reci, Pind la 30% dintre pacienti pot prezenta revirsat lichidian pericardic, dat acest lncra Mecteaz5 rareori functia cardiact. Desi au fost evidengiate modificiri ale expresiei izoformei langului grew al miozinei, cardiomiopatia este extrem de rata, Pot apirea revirsate i= chidiene gin alte cavitigiseroase gil nivelul urechii medi ceea ce determin’ surditate de conducere. Functia pulmo- nari este in general normali, dar poate apirea dispnee din aura pleureziei, a afectiii finctiei muychilor respiratori, a depresiei respirator sau a apneei in somn, Sindromul de canal carpian si alte sindroame de com- presiune nervoasi sunt freevente a fl ca afectarea musct- Jarl, cu crampe si dureri musculare. La examemull fic pot “ Pe apirea prelungiteafazei de relaxare a reflexclor osteotendi- noase si pseudomiotonie. Memoria si capacitatea de con centrare sunt afectate. Problemele neurologice sunt rare reversible si cuprind ataxia cerebeloasi,d ei ay ia loasi, demenfa, psihoza si coma mixedematoasi. Encfelopatia Hashimoto re tun sndrom ses a corticcrerpiecaracteizt prin preznja de ATPO, mioctonis unde lene pe ence fram dae fot elucidate legitura cs atom nie tea troidian sau hipotiroidismal. Vocea rigusti ova onl dare nate n npdtsom soe es de tenia hrc de nell coralor vole gal ins Manifestirile descrise mai sus a tului de hormoni toideni, Toru, hiporvoidiomed tema se ponte iso de tenn eens si de semne ji simptome ale altor nai ales vitiligo, ane Pree afecguni aunoimanes ret a0 doe ae ene bonl Adkion, OP ala clic dermati here, Mai rar se Ponte OT get’, poliartnts reumatoidi, lupy, formi, hepatia SO" (LES) si sindrom SOB Ofialmopati extents ste pied in boala Graves (62 sridians mati 5% aimee pacientl hipotioidier xin pare fa apr Soin Hipotiroiise festi de obicei prin “Tomiied permanente CS fa edem muscular, apa oritatea cazuFl pul sul autoimun apare far It cOPil fe mani | iit sataral si facies imatur.Aparity Ne de asemenea intrziati. Miopais, se mai freevent Ia copii decit | Jor pubertatea este intirziat, Ibertatea precoce. Daci debu. leficitul hormonal este tul este inait sever, poate apirea Teste de laborator riguen 4-6 prezinei o schemd a investigator folosite pentru diagnosticarea hipotiroidismulu si stabilireaetiolo- a ee tis ell ace HL TEL gc setae i ‘nu gia celui secundar). Daci hipotiroidismului primar (da eae liber pentru con- nivelul TSH este crescut, rebuie dozat Ts Frmarea prezenfei hipotiroidismului clinic, dar Ts este mai putin ficient decit TSH ca test de sereening, deosrece na etecteazi hipotiroidismul subclinic. Nivelul seric al Teste normal la aproximativ 25% dintre pacienfi, datoriti reactct daptative a deiodinazelor la hipotiroidism. Prin urmare, dozarea'T, nu este indicat ‘Dupi stabilirea diagnosticului de hipotiroidism clinic sau subclinic, etiologia este identificati prin evidengierea ATPO, prezenti la > 90% dintre pacientii cu hipotiroidism autoimun, La 10-20% dintre pacienti pot fi evidentiay ‘TBIL, dar aceasti analiz3 nu este necesari de rutin’. Daci exist vreo indoial’ in legituri cu cauza gugei asociate cu hipotiroidismul, se poate realiza o punctie cu ac subsite pentru confirmarea tiroiditei autoimune. Alte anomali ale probelor de laborator intlnite in hipotiroidism sunt cresterea creatin-kinazei, a colesterolului gi a trigliceridelot si anemia (de reguli normocitari sau macrocitar3). Daci nt se asociaz’ deficitul de fier, anemia gi celelalte anomali corecteazi treptat dupa instituirea substitutiei hormonale. Diagnostic diferential we et asimetit secundari tiroiditei Hashimoto pos Sf onfundatt cu o gusi multinodular’ sau cu un c- aot ttoidlan, in cae pot apiea si anticorpi trode Feografia poate evidentia prezenta unei leziuni solt es - ES Busi multinodulare, mai degraba decit m4 roa He olde ew structrk neomogent ditt Fone ena, Pent investigarealesunilr focale s ‘ac fin, Alte cauze de hipotiroidism sunt prezentate in contin be nitinuare, dar acestea genereazi foarte Ta uz diagnostice (Tabelul 4-4). 7EVALUAREA HIPOTIROIDISMULUI ‘ATPO+ sau simptomatic, Tratament | [Supraveghere prin]| Tratament cule evaludri anuale || _cuTs FIGURA 4-6 Evaluarea hipotiroidismului. ATPO*, prezenta anticorpilor antitireoperoxidaza. ATPO", TSH, hormon tireotrop. ALTE CAUZE DE HIPOTIROIDISM Hipotiroidismul iatrogen xeprezint’ o cauzi frecventi de hipotiroidism si poate fi detectat prin screening inainte de apatitia simptomelor. in primele 3-4 luni dupa radiotera- pie poate apirea un hipotiroidism tranzitor, din cauza le- iunilor reversibile induse de radiagii. Se poate adminis- tra tratament cu tiroxin’ in doze mici, care va fi intrerupt daci fancjia tiroidian’ se reface. Deoarece in hipertiroidism secretia de TSH este suprimati, nivelul T, liber permite © ‘apreciere mai buni a functiei tiroidiene decét TSH, in lu~ nile de dupi radioterapie. De asemenea, un hipotiroidism ‘jor dupi o tiroidectomie subtotals se poate remite dup citeva luni, odati cu cresterea nivelului TSH, care stimu- Jeazi glanda restanti. Deficitul de iod determin gusa endemici si cretinism, dar reprezintd foarte rar o cauzi de hipotiroidism la adult, cu excepfia cazurilor cind aportul de iod este extrem de scizut sau existi factori agravangi, cum ar fi consumul de tiocianagi din manioc sau deficitul de seleniu. Desi hipo- tiroidismul cauzat de deficitul de iod poate fi tratat cu ti- toxini, ar trebui Iuate masuri de sindtate publici pen- tru eliminarea acestei probleme, prin cresterea aporcului de hipotiroidism [Nu sunt necesare| investigatii suplimentare Nu sunt necesare| investigatit suplimentare, altor cauze Eliminarea posibiltail reacfilor secundare [ale medicamentelor, a sindromutui feutiroidian, apol reevaluarea functiei hipofizare anticorpi antitireoperoxidaza absent. alimentar de iod. Au fost folosite cu succes iodatea sirii sau a piinii sau un bolus de ulei iodat, oral sau intramuscular. in mod paradoxal, si excesul cronic de iod poate duce la apatitia gugei si a hipotiroidismului. Mecanismele intracelu- Jare prin care apare acest efect nu sunt cunoscute cu exac- titate, dar mai ales persoanele cu tiroiditi autoimuni sunt susceptible. Excesul de iod este responsabil de hipotiroidis- mul care apare la 13% dintre paciengii tratapi cu amiodarond (vezi mai jos). $i alte medicamente pot determina hipotiro- idism, in special liiul. Hipotiroidismul tranzitor din tiroidi- te este prezentat mai jos. Hipotioidismul secundar este diagnosticat de obicei in con textul existentei altor deficite ale hormonilor hipofizari; de- ficitul izolat de TSH este foarte rar (Cap. 2). in hipotiroidis- mul secundar nivelul TSH poate fi scizut, normal sau chiar usor crescut; accasti din urmi situatie se datoreaza secretiei unor forme de TSH cu reactivitate imunologici, dar fir activitate biologic’. Diagnosticul este confirmat prin gisi- rea unui nivel sciaut al T,. Scopul tratamentului este men- finerea nivelului T, in jumitatea superioars a intervalului de normalitate, deoarece nivelul TSH nu poate fi folosit pentru monitorizarea terapiei.HIPOTIROIDISMUL CLINIC In absenta functiel tiroidiene reziduale, doza de tiroxind de substitutie es te de regula de 1,6 ug/kgc/2i (de obicei 100-150 pg/2i). Totusi la numerosi pacienl pind la dstrugerea comple ‘ta fesutului tiroidan rezidual sunt: suficiente doze mal Imici. La pacientii care fac hipotiroidism dupa tratamen- tul bolii Graves persist adesea un grad de secretle au tonomi, ei necesitand doze de substitutie mai mici (de regula 75-125 yg/zi). La adultii sub 60 ani, fard afectiuni cardiace cunoscu- te, tratamentul poate fi inifiat cu 50-100 yg levotirox!- 1nd (T,) pe zi. Doza se ajusteaz8 in functie de nivelul TSH, tinta tratamentului fiind un TSH normal, ideal in jumata- tea inferioard a intervalului, Nivelul TSH variazé lent si ar trebui dozat la 2 luni dupa instituirea tratamentului sau dupa orice modificare ulterioara a dozei de levotiroxi- na. Cel mai adesea efectele clinice ale tratamentului de substitutie cu levotiroxina apar lent. Simptomele pot 33 nu dispara complet decét dupa 3-6 luni de la normaliza- rea nivelului TSH. Doza de levotiroxind se creste cu cate 12,5-25 ig/zi dac’ TSH este prea mare; in cazul unui ni- vel prea scizut, dozele se scad la fel. Pacientii cu un ni- vel scézut al TSH, indiferent de cauza, inclusiv suprado- zajul in cadrul substitutiei cu levotiroxind, prezinta un risc crescut de fibrilagie atriala si scdere a densitagii mi- nerale osoase. Desi exist preparate de tiroida animal anhidra, aces- ‘tea nu sunt recomandate, deoarece raportulT,/T, nu este fiziologic. S-a sugerat folosirea levotiroxinei combinate cu liotironina (triiodotironind, T;), dar cateva studii pros- pective nu au aratat niciun avantaj. Liotironina singuré nu poate fi folosité ca tratament de substitutie pe termen lung, deoarece timpul de injumatatire scurt face necesa- ra administrarea in trei sau patru prize zilnice si determi- rn un nivel fluctuant al Ts (Odaté ce s-a obtinut substitutia hormonal completa, cu stabilizarea nivelului TSH, se recomanda dozarea anu- ala a TSH, intervalul putandu-se prelungi la 2-3 ani dacd nivelul este normal mai multi ani la rand. Este impor- tant totusis3 se asigure aderenta pe termen lung a pa- cientului [a tratament, deoarece pacientil nu simt nicio diferenga in caz c& nu iau cAteva doze de levotiroxina, si acest lucru duce uneorilaintreruperea tratamentulu La pacientii normoponderali care au > 200 yg/zi, un nivel sc3zut al TSH reprezinté adesea un semn de ade- rent& scézuté la tratament. Aceasta este probabil $i, ‘explicatia fluctuatiei nivelului TSH, in conditile unel doze constante de levotiroxina. Acesti pacienti prezinta ade- sea un nivel normal sau crescut al T,, in ciuda TSH cres- cut, deoarece isi amintesc s4 ia medicatia cu cateva zile inainte de analiza; acest lucru este suficient pentru nor- malizarea nivelului T,, dar nu si al TSH. Este important posibiltatea aderentei vara, "Geoarece altfel aceasta asociere suger, decvata de TSH (Tabelul 4-3). Deoa Tung de tnjumatayire (7 Zile), pacieny, doze pot fi sfStuiti 58 la din tablelete loze 0 data. Trebule excluse celely. crescut de levotiroxing, mai ale, plu, boala celiacé, rezectile den ul cu estrogeni si medicamente fe care influenteaz8 absorbfia sau clearance-uIlevotr inelcum ar fi colestiramina, sufatulferic, suplimentey ve caliy,lovastatina, hidroxidul de aluminiu,rifampiy nna, amiodarona, carbamazepina si fenitoina, de luat in considerare fa tratament, 280 secretie inat J, are un timp care sar cateva tate doud sau trei di te cauze de necesar malabsorbtia (de exert testin subtire), tratament HIPOTIROIDISMUL SUBCLINIC Prin definite, hipotiroidismul subclinic reprezinté evidentierea bic. chimicd a defictulul hormonal la pacienti cu manifest linice de hipotiroidism minime sau absente. Nu exists fecomandari universal acceptate pentru atitudinea ince zul hipotiroidismulul subclinic, dar cele mal recente hi ‘duri nu recomanda niciun tratament atunci cénd nivelul TSH este sub 10 mU/L. Inainte de initierea tratamentu: luieste important de verificat daca o crestere a TSH are duratd de peste 3 luni. Atata vreme cat se evitS trate: mentul excesiv, nu exist’ niciun risc in a corecta unTSH usor crescut. Mai mult, exist riscul ca pacientiis8 evo- lueze spre hipotiroidism clinic manifest, mai ales atunc cand TSH este crescut si sunt prezenti ATPO. Tratamentu se inifiaza cu 0 doz mic de levotiroxind (25-50 ug/2i, fintafiind normalizarea TSH. Dac nu se administreaz8t- roxina, functia tiroidiand trebuie evaluaté anual. CONSIDERATII SPECIALE PRIVIND TRATA- MENTUL foarte rar, tratamentul de substitutie cule votiroxina poate determina la copii aparitia sindromul de pseudotumor cerebri, Pare a fi vorba deo reactieid- osincrazicd, care apare la céteva luni dupa initierea te tamentului. Femeile cu antecedente de hipotiroidism sau rise crescut ar trebui sd se asigure ca sunt eutiroid: ene inainte de momentul concepfiei siin primul times: tru de sarcina, deoarece hipotiroidismul matern poate afecta dezvoltarea neuronalé a fatului. Functiatiroid ana ar trebui evaluat imediat dupa confirmarea sarc nil sila inceputul trimestrelor doi $i trei. Dozele de le Votiroxina trebuie crescute cu > 50% in timpul sarcini 2K dupa nastere revenindu-se la valorile initiale. Pacienti varstnici pot necesita doze de tiroxind cu pans la 20% mai mici decat tinerii. La varstnici, mai ales dacé Pre zint& boald cardiaca ischemic’, doza de start de levati roxina este de 12,5-25 ig/2i, cu cresteri similare la fe care 2-3 luni pana la normalizarea TSH. La unii pacie" Poate fi imposibil s8 se ajunga la dozele necesare Pe tru substitutia completa, in ciuda tratamentulul ant! anginos maximal. Interventile chirurgicale de urge"t# Pot firealizate fr riscuri la pacientil cu hipotiridie:desi interventile elective 1a paclentil hipotiroidient Sf rebui adnate pani la obtinerea eutiroidismului. Coma mixedematoasé are inc& o ratd mare de morta- irate, in cuda tratamentululintenslv, Manifestiriecl- lee sunt alterarea stiri de constienf, insotits uneori Te cize convulsive, precum si ceelalte manifesta ale pipotiroiismlu (Tabelul 4-5). Hipotermia poate ajun- 1 pang la 23°C (74°F). Pacientul poate avea anteceden- or fehipotiroidism cu aderent slab la tratament sau te 33 nu fi fost diagnosticat inainte. Coma mixede- Prous apare aproape Invarlbil a varstnicl este pre- Upitatd de obicel de factor care deprima respratia,cum Si medicamentele (mal ales sedativele, anestezicele, ar sdepresivele), pneumonia, insufcienta cardiac8 com- get, nfrctl miocardic,hemoragia digestiv sau ac- Sentele vascular cerebrale, Ar trebul, de asemenes,r- Giatd suspiciunea de sepsis. $i expunerea la frig poate teprerenta un factor de risc. Hipoventiaia, care duce la hipowie si hipercapnie, joac8 un rol esential In patoge- nevi; [a aparita comel mixedematoase mai contribule hipoglicemia si hiponatremia de dilute, nitiallevotioxina poate fi administrat8 sub forma de bolus intravenos de 500 yg, ceea ce reprezinta doza de incarcare. Desi in urmatoarele zile administrarea de le- yotiroxind nu mai este strict necesar3, se continua de sbicel cu administrarea a 50-100 tig/2z Dacé forma in- jetabila nu este disponibils, aceeasi doz8 initial3 de le- votiroxind poate fi administrat3 pe sonda nazogastrica {desi in mixedem absorbtia poate fi scdzuta).O alterna~ tiv este administrarea de liotironina (T,)intravenos sau pe sondé nazogastric8, In doze de 10 pand la 25 pg la #12 ore.S-a sustinut cB acest tratament ar fi mal potri- vit, deoarece in coma mixedematoass conversia T->Ts ‘este reduss. Totusi, excesul de liotiroxina prezinté riscul de inducere a aritmiilor. O alternativl este asocierea le~ ‘otiroxinei (200 1g) sa liotironinei (25 pg) intr-un bolus intravenos initial, urmat de tratamentzlnic cu levotiroxl- 18 50-100 pig/2) sliotironind (10 yg la 8 ore). Artrebui asociat tratamentul suportiy, pentru corec- tarea oricéror anomalii metabolice asociate. Incdlzirea fexternd este recomandatd doar daca temperatura este < 30°C, deoarece poate determina colaps cardiovascu- lar. Artrebui folosite patur izolatoare pentru a preven! Pierderisuplimentare de céldur’. Trebuie administrat hidrocortizon parenteral (50 mg la 6 ore), deoarece re- 2erva hormonala suprarenaliana este redusé in hipoti- ‘oidismul sever. Trebuie tratati orice factori precipitanti, ‘eea ce include administrarea precoce de antibiotice cu specttu larg, pana la excluderea une! infectii. In prime- le 48 de ore este nevoie de ventilaie asistatd mecanic, ‘u analiza periodic’ a gazelor sangvine. In cazul hipo- natremiei sau al hipoglicemiel severe se administreaza Solutiesaling hipertond sau glucoza intravenos, respec- tiv; trebule evitata administrarea de lichide hipotone —_— intravenos, deoarece acestea pot agrava retentia hidric’ secundard sciderii perfuziel renale si secretiei inadecva- te de ADH. Este afectata metabolizarea majoritatii me- dicamentelor 51 trebuie evitate pe cat posibil sedativele sau folosite in doze mici. Acolo unde este posibil ar tre- bbui dozat nivelul seric al medicamentelor, pentru ajus- tarea dozelor. TIREOTOXICOZA Tircotaxicoza reprezint’ excesul de hormoni tiroidieni si nu este sinonim’ cu hipertiroidismul, care este consecinga hiperfunctiei tiroidiene. Totusi, principalele cauze de tire otoxicozi sunt hipertiroidismul cauzat de boala Graves, de fguja multinodulari toxicl gi de adenoamele toxice. Alte ca- tuze sunt prezentate in Tabelul 4-6. BOALA GRAVES Epidemiologie Boala Graves este responsabili de 60-80% dintre ca- zurile de tireotoxicoz’. Prevalenfa variazi in functie de populatie si depinde in principal de aportul de iod (aportul Hipertiroidismul primar eae eer eS a eee ern Medicamente: excesul de iod (fenomenul Jod-Basedow) pcs as a a eo cal ee ihe MN repuei6 ayunibayy ® Nivelul seri al TSH este normal in aceste tipuri de hipertiroidism ‘secundar. Abrevieri: TSH, hormon tireotrop.wpeeeeneuine eepepeeye eye ge ee ctescut de iod se asociazi cu o prevalenti mai mare a bo- 1ii Graves), Boala Graves apare la pin’ la 2% dintre femei, dar este de zece ori mai rai la birbati. Apare rareori ina~ inte de adolescent, de reguls intre 20 si 50 ani, dar poate apltea gia virstnici, Patogeneza Ca gi in cazul hipotiroidismului autoimun, la suscepti~ bilitatea pentru boala Graves contribuie o asociere dintre factori de mediu gi factori genetici, cum ar fi polimorfis- mul HLA-DR, CTLA-4, CD25, PTPN22 (o geni regla~ toare alimfocitelorT) si R-TSH. Concordanfa pentru boa- Ja Graves in cazul gemenilor monozigotici este de 20-30%, comparativ cu < 5% Ia gemenii dizigotici. Exists dovezi indirecte care sugereazi ci stresul reprezinti un important factor de mediu, care influenteazi probabil sistemul imun prin intermediul efectelor neuroendocrine. Fumatul este tun factor de rise minor pentru boala Graves gi un factor de risc major pentru aparitia oftalmopatiei. Cresterea brusc’ a aportului de iod poate precipita boala Graves si incidenta Doli este de trei mai mare in perioada postpartum. Hipertioidia din boala Graves este determinati de TSI sintetizati in glanda tiroidi, precum si la nivelul miduvei ‘osoase si al ganglionilor limfatici. Acegti anticorpi pot fi detectati prin teste pe animale sau, mai ufor, prin folosirea testelor imunologice pentru TBIL. Prezenfa TBI la un pa- cient cu tireotoxicoz3 implic’ existenta TSI si aceste teste sunt utile pentru monitorizarea gravidelor cu boali Graves, la care TSI pot traversa placenta, daci sunt in concentratie rare, si pot determina tireotoxicozi neonatal, La pacientii cu boali Graves apar simultan si alte reactii autoimune ti- roidiene, similar cu cele de la pacienti cu hipotioidism autoimun (vezi mai sus). ATPO pot apirea in 80% dintre cazuri si reprezinti un marker de autoimunitate usor de evidentiat. Deoarece 0 tiroiditi concomitenté poate afec~ ta de asemenea functiatiroidiani, in boala Graves nu exis- 1 nicio corelafie directd intre nivelul TSI si nivelul hormo- nilor tioidieni, Pe termen lung, la 15% dintre paciengii cu boala Graves poate apirea hipotiroidism autoimun spontan. Citokinele par si joace un rol foarte important in oftal- mopatia tiroidiani. Limfocitele T activate invadea2i mujchii extraocular eliberarea de citokine precum IFN-y, TNF gi IL-1 duce la activarea fibroblastilor si cresterea sintezei de slicozaminoglicani, care retin apa, ducind la miigea carac~ teristci de volum a muschilor. in stadile avansate ale boli apare fbroza ireversibili a muschilor, Probabil ck fibroblast orbital sunt foarte sensibli la acyiunea citokinelor, ceea ce ar explica localizarea anatomicX a espunsului imun. Desi patogeneza oftalmopatiei tiroidiene timine neclari, exist tot mai multe doveri ci R-TSH reprezinti un antigen co- ‘mun, prezent gi la nivel orbital, ceea ce ar explica strin- sa asociere cu afectiunea tiroidian’ autoimun3. Cresterea cantiviii de fesut adipos reprezintS 0 cauzi suplimentari de expansiune a fesutului retroocular. Cresterea presiunii intra- orbitale poate duce la exoftalmic, diplopie gi afectarea ner- vului optic. Manitestari clinice ‘Semnele si simptomele cuprind manifestiri comune, reotenicoret de orice cauzi (Tabelul 4-7), precum si m,. hifestiri specifice bolii Graves. Tabloul clinic depinde q. Jeveritatea tireotoxicozei, durata boli, susceptibilitata jp dividuals la excesul hormonilor tiroidieni gi varsta pacien, tului, La virstnici, manifestirile tireotoxicozei pot fi di. rete satt mascate i pacientii pot prezenta doar asteni 5 scddere ponderali situatie cunoscuti sub numele de try wicoxd apaticd. rer reotonicoza poate determina scidere ponderalt ins. plicabia, in ciuda apetituluicrescut, din cauza cresteri at metabolismului. Totusi, la 5% dintre pacienti apare cresteres ponderal, din cauza aportului alimentar crescut. Alte mani. festiri importante sunt hiperactivitatea, mervozitaea iri. tabilitatea care pot duce la unii paciengi la 0 senzatie de fatigabiltate. Insomnia si scidetea capacitatii de concentra. re sunt frecvente; a virstnici, titeotoxicoza apatetici poste fi luati drept depresie. Tremorul fin al extremititilor apare desea, find decelabil cel mai bine cand paciental ii rif. i degetele, deasupra palmei examinatorului, Printre ma- nifestirile neurologice mai frecvente se numiti hiperre- flexia, topirea masei musculare si miopatia proximalé fis fasciculaii. Coreea apare extrem de rat. Tireotoxicoza se asociazi uneori cu 0 forma de paralizie periodic hipopo- tasemici; aceastl afectiune este mai frecvent’ la batbatii de origine asiatici cu tireotoxicozi ‘Cea mai frecventi manifestare cardiovasculari este tahi- cardia sinusali, insofitd adesea de palpitatii, cauzate uneori de tahicardie supraventriculari. Debitul cardiac crescut duce 1b aparigia unui puls amplu, cu exesterea presiunii pulsului suflusistolic aortic, $i poate determina agravarea anginei su a insuficiengei cardiace la virstnici sau la persoanele cu car diopatie preexistentd. Fibrilaia atriali este mai frecventi pacienjii > 50 de ani, Tratamentul tireotoxicozei poate sn- {gur si converteasci fibrilaia atrial la ritm sinusl a aprosi- ‘mativ jumatate dintre pacienti, ceea ce sugereazi ci la rstl existi o afectare cardiac3 subiacents PSSM s cso ererat Be CUP N -selaed uel taal) ‘Simptome . ‘Semne* Hiperactivtate, Tahicardie;firiatie intabiltate, distorie atrial la varstnici Intolerant’ la c&ldura, Tremor al extremitailor transpirati Gus Palpitati Piele cald, umeda Astenie gi fatigabiltate _Slabiciune musculard, Scddere ponderalé miopatie proximala ‘cu apetitcrescut Retractie palpebral Diaree ‘sau intarzierea in Potturie ‘coborarea pleoapelor Oligomenoree, Ginecomastie seiderea libidoulul A ere ened wifes E_ Fara sermnele de oftalmopate | dermopate speciice boll Gra¥=Pielea este de obicei cald3 si umedi si pacientii se pot yinge de transpiratii gi intolerant’ la cildur3, mai ales pe Peme caldi. Mai pot apirea eritem palmar, onicolizi i, dai as pruriturticaric gi hiperpigmentare df’. Firul de purse sobjazS si pind la 40% dintre paciengi pot prezenta Frpecie difuzi, care persist luni de zile dup} reinstaura- aertiridismului. Timpul de tranzit gastrointestinal sca Treceea ce duce la cresterea frecvengei scaunelor,adesea cu {fave gi uncori cu steatoree usoari. La femei apar adescori sligomenoree si amtenoree; la bibati pot ap3rea tulburiri Ste fancfiei sexuale fi, foarte rar ginecomastie, Efectul di ect] hormonilor troidieni asupra resorbtici osoase duce In osteopenie in cazul titeotoxicozelor cu evolutie indelun- fptila pin Ja 20% dintre paciengi poate apirea hipercal- sere ujoar, dar hipercalciuria este mai freeventd. Exist o reser ujoatt a ratel fracturilor la pacienti cu anteceden- te de tireoroxicori. jn cazul bolii Graves tiroida este de obicei miriti di- fo, giungind la de dow’ pin’ la trei ori volumul normal. Consisteta este dur, dar mai pusin decit in cazul GMN. Poste apirea un suflu din cauza vascularizatiei crescute a elandei gia circulate’ hiperkinetice. Retractia palpebral, care creeazi impresia ci pacientul se holbeazi permanent, poate apirea in orice formi de ti- reotosicozi find determinati de hiperactivitatea simpaticl, ‘Totus, in boala Graves apar semne oculare specifice, care formeszi oftalmopatia Graves (Fig. 4-7). Aceasti afectiune este denumiti si oftalmopatie tiroidiand, deoarece apare gi in lipsa bolii Graves Ia 10% dintre paciengi. Majoritatea aces- tora prezinti hipotiroidism autoimun saw anticorpi antiti- ridieni. La 75% dintre pacienti oftalmopatia Graves debu- teazi in anul de dinaintea sau de dup diagnosticarea bolii Graves, dar poate uneori si apari cu cifiva ani inainte sau dupi tireotoxicozi, ceea ce explici unele dintre cazurile de oftalmopatie cu eutiroidism., Unii dintre pacientii cu boala Graves prezinti foarte putine manifestii clinice de oftalmopatie. Totus, la aproa~ pe toi pacienfii examinarea orbitei prin ecografie sau CT poate evidentia maritea de volum a muschilor extraocu- lat, caracteristicd boli, si alte manifestiti discrete. La 10% dintre paciengi semnele sunt unilaterale, Primele manifes- tide oftalmopatie sunt de obicei o senzatic de corp stri- in, disconfortal ocular sau lacrimatia excesivi. Aproximativ © teime dintre pacienti prezinti exoftalmie, detectati cel tmai bine prin vizualizarea sclerei intre marginea inferioa- 1a irisului si pleoapa inferioari, atunci cand ochii privesc ‘nainte, Exoftalmia poate fi misurati folosind un oftalmo- metru. in cazurile severe, exoftalmia poate duce la expune- tea gilezarea corneei, mai ales daci pleoapele nu se unese in timpal somnului, Edernul periorbital, hiperemia sclerali 4! chemozisul sunt de asemenea frecvente. La 5-10% dintre Pcieng, cresterea volumului muschilor este atit de impor {anti, ¢5 poate determina diplopie, tipic atunci cand paci- entul privegte in sus gi lateral, dar nu exclusiv. Manifestarea Ee ‘mai grav este compresia nervului optic la virfal or- tei, ceea ce duce la aparitia edemului papilar, la defecte FIGURA 4- Manifestari ale bolii Graves A. Oftalmopatie Graves; sunt evidente retractia palpebral’, edemul periorbital, hiperemia Cconjunctivala si exoftalmia. B, Dermopatie tircidiana pe fetele laterale ale gambelor. C. Acropachie tiroidiand. periferice de cimp vizual si, in absenja tratamentului, 1a ierderea permanenti a vederii. Pentru aprecierea extinderii gi a gradului de activitate al afectirii oculare din boala Graves s-au folosit numeroase stadializiri, Mai jos este prezentati una dintre ele: 0 = iri semne sau simptome 1 = Doar semne (retractie palpebralé sau intirziere in co- borirea pleoapei), firé simptome 2 = Afectarea fesuturilor moi (edem periorbital) 3 = Exoftalmie (> 22 mm) 4 = Afectarea musculaturii extraoculare 5 = Leziuni corneene 6 = Tulburiti de vedere Aceasti stadializare prezinti dezavantajul de anu descrie complet afectarea ocular, precum si faptul ci pacienyii nu trec neapirat dintr-o clasi inferioari intr-una superioari, ‘Atunci cind boala Graves oculari este activa si sever’ este indicat consultul oftalmologic si sunt necesare misuritori obiective, cum ar fi Lirgimea fantei palpebrale, examina~ rea corneei cu fluorescein’ si evaluatea fuunctiei musculatu- ri extraoculare (de exemplu, diagrame Hess), a cimpului viawal, a acuitipii vizuale gi a vederii colorate, si misurarea presiunii intraoculare. 7” unibayy aproun epueioEVALUAREA TIREOTOxICozE1 TSH normal sau crescut, T4 liber ‘crescut Manifestairi tipice boli Graves? Tiroidita distructiva, exces de od ‘sau tireotoxicoza factitia Algoritm de evaluare a unei tireotoxico: * Gusii difuza, prezenta ATPO, oftalmopati dermopatie. Dermopatia tiroidiand apare la < 5% di boala Graves (Fig. 4-7B), oftalmopatie Graves mod intre paciengii cu aproape invariabil la cazurile cu lerati sau sever. Desi apare cel ‘mai frecvent pe fetele anterioare gi laterale ale gambelor (de unde denumirea de miedem pretibial), modificirle car, tanate pot avea si alte localiziri, mai ales dupi traumatic. me. Leziunea tipici este reprezentati de o placi induras 18, fri semne de inflamatie, de culoare roz inchis save mov fi un aspect de scoajf de portocali. Pot apira i leiuni nodulare si foarte rar leziunea Poste ceprinde in tate ne gamba si piciorul, mimind elefantiazisul. Acropachia tic re la < 196 dintre pacienii cu boall Graves (Fig. 4-7) ierea cu dermopatia Graves este ati de puternici,in- fa io pacient cu boali Graves fir afectare cutanata gi vbitall concomitenel ar trebui efurat ale au de hipo- cratism digital. Dozarea TSH sia T, ber ‘sau sindrom de re Eliminarea altor cauze, Prin gonadotropina, ‘Adenom hipofizar secretant de TSH 'a hormonii tiroidien! Nu sunt necesare| alte investig, lusiv stimularea Corionics ® Poate fi confirm: at prin scintigrafie. TSH, hormon tireotrop, Investigatii de laborator + 4-8 sunt prezentate pe scurt investigate fo losite pentru stabilirea diagnosticului de tinge eal sa (tologii acesteia. In boala Graves, secreia TSH este im hibatd qi nivelul hormonilortiroidieni total gi ibe et Tenctt [4 2-5% dintre paciengi (mai numerosi in z00°- 1e cu aport iodat la limiti), doar T, exte erescut (neater Cozi cuT;). Ocazional poate aptea gi tabloul invers a t= weotoxicozei cu Ty, cu un nivel crescut al T, liber $i tla atunci cind hipertiroidismul este indus de excesul de io Ceca ce furnizeazi substrat in exces pentru sinteza horm0- nilor tiroidieni. Dozarea ATPO este utili pentru diagnos ficul diferential. Dozarea TBII sau TSI confirma diagnos cul, dar nu este necesari de rutin’. Printre anomalile are Pot apirea de asemenea in tireotoxicozi si pot crea so frit diagnostice se numiri hiperbilicubinemia, creebe corimelorhepatice sa feritinei Poe apSrea anemie micro Sri @erombocitopeni piagnostic diferential pingnosticul boli Graves este ujor de stabil la un pa~ vip sreotoxicozi confirmatd de analizele de labora- cine if la palpate, oftalmopatic, prezenta ATPO sau to torpor impottiva R-TSH, si adeaca cate afey sane in anecedentele personales fae. caul oinrilor cu tireotoxicozi care nu prezinti aceste carac~ Pgh cea mai fabilk metodX de diagnostic este dozarea ‘Ppt ssn TSI. alternaivd este reprezentatl de scintigrafia Foidians (ca TC”, U™? sau 1) care poate diferenia cap fi crescut diz din boala Graves gi gusa nodular, tro pe ditructi’, prezena de fest troidian ectopic si tireo- ieycozs facia. in hipertiroidismul secundar unei tumori hipoftae secretante de TSH, apare, de asemenca, o gus di- feez Acest pacienti pot f identifica ugor prin lipsa supre~ Ge TSH si evidengierea unei tumori hipofizare prin CT sau RMN. ‘Manifestiile clinice ale titeotoxicozei pot simula unele axpecteindlnite in alte afectiuni precum atacul de panic {feocromocitomul sau sciderea ponderali secundari mania, tine! neoplazii. Diagnosticul de tireotoxicozi poate fi ex- tus cu usuringi daci nivelul TSH gi al T liber sunt norma ie UnTSH normal permite de asemenea excluderea bolii Graves drept cauzi a unei gusi difuze. Evolutia bolii De reguli, manifestirile clinice se agraveazi in absenta atamentului; mortalitatea era de 10-30% inainte de apa~ tiga unei terapii adecvate. Uni paciengi cu boali Graves ‘joa prezinti recideri si remisiuni spontane. Foarte rar, pot existafluctuagii intre hipo- si hipertiroidism, din cau~ 2a variagilor actvitifii anticorpilor impotriva R-TSH. La aproximativ 159 dintre paciengii care intri in remisie dato ‘ie tratamentului cu antititoidiene de sintezd, dup 10-15 ani apare hipotiroidismul printr-un proces distructiv auto- imun al glandei Evolufia clinic’ a oftalmopatiei nu este paraleli cu cea 4 afeciuniitiroidiene. Oftalmopatia se agraveazi de regu- Win primele 3-6 luni, urmeazi o perioad’ de platou pen~ tu urmitoarele 12-18 luni, cu amelioriti spontane, mai sles in ceea ce privegte afectarea fesuturilor moi. Totusi, 1a sproape 5% dintre paciengi evolufia este mai rapids, nece- sitind interventie in faza acuti in caz de apariie a com- Presci nervului optic sau a ulcerayilor corneene. Diplopia Poate apirea in cazul evolutiei indelungate a bolii, din ca~ va fibrozei musculaturii extraoculare. Existi studit care Sugereazi ci tratamentul hipertiroidismului cu iod radio- ctv agraveaz’ afectarea oculari la un mic procent dintre Paciengi (mai ales la fumiitori), Antitiroidienele de sintezi 1 hirugia na induentsae3 negativ evoluiaoftlmopat- SEAtunc ind apare detmopatiatroiiand, aceasta debu- 25 de reguli la 1-2 ani dup aparitia hipertiroidismului "aves; poate prezenta amelioriti spontane. a Hipertioidismul din boala Graves se trateazi prin sc&- derea sintezei hormonilor tiroidieri, folosind antitiroi- tez4, sau prin reducerea cantitatil de fesut tiroidian prin tratament cu lod radioactiv (1) sau tiroi- dectomie. Medicamentele antititoidiene reprezinta tera- pla cea mai folositS in majoritatea centrelor din Europa s1Japonia, in timp ce in America de Nord radioiodotera- pla este cel mai adesea prima linie de tratament. Aceste diferente evidentiaz8 faptul cS nu exist8 o singuré meto~ ‘d& ideals si cd pacientii pot necesita mai multe tipuri de tratament pentru obtinerea remisiel. Principalele antitiroidiene de sintezd sunt tionamide- le, cum ar fi propiltiouracilu, carbimazolul si metaboli- tul activ al acestuia din urm8, metimazolul. Toate inhib functla TPO, ducénd la scdderea oxidérii $1 organificarit iodulul, Aceste medicamente scad de asemenea nivelul anticorpilor antitiroidien! prin mecanisme neelucidate {ned si par s8 creascd rata remisiunilor. Propiltiouracilul inhibS deiodinarea T, -> Ts. Totusi, acest efect reprezin- 18 doar un beneficiu minor, cu exceptia cazurilor foarte severe de tireotoxicozé, si este contrabalansat de timpul de injumstatire mult mai scurt al acestul medicament (90 de minute) comparativ cu metimazolul (6 ore). Exist multe scheme de administrare a antitiroidiene- lor de sintezS. Doza initialS de carbimazol sau metima- zol este de obicei de 10-20 mg la 8-12 ore, dar dup’ re~ stabilirea eutiroidismului se pot administra intr-o priza nica zinc’. Propiltiouracilul se administreazs in doze de 100-200 mg la 6-8 ore si, de obicei, se administreaza doze fracjionate pe parcursul tratamentului. In zonele cu aport iodat scézut pot fi suficiente doze mai mici din fiecare medicament. Doza initial de antitiroidiene poa- tefiredusS treptat (titrare) odata cu ameliorarea tireoto- xicozei. 0 alternativa este administrarea de doze marin ‘combinatie cu levotiroxina (blocare-substitutie) pentru evita hipotiroidismul indus medicamentos. Initial, studi- ile au aratat o rata de remisie mai mare in cazul schemei cu blocare-substitutie, dar studile ulterioare nu au mai reprodus aceste rezultate. Schema cu titrare este prefe- rat adesea, deoarece permite minimizarea dozel de an- titioidiene si monitorizarea raspunsului la tratament. Funetfiatiroidiana si manifestarile clinice treby evaluate la 3-4 sapt&méni dupa initierea tratamentu- lui si doza este titratd in functie de nivelul de Ty Majoritatea pacientilor nu devin eutiroidieni decat dupa 6-8 sAptimani de tratament. Adesea, secretia TSH ra- mane supresatd pentru cdteva luni sinu reprezinté deci tun marker sensibil pentru monitorizarea tratamentu- lui, Dozele de intretinere folosite de obicei in schema de tratament cu titrare sunt de 2,5-10 mg/zi de carbimazol sau metimazol 51 50-100 mg/zi de propiltiouracil. In ca- ul schemel cu blocare-substitutie, doza initials de anti- tiroidiene este mentinut8 constanta si se ajusteaz’ doza de levotiroxind pentru meninerea nivelului de T, liber re- v IMOLdv) repuel6 ayuniiayy