KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA v, BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN ® SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN < NI Jalan Hang Jebat 3 Blok F3 Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120 Teleson (021) 724 5517 - 7279 7508 Faksimile (021) 7279 7508 Cerca inn Spanstink depiies ese GERMAS Vth. 1. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Kesehatan 2. Para Sekretaris Unit Utama di Lingkungan Kementerian Kesehatan o Direktur Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan Kementerian Pertahanan Republik Indonesia Kepala Pusat Kedokteran Keschatan Kepolisian Republik Indonesia Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi seluruh Indonesia Direktur Rumah Sakit Pemerintah seluruh Indonesia Noose Para Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis- Subspesialis/ Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis SURAT EDARAN NOMOR DM.02.03/v/ 1843/2021 TENTANG TATA LAKSANA PENERIMAAN CALON PESERTA PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXVIII DAN PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN X KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022 Dalam rangka = Peningkatan = Akses dan = Mutu Pelayanan Medik Spesialistik dan Subspesialistik, Kementerian Kesehatan melalui ‘Tim Pelaksana dan Pengelola Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Pendidikan Dokter — G Spesialis (PDS/PDGS) akan melaksanakan penerimaan peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis (PDS/PDGS) Angkatan XXVIII dan Program Pendidikan Dokter Subspesialis Angkatan X Periode Januari 2022. Program Bantuan PD$/PDGS dan Subspesialis bagi para dokter/dokter gigi dan Dokter Spesialis dimaksudkan untuk pemenuhan kebutuhan tenaga Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis dan Dokter Subspesialis di rumah sakit Pemerintah. Bantuan diberikan kepada calon peserta yang diusulkan oleh rumah sakit Pemerintah yang masih mengalami kekurangan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis dan dokter subspesialis berdasarkan perencanaankebutuhan tenaga dokter spesialis/ dokter gigi spesialis dan dokter subspesialis di rumah sakit pemerintah yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Mengingat ketentuan: 1, Undang-ndang Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur. Sipil Negara (Lembaran Negara Tahun 2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Nomar 5494); 2. Peraturan Pemerintah Nomor 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan (Lembaran Negara Tahun 2021 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Nomor 6659}; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan PDS-Subspesialis dan PDGS-Subspesialis (Berita Negara Tahun 2018 Nomor 705); 4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 13 Tahun 2018 tentang Penyclenggaraan Pemberian Beasiswa Bagi Tenaga Kesehatan Pasca Penugasan Khusus Tenaga Kesebatan (Berita Negara Tahun 2018 Nomor 561}; Peraturan Menteri Keschatan Nomor 3 tahun 2020 tentang Klasifikasi dan a Perizinan Rumah Sakit (Berita Negara Tahun 2020 Nomor 21) Schubungan dengan hal terscbut, bersama ini disampaikan kepada scluruh Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Keta, Direktur Rumah Sakit Pemerintah dan TNI/POLRI dalam pelaksanaan Penerimaan Calon Peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXVIII dan Program Dokter Subspesialis Angkatan X Kementerian Kesehatan Tahun 2022, sebagai berikut: 1, Jenis Program Bantuan PDS/PDGS Jenis Program Bantuan PDS/PDGS untuk spesialis dasar (Obgyn, Ilmu Kesehatan Anak, Ilmu Bedah dan Imu Penyakit Dalam), dan spesialis lainnya sesuai kebutuhan dengan Rumah Sakit milik pemerintah dan UPT Kemenkes yang sudah ditentukan dalam sistem informasi PPDS/PPDGS;Penerimaan pescrta Subspesialis ditujukan untuk Rumah Sakit milik pemerintah kecuali rumah sakit milik Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dengan jenis program Subspesialis sebagai berikut: a. Program Studi Tlmu Kesehatan Anak dengan peminatan: 1) Gastrohepatologi 2) Infeksi dan Penyakit Tropis 8) Neonatologi 4) Tumbuh Kembang - Pediatri Sosial 5) Neurolagi 6) Respirasi 7) Hematologi Onkologi 8) Kardiologi ‘b, Program Studi Ilmu Bedah dengan peminatan 1) Bedah Digestif 2) Bedah Onkologi 3) Bedah Vaskuler ¢. Program Studi Penyakit Dalam dengan peminatan : 1) Gastroenterohepatologi 2) Ginjal Hipertensi 3) Endokrinologi, Metabolisme dan Diabetes 4) Hematologi Onkologi Medik 5} Penyakit Tropik Infeksi 6) Alergi Imunologi 7) Geriatri 8) Reumatologi 9) Psikosomatis 10} Kardiovaskuler 11) Pulmonologi d, Program Studi Obgyn 1) Fetomaternal 2) Fertilitas dan Endokrinologi Reproduksi 3) Onkologi ginckologi 4) Qbstetri ginekologi sosialProgram Studi Ilmu Psikiatri dengan peminatan ; 1) 2) 3) 4) 5) Psikiatri Anak dan Remaja Psikiatri Psikotherapt Psikiatri Psikogeriatri Psikiatri Adiksi Psikiatri Forensik , Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif dengan peminatan : 1) Intensive Care /ICU 2) Anestesi Obstetri 3) Anestesi Kardiovaskul Ketentuan Penyelenggaraan Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis: A, Tata Cara Pengusulan Calon Peserta 1) Calon Peserta Dinas Kesehatan Provinsi: a. Direktur Rumah Sakit di Kabupaten/Kota/Provinsi dapat mengusulkan calon peserta setelah mengisi data keberadaan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis sesuai aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan Dokter Spesi Dokter Gigi Spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan is dan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat keschatan spesialistik program studi yang diusulkan rumah sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK). b.Direktur Rumah Sakit Provinsi atau Kabupaten/Kota mengusulkan calon peserta kepada Dinas Keschatan Provinsi atau Kabupaten/Kota dengan melampirkan persyaratan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan; ¢. Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifikasi terhadap usulan calon peserta dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Rumah. Sakit Provinsi; d.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi mengusulkan calon peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Subspesialis kepada KementerianKesehatan melalui Kepala Pusat Peningkalan Mutu SDM. Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan, Rumah Salit Dimas Kesehatan Kementerian Kabupaten /Kote/Provinst Prownst melaicakan Kesetiatan «4 Pat meng data SDM dy verifies! Tk. Prov: Peningleatan Mutu fala Stetem Inforsaat dan mengustlkan SOMK Bedan SDM Kesehatan (St ‘Calon Peserta PPDSY PPSDMEC Verfieust SOMK) dan PPDGS ke Kemnenkes The, Past das ‘mengusuilkan cal imenetapkan SK beserta kepaitn Kepala Peserta Peneriraa ‘Dann Kesehatan Prowinst Prowraan Bantuaa, pos/Poos: Gambar 1. Alur Pengusulan Calon PPDS/PPDGS Provinsi 2)Calon peserta Unit Pelaksana Teknis (UPT) Unit Utama Kementerian Kesehatan: a. Pimpinan UPT Kementerian Kesehatan mengajukan usulan calon pescrta sciclah mengisi data keberadaan dokter spesialis-subspesialis dan dokter gigi spesialis sesuai aplikasi S| SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat keschatan spesialistik program studi yang diusulkan rumah sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK): », Pimpinan UPT Kementerian Kesehatan mengajukan usulan calon peserta kepada Sekretaris Unit Utama masing-masing dengan melampirkan persyaratan sesuai ketentuan; ¢, Sekretaris Unit Utama memberikan rekomendasi bagi calon peserta yang diusulkan oleh UPT setelah berkeordinasi dan melakukan verifikasi dengan unit terkait kemudian dikirimkan ke Biro Kepegawaian Setjen Kemenkes. d, Biro Kepegawaian Setjen Kemenkes melakukan verifikasi terhadap calon peserta yang diusulkan Sekretaris Unit Utama. e. Kepala Biro Kepegawaian Setjen Kemenkes mengusulkan calon peserta Program Bantuan Dokter Spesialis-Subspesialis/Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis ke Kementerian Kesehatan melalui KepalaPusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Keschatan. Kementerian Kesehatan eq Pukey SOME Badan PPSONE verilcam Tle, Pusat Pimpinan UPT Kemenkes ro kepegasasnn ‘usa ealon pesettt Kemieakes PPOS/PPDGS setelats Ferman ai rmeniget lata SDM «i St ae a SDMK dan mengusulkan ‘tenn cc Sckrcaaris Unat Urata PDS) PPDOS kee Sekretaris Unit Ut nao 8 Peserta| enerimn Progra Bantuan Pos/PDGs untuk dibwathan rekoopendass sete dllakukean verifies Gambar 2. Alur Pengusulan Calon PPDS/PPDGS UPT Kementerian Keschatan 3} Calon Pescrta dari Kementerian Pertahanan Tentara Nasional Indonesia (KEMHAN-TNI) dan Kepolisian Negara Republik Indonesia (POLRI): a.Biro Kepegawaian Kemhan, Kepala Pusat Keschatan/Dinas Kesehatan di lingkungan Kemhan-TNI dan Polri_mengajukan usulan calon peserta sctelah mengisi data keberadaan dokter spesialis- subspesialis dan dokter gigi spesialis sesuai di aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Pereneanaan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat keschatan spesialistik program studi yang diusulkan Rumah Sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK); b. Calon peserta yang direkomendasikan oleh KEMHAN dan POLRI wajib melengkapi persyaratan sesuai ketentuan; ©, Direktorat Kesehatan Dircktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan (Ditjen Kuathan) KEMHAN melakukan verifikasi terhadap calon peserta yang diusulkan olch Kesehatan Angkatan dan Biro Kepegawaian KEMHAN, d.Pusat Kedokteran dan Keschatan (Pusdokkes) POLRI melakukan verifikasi terhadap calon peseria yang diusulkan olch Bidang Kedokteran Kesehatan POLRI dan Rumah Sakit Bhayangkara;¢. Ditjen Kuathan KEMHAN dan Pusdokkes POLRI mengusulkan calon peserta Program Bantuan PDS/PDGS ke Kementerian Kesehatan melalui Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Keschatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan. Rumah Saket lt KEMILAN. Kementerian finekungan TAH) POLE Resetanan 6. KEMIAN-TIL ‘melakesanaken FPentstoa SDANK (POLE! Usul Caton venifikast | dan Baten FPS PeDS/PFDGS Ke smeaigusulkat Saeki KEMHAR Calon ‘TMU TOLR! pros/peaas dan menetapkan SK Peso Renerina Progracn fantuace Pps /Poos. Gambar 3, Alur Pengusulan Calon PPDS/ PPDGS: KEMHAN-TNI/POLRI 4) Calon Peserta Penugasan Khusus Pasca Nusantara Sehat: a. Calon peserta Penugasan Khusus pasea Nusantara Schat mendaftar paling lama 3 (tiga) tahun sesudah berakhirnya penugasan khusus tenaga kesehatan pasca nusantara sehat b.Pelaksanaan pencrimaan calon peserta Penugasan Khusus pasca Nusantara Sehat (NS) WAJIB mendapat rekomendasi dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan Sumber Daya Manusia Kesehatan; c. Calon peserta wajib melengka: persyaratan sesuai ketentuan dan mengirimkan ke Kementerian Kesehatan melalui Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kementerian Kesehatan. Calon peserte Fasc Prat Ncmenterian Keechotan Nusuotara Senat Rerencanaan 4 Past calokeal 2 tain arc Badan PPSDMK vest Saceoeopal SDM Slolausen: persvaritan bern rekeamenidas Jeepada usulan Bantuan PDS /PDGS ccalon peserna parca NS Gambar 4. Alur Pengusulan Calon Peserta PPDS/PPDGS Pasca Nusantara SehatB. Persyaratan Calon Peserta 1, Persyaratan Calon Peserta yang mengikuti Program Bantuan Dokter Spesialis /Dokter Gigi Spesialis: a) Ketentuan Umum: 1, Calon peserta baru dan calon peserta yang tidak iulus pada angkatan sebelumnya wajib mendaftar secara online melalui http: // www.ppds. bppsdmk.kemkes.go. id; 2. Bagi peserta residen (on-going) pendaftaran dapat dilakukan | dengan masa studi maksimal semester 4 (empat) pada Januari 2022; 3. Memilih program studi pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis kelas reguler dengan melampirkan bukti pendaftaran | program studi; 4, Bersedia menyerahkan surat pernyataan calon peserta program bantuan PDS/PDGS dan surat kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis; 5. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan; 6. Memilih Fakultas Kedokteran (FK) dan Fakultas Kedokteran Gigi (FKG) pada Universitas yang memiliki kerjasama dengan Kementerian Kesehatan yaitu Fk UNSYIAH, FK USU, FK UNAND, WK UNSRI, FK/FKG UI, FK/FKG UNPAD, FK/FKG UGM, FK/FKG UNAIR, FK UNS, FK UNDIP, FK UNIBRAW, FK UNUD, FK UNSRAT, FK/FKG UNHAS, FK UNRI, FK UNSOED, FK UNMUL, dan FK ULM. b) Ketentuan Khusus: 1, Dokter/dokter gigi status PNS/TNI/POLRI: a) Memiliki masa kerja minimal | tahun sebagai PNS; bj Mendapatkan ijin mengikuti seleksi administrasi/ akademik dan pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis dari Pejabat Pembina Kepegawaian masing-masing untuk peserta | dengan status PNS/TNI/POLRI;]Mendapatkan jin tertulis dari atasan langsung untuk mengikuti program bantuan PDS/PDGS; d) Mendapatkan surat rekomendasi dari Rumah Sakit pengusul bagi PNS usulan Dinas Kesehatan Provinsi/UPT Kementerian Kesehatan; ¢) Mendapatkan surat rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja bagi calon peserta usulan ‘TNI/POLRI Dokter/dokter gigi Non PNS (Honorer/Kontrak BLU): a] Pegawai kontrak/pegawal tidak tetap di Badan Layanan Umum Rumah Sakit Pemerintah yang telah mengabdi di rumah sakit tersebut minimal 2 tahun. ‘b) Diutamakan untuk wilayah Indonesia bagian timur dan Daerah Tertinggal Perbatasan Kepulauan (DTPK); c} Mendapatkan ijin tertulis dari atasan langsung untuk mengikuti program bantuan PDS/PDGS; d) Mendapatkan surat rekomendasi dari Rumah Sakit pengusul; ¢) Tidak diperbolehkan mengjkuti seleksi_ CPNS/pindah penugasan pada saat pendaftaran/masa Pendidikan sebagai peserta PPDS/PPDGS Kementerian Kesehatan . Dokter/dokter gigi pasca Nusantara Sehat (NS); a) WAJIB mendapat rekomendasi dari Kepala Pusat Perencanaan Dan Pendayagunaan Sumber Daya Manusia Kesehatan; b) Calon peserta Penugasan Khusus pasca Nusantara Sehat mendaftar paling lama 3 (tiga) tahun sesudah berakhirnya penugasan khusus tenaga keschatan pasea nusantara sehat; c) Calon peserta Penugasan Khusus pasca Nusantara Sehat berbasis Individu/Tim yang ditugaskan minimal 2 Tahun; @) Tidak diperbolehkan = mengikuti_seleksi_ CPNS/pindah penugasan pada saat pendaftaran/masa pendidikan sebagai peserta PPDS/PPDGS Kementerian Kesehatan.10 2.Persyaratan Calon Peserta yang mengikuti Program Bantuan Pendidikan Dokter Subspesialis: a) Calon peserta baru dan calon peserta yang tidak lulus pada angkatan sebelumnya wajib mendaftar secara online melalui http://www. ppds.bppsdmk.kemkes, go.id; serta baru (semester Ij, tidak b) Calon peserta subspesialis harus p. berlaku untuk peserta residen; ¢} Memilih Fakultas Kedokteran (FK) pada Universitas yang memiliki kerjasama dengan Kemenierian Kesehatan dan telah terdaftar di dalam Forum Laporan Pendidikan Tinggi (Forlap — Dikti) Kemendikbud yaitu FK UI, FK UNAIR, FK UGM dan FK UNSRI (khusus FK UNSRI hanya subspesialis Penyakit Dalam); dj Memiliki STR dokter spesialis yang masih berlaku; e) Calon peserta diprioritaskan adalah berasal dari rumah sakit yang melakukan pelayanan subspesialis dan memiliki sarana, prasarana dan alat kesehatan terkait yang lengkap dan dalam kondisi baik. f} Pegawai Negeri Sipil (PNS) yang bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit yang melaksanakan pelayanan spesialistil; g) Mendapatkan ijin mengikuti seleksi administrasi/akademik dan pendidikan dokter subspesialis dari Pejabat Pembina Kepegawaian masing-masing untuk peserta dengan status PNS; h)Mendapaikan jjin tertulis dari atasan langsung untuk mengikuti program bantuan pendidikan dokter subspesialis; i} Mendapatkan surat rekomendasi dari Rumah Sakit pengusul; i) Rersedia menyerahkan surat pernyataan calon peserta program. bantuan pendidikan dokter subspesialis dan surat kuasa pengambilan STR dokter subspesialis; kj Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh institusi pendidikan; }) Mendapatkan Surat rekomendasi dari Kolegium pengampu cabang ilmu terkait sesuai dengan peminatan yang bersangkutan;aw C. Sosialisasi 1, Sosialisasi Surat Edaran: a) Dinas Kesehatan Provinsi mengedarkan dan mensosialisasikan ke Kabupaten/Kota di wilayah kerjanya; b)Unit Utama Kementerian Kesehatan mengedarkan dan mensosialisaikan ke Unit Pelayanan Teknis (UPT)-nya; ¢) KEMHAN-TNI-POLRI mengedarkan dan mensosialisasikan ke unit kerjanya; d)Surat Edaran ini dipublikasikan | melalui website http:/ /www.ppds.bppsdmk.kemkes.go.id 2. Sosialisasi Peserta’ Calon peserta diharapkan mengikuti sosialisasi program bantuan PDS/PDGS dan Subspesialis yang dilaksanakan oleh Provinsi pengusul bagi calon peserta dari Pemda dan dilaksanakan oleh Unit Utama Kementerian Keschatan bagi calon peserta dari UPT Kemenkes untuk mendapatkan pemahaman mengenai program Bantuan PDS/PDGS dan Subspesialis. D.Seleksi Administrasi Seleksi administrasi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut: 1.Dinas Kesehatan Provinsi melakukan vcrifikasi berkas persyaratan calon peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Subspesialis yang, berasal dari daerahnya. 2.Kemhan dan Polri melakukan verifikasi berkas persyaratan calon peserta Program Bantuan PDS/PDGS yang berasal dari Kemhan dan Polri, 3.Verifikasi berkas persyaratan calon peserta Program Bantuan PDS/PDGS/Subspesialis yang berasal dari UPT Kemenkes dilakukan secara berjenjang dari Unit Utama ke Biro Kepegawaian Kemenkes 4.Hasil verifikasi kelengkapan berkas sebagaimana dimaksud pada nomor 1 sampai dengar homer 3 dikirimkan ke Pusat Peningkatan, Mut SDM Kesehatan dengan disertai rekapitulasi nama calon peserta beserta seluruh kelengkapan persyaratan dokumen sesuailampiran surat edaran ini (ampiran 1) dan berkas dokumen dijilid sesuai ketentuan berikut - Sampul depan Sampul Jenjang (plastik bening} Belakang | PPDS/PPDGS: | Hijau | Hijau Subspesial | Merah | Merah PPDS/PPDGS Pasca NS Biru | Biru 5.Calon peserta membuat 2 (dua) rangkap berkas sesuai dengan persyaratan yang ada, yailu a. 1 (satu) berkas yang asli cap basah untuk Kementerian Kesehatan b, 1 (satu) berkas (fotocopy) untuk Pusrengun SDMK (bagi calon peserta PPDS/PPDGS Pasca Nusantara Sehat} 6.Berkas kelengkapan persyaratan dokumen diterima paling lambat tanggal 12 Desember 2021 ke alamat: KEPALA PUSAT PENINGKATAN MUTU SDM KESEHATAN BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN €.q. BIDANG PENGEMBANGAN KUALIFIKASI SDM KESEHATAN BERKELANJUTAN JL.HANG JEBAT III BLOK F3 KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN 12120 atau melalui website dengan surat dan format data usulan peserta dalam bentuk MS Excel, di email ke alamat: dikjutprofesi@gmail.com 7.Tim —Pelaksana = dan Pengclola = Program = Bantuan PDS/PDGS/Subspesialis melakukan verifikasi berkas tingkat Pusat untuk ditetapkan sebagai. peserta = program == bbanituan PDS /PDGS/Subspesialis. 8.Calon peserta yang berkas persyaratannya tidak lengkap maka dinyatakan gugur. 9.Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan mengumumkan hasil selcksi administrasi kepada: a) Peserta PPDS/PPDGS melalui akun pendaftar Online masing- masing,b) Dinas Kesehatan Provinsi menyampaikan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota/RS pengusul, ¢) Biro Kepegawaian Kemenkes/Unit Utama untuk menyampaikan ke UPT Kementerian Kesehatan dj Direktorat Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan (Ditjen Kuathan) KEMHAN untuk menyampaikan ke Kesehatan Angkatan dan Biro Kepegawaian KEMHAN, ¢) Pusat Kedokteran dan Kesehatan (Pusdokkes) POLRI untuk menyampaikan ke Bidang Kedokteran Kesehatan POLRI dan Rumah Sakit Bhayangkara, | Institusi Pendidikan Kedokteran/Kedokteran Gigi . Penetapan Peserta Penerima Bantuan Pendidikan: 1)Tim Pelaksana dan Pengelola PPDS/PPDGS melakukan verifikasi penetapan bagi calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi adlministrasi tingkat Pusat. 2) Calon peserta yang telah dinyatakan memenuhi persyaratan oleh Tim Pelaksana dan Pengelola PPDS/PPDGS diusulkan kepada Kepala Badan PPSDM Kesehatan atas mama Menteri untuk ditctapkan sebagai Peserta penerima bantuan program PDS/PDGS: dan Subspesialis Kementerian Kesehatan, 3) Surat Keputusan Penetapan Peserta tersebut dikirimkan kepada Unit terkait antara lain Biro Kepegawaian Setjen Kemenkes RI, Pimpinan Institusi Pendidikan, Kepala Dinas Keschatan Provinsi, Kembhan dan POLRI. .Ketentuan yang harus dipenuhi setelah Penetapan SK penerima program bantuan PDS/PPDGS dan subspesialis: 1) Pejabat Pembina Kepegawaian wajib membuat Surat Keputusan ‘Tugas Belajar bagi peserta yang berasal dari daerah/lingkungan kerjanya, 2) Peserta program bantuan PDS/PDGS dan subspesialis harus menandatangani dan menyerahkan Surat Perjanjian antara peserta14 PPDS-subspesialis/PPDGS-subspesialis dengan Kementerian Kesehatan bermaterai (dapat didownload di alamat website hitp:/ / www. ppds.bppsdmk. kemkes.go.id) G.Pembiayaan Program Bantuan PDS/PDGS dan Subspesialis: 1)Pembiayaan Program Bantuan PDS/PDGS dan Subspesialis bersumber pada APBN Kementerian Keschatan yang dialokasikan pada DIPA Satuan Kerja Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan yang disesuaikan dengan alokasi anggaran yang tersedia pada tahun anggaran berjalan, 2)Peserta baru yang memulai perkuliahan pada Periode Januari 2022 akan mendapatkan bantuan biaya sejak Januari 2022, 3) Peserta residen (ori going) hanya akan diberikan bantuan biaya setelah yang bersangkutan ditetapkan sebagai peserta pencrima bantuan program PDS/PDGS sejak Januari 2022 dengan Keputusan Menteri Kesehatan sesuai dengan sisa masa kurikulum bidang spesialistiknya H.Jadwal Pendaftaran dan Seleksi (tentatif) No] Kegiatan Pelaksana Wakiu 1 | Pengiriman Surat Edaran ke Tim Pelaksana dan | 19 November Kemkes/Provinsi/ Pengelola 2021 Kemhan/Polri PDS/PDGS 2 | % Sosialisasi di lingkungan 4 Unit Utama 23 November Kemkes/Kemban /Polri Kemkes/Kemhan | 2021 + Sosialisasi di tingkat Provinsi /Potri + Dinas Kesehatan | Provinsi 3 | Pendafiaran Online dibuka melalui |Tim Pelaksana dan | 19 November - alamat website: Pengelola 3 Desember www.ppds.bppsdmk.kemkes. go.id | PPDS/PPDGS 20214 | Seleksi administrasi tingkat Ropeg. 3-8 Desember | Kemkes/Kemhan/Polri/Dinkes | Kemkes/Kemhan/ | 2021 Provinsi. Polri/Dinas: Kesehatan Provinsi 5 | Pengiriman Berkas dan Pengajuan | Dinas Kesehatan [8-12 Desember usulan hasil seleksi administrasi | Provinsi 2021 ke Puskat Mutu SDMK © | Seleksi Administrasi Tingkat Pusat | Puskat Mutu SDMK | Minggu Il — iif Desember 2021 7 | Pengumuman Seleksi Administrasi | Puskat Mutu SDMK | Januari - tingkat Pusat Februari 2022 (tentaif) 8 | Penerbitan SK Menkes Kepala Badan Februari/ PPSDMK Maret 2022 {tentatif} ‘9 | Mulai perkuliahan [Institusi Pendidikan | Januari — Februari | 2022 Demikian Surat Edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 17 November 2021Lampiran 1 DOKUMEN PERSYARATAN PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS ANGKATAN XXVIII DAN PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS ANGKATAN X KEMENTERIAN KESEHATAN TAHUN 2022 1. Program Bantuan Dokter spesialis-dokter gigi spesialis 1) Dokumen Umum seluruh peserta a) by a) hy i) ky Bukti registrasi pendafaran online (print out dari sistem informasi); Data keberadaan dokter spesialis/dokter gigi spesialis sesuai di aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK seria ketersediaan sarana prasarana alat kesehatan spesialistikk program studi yang diusulkan rumah sakit pengusul asi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) sesuai dengan Apli dan ditandatangani direktur rumah sakit dengan cap basah; Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3); Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (lampiran 9), ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang. Surat keterangan schat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asli. Foto copy Surat Rekomendasi IDI/PDGI daerah asal pengusul Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku Bagi peserta residen (on-going) melampirkan bukti ulus seleksi akademik di Perguruan Tinggi yang dituju. Surat Rekomendasi 1) Caton peserta daerah Surat Rekomendasi dari Direktur Rumah Sakit Kab/Kota/Provinsi mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota/Provinsi setempat dengan cap basah bagi seluruh peserta (lampiran 4); 2) Calon peserta UPT Kemenkes Surat Rekomendasi dari pimpinan UPT Kemenkes dan Sckretaris Unit Utama Kemenkes;3) Calon peserta Kemhan/Polri Surat Rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Kemhan/Polri (lampiran 5) 2) Dokumen khusus peserta berstatus PNS. a, Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) (Lampiran 6); b, Fotecopy SK Pangkat Terakhir bagi PNS; ¢, Fotocopy Surat Keputusan Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan Fungsional /Struktural; d. Fotecopy Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 1 (satu) tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik. 3) Dokumen tambahan khusus peserta berstatus non PNS | a, Surat Rekomendasi dari Gubernur/Bupati/Walikota dacrah Pengusul (lampiran 7}; b. Fotocopy Keputusan pengangkatan Kontrak BLU/ pegawai tidak tetap di RS Pemerintah bagi peserta kontrak BLU, Il. Program Bantuan Dokter subspesialis-dekter gigi subspesialis 1. Bukti registrasi pendaftaran online (print out dari sistem informasi); 2. Data keberadaan dokter spesialis-subspesialis/ dokter gigi’ spesialis sesuai di aplikasi SI SDMK dan Rencana Kebutuhan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis sesuai dengan Aplikasi Perencanaan Kebutuhan SDMK serta ketersediaan sarana prasarana alat kesehatan spesialistik program studi yang diusulkan rumah sakit pengusul sesuai dengan Aplikasi Sarana Prasarana Alat Kesehatan (ASPAK) dan ditandatangani direktur rumah sakit dengan cap basah; 3. Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); 4. Surat ijin tertulis dari atasan langsung (lampiran 3) : 5. Surat Rekomendasi a) Peserta dacrah surat rekomendasi dari Direktur Utama Rumah Sakit Pemerintah Daerah mengetahui Kepala Dinas Kesehatan Provinsi setcempat dengan cap basah bagi calon peserta dari rumah sakit pemerintah daerah (lampiran 4). b) Peserta pusat surat rckomendasi dari pimpinan UPT Kemenkes dan Sekretaris Unit Utama Kemenkes untuk Peserta UPT Kemenkes;c) Peserta Kemhan/Polri surat rekomendasi dari Kepala Satuan Kerja Kemhan/ Polri (lampiran 5} 6. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat institusi pendidikan yang berwenang, 7. Surat keterangan sehat dan bebas narkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboratorium yang asli, 8. Bagi calon peserta Subspesialis melampirkan foto copy Surat Rekomendasi Kolegium pengampu cabang ilmu terkait sesuai dengan bidang peminatan yang besangkutan 9, Surat pernyataan telah bertugas minimal 5 (lima) tahun sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit (lampiran 8), 10. Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis (lampiran 9) 11. Surat dari Badan Kepegawaian Daerah (BKD) bagi peserta PNS. (Lampiran 6}; 12. Fotocopy SK Pangkat Terakhir PNS, 13. Fotocopy Surat Keputusan Jabatan terakhir bagi PNS yang menduduki jabatan Fungsional/Struktural 14, Fotocopy Penilaian Prestasi Kerja PNS/SKP 1 (satu) tahun terakhir dengan setiap unsur sekurang-kurangnya bernilai baik 15, Fotocopy Surat Bukti Lulus Seleksi Akademik dari institusi pendidikan. 16, Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku il, Progam Bantuan PPDS/PPDGS Penugasan Khusus Pasca Nusantara Sehat (NS) 1, Melampirkan bukti pendaftaran sccara online; 2. Melampirkan fotokopi surat keputusan pengangkatan peserta penugasan Khusus tenaga kesehatan dalam mendukung program nusantara sehat dari kementerian keschatan; 3. Melampirkan surat keterangan sclesai masa penugasan untuk penugasan khusus tenaga keschatan dalam mendukung program nusantara schat dari kementerian kesehatan dan dinas keschatan dacrah kabupaten/kota tempat bertugas; 4, Melampirkan rekemendasi dari Kepala Pusat Perencanaan dan Pendayagunaan sumber daya manusia kesehatan; 5. Mclampirkan ijazah pendidikan terakhir vang telah dilegalisir;6. Melampirkan daftar riwayat hidup; 7. Surat pernyataan diatas materai (lampiran 2); 8 Surat Kuasa pengambilan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis. (lampiran 9); 9. Surat keterangan schat dan bebas natkoba dari dokter rumah sakit pemerintah dengan melampirkan hasil laboraterium yang asli; 10.Tidak sedang menerima atau tidak sedang terikat pemberian bantuan beasiswa dari pihak lain; 1L.Tidak sedang dalam proses perkara pidana dan tidak menjalani hukuman karena melakukan tindak pidana; 12.Tidak pernah diberhentikan, gagal, atau dibatalkan dalam beasiswa kementerian keschatan yang discbabkan oleh kelalaian dan kesalahan calon penerima beasiswa. 13.Fotokopi STR yang telah dilegalisir; 14.Surat rekomendasi dari organisasi profesi; dan 15.Bukti lulus seleksi akademik di perguruan tinggi yang dituju 16.Pada saat pendafiaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS tidak berstatus sebagai CPNS 17.Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPDGS tidak sedang proses pindah penugasanLampiran 2 SURAT - PERNYATAAN ‘Yang bertandatangan di bawah ini, saya Nama NIK Hoses caddis ies NIPINRPTT “ NA IDIPDGI . Status Kepegawaian PNS/TNVPOLRIUKontrak BLU/Pasca NS (*) Unit Kerja Asal /Instansi Pengusul " on Peminatan Peserta Program Bantuan PDS!PDGSISub Spesialis*** Program stud: Fakultas Kedokteran Universitas ‘Alamat (Sesuai KTP) Alamat domisili Alamat email a No. Telp & HP ‘Sesuai dengan permchonan kami untuk mendapatkan bantuan biaya pendidikan program bantuan PDS/PDGS/Subspesialis Kemenkes dengan ini memberikan pernyataan sebagai berikut 1. Bersedia menyerahkan STR dokter spesialis/dokter gigi spesialis setelah menyelesaikan PPOS/PPDGS melalui Konsil Kedokteran Indonesia kepada Kementerian Kesehatan C.4 Badan PPSDM Kesehatan dan akan diserahkan kepada Saya selelah diterbitkan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) pada satwan kevjalinstansi pengusul. 2, Bersedia melepaskan jabatan strukturalfungsional selama menjalankan Program Pendidikan Ookter Spesialis/Pendidikan Dokter Gigi Spesialis/pendidikan dokter subspesialis™* 3. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin 4. Tidak akan mundur dar kepesertaan program ini balk sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun setelah SK penetapan diterbitkan sesuai dengan peraturan perundang- undangan. 5. Pada saat pendaftaran/masa Pendidikan peserta program banluan PPDS/PPDGS saya tidak berstatus sebagai CPNS 6 Pada saat pendaftaranfmasa Pendidikan peserta program bantuan PPDS/PPOGS saya tidak sedang proses pindah penugasan 7. Tidak akan pindah program studi/peminatan dan institusi pendidikan lain sesual dengan pengajuan seleksi administrasiberdasarkan usulan saluan kerja/instanst pengusul dan Dinas Kesehatan Provinsi masing-masing calon peserta 8 Selama menjadi peserta PPOS/PPOGS Kemenkes saya tidak terikat pemberian bantuan biaya pendidikan dokter spesialis/ dokter gigi spesialis! dokter sub spesialis dengan Institusi atau lembaga lain 9 Saya akan melaporkan secara tertulis kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Badan PPSDMK dan unit pengusul paling fambat 30 (tiga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengembalian, 10. Saya akan melaporkan secara terlulis kepada Menteri Kesehatan melalui Direktur Kesehatan Direktorat Jenderal Kekuatan Pertahanan (Ditjen Kuathan) KEMHAN pating lambat 20 {tga puluh) hari setelah menyelesaikan Program Pendidikan. dengan melampirkan berkas pengembalian (bagi peserta Kemhan-TNI} 11. Saya akan melaporkan secara tertulls kepada Menteri Kesehatan melalui Kepala Pusat Kedokteran dan Kesehatan (Pusdakkes) POLRI paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelanmenyelesaikan Program Pendidikan, dengan melampirkan berkas pengemballan (bagi peserta POLRI) 12. Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RS cos KabiKota Provinsi J diseluruh wilayah Indonesia 13, Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di RS milk Pemerintah ciseluruh wilayah Indonesia (bagi pasca NS) 14, Apabila Kabupaten daniatau Provinsi yang dipiih sebagaimana tersebut pada angka 12 ternyata telah penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa pengabdian di Provinsi tersetut, maka saya bersedia ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesuai dengan kebutuhan dokter spesialis-subspesialis dan dokter gigi spesialis-subspesialis di seluruh Indonesia 45. Apabila saya tidak melaksanakan pengabdian sebagaimana tersebut pada angka 12 dan 13, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut sebagaimana diatur dalam Permenkes RI Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis 18. Memenuhi persyaratan/ketentuan yang ditetapkan oleh Institusi| Pendidikan dan Kementerian Kesehatan 17, Apabita saya melanggar segala ketentuan di atas, maka saya bersedia mendapatkan sanksi dari Kementerian Kesehatan sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan yang berlaku, Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana semestinya. Yang Membual Perwyataan MATERAI Catatan * Bagi calon peserta Residen wajib diisi ** Bagi Calon Peserta PNS *" Coret yang tidak periuLampiran 3 KOP SURAT SURAT WIN ATASAN LANGSUNG No Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Nama atasan langsung NIP PangkatiGolongan Jabatan Unit Kerja Menyatakan bahwa, Nama Nama Calan peserta Tempat & Tanagal Lahir Pangkat/gol NIP/NRE: NIK Jabatan Unit Kerja Adalah benar 1, Tidak datam proses pindah/ mutasi kerja. Tidak dalam proses pengusulan CPNS 3. Tidak pemah gagal dalam tugas betajar/tProgram Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi ‘Spesialis/Subspesialis sebelumrya dan atau dibatalkan mengikuti tugas belajer/Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis sebelumnya karena kesalahannya. 4, Tidak sedang menjaiani pemerksaan atau sedang menjalani hukuman disiplin. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dan bersedia mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pemyataan saya ini tidak benar Tempat, igi. bulan.. 20. ‘Atasan Langsung Nama NILampiran 4 Nomor: Yang bertandatangan di bawah ini Nama NIP Jabatan Unit Kerja KabupateniKota Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIK NIP ‘Status PNS/Kentrak BLU (*) Kepegawaian ‘Satuan Kerja Kabupaten/Kota Bersama in| Kami rekomendasikan untuk ‘1. Mengikuti pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (*) dengan peminatan ......melalul Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis’ Dokter Gigi Spesialis! Subspesialis(") Kementerian Kesehatan Rl, 2 Yang bersangkulan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit ........ milk Pemerintah Pusat! Daerah (*) Katupaten/Kota Provinsi... 3, Rumah Sakit Pengusul akan menyediakan sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasilitas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Demikian rekomendasi ini Kami buat untuk dapat digunakan sebagalmana semestinya Mengetahut ‘kota Kabupaten Kota (tangge!, Bulan, tarun) Kepala Dinas Kaschalan Provikabupalewkots Bier RSU Daerah tts te Nana Nama NP od Keterangan = (7) = coret yang tidak perluLampiran 5 (KOP KASATKER SURAT REKOMENDAS! Nomor Yang bertandatangan di bawah ini Nama Nama Kasatker NIP NIK Jabatan Unit Kerja KabupateniKota Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini Nama NIPINRP NIK Status PNS/ POLRITNI (*) Kepegawaian Satuan Kea Bersama ini Kami rekomendasikan untuk 4. Mengikuti pendidikan Dokter Spasialis/Dokter Gigi Spesialis/Subspesialis (") dengan peminatan ..... melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis! Subspesialis(*) Kementerian Kesehatan RI 2. Yang bersangkutan setelah menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit di fingkungan milik KEMHAN-TNUPOLRL Demikian rekomendaé! ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya Mengetahui tbukota Kabupaten Mota anggal, bulan tahun) ‘Kepala Inctansi Pengusul (KEMHAN/POLRI) ‘kepala Satuan Kerja ta ea Nama Nama. NIP NIP-10- Lampiran 6 {KOP BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH.......) SURAT REKOMENDAS! Nomor Yang bertandatangan di bawah ini Nama sia NIP Sra Jabatan Kepala Badan Kepegawaian Daerah Unit Kerja - Menyatakan dengan sesungguhnya bahwra nama yang tercantum di bawah ini Nama abt NIP/NRPTT rece Status PNS Kepegawaian Rumah Skit Pengusul sigan Kabupatenikota Sees : Provinsi s Bersama ini kami rekomendasikan (mengizinkan) 1. mengikuti seleksi administrasi dan seleksi akademik Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis Kementerian Kesehatan Tahun 2020 dengan Peminatan coun Fakultas: Kedokteran...0... Universitas. 2, Setelah yang bersangkutan menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit Umum Daerah, KabupatenKata................ Provinsl..... 3. Apabila Rumah Sakit Pengusul tidak dapat mendayagunakan yang bersangkutan, maka akan didayagunakan pada Rumah Sakit Kabupaten/Kota lain yang membutuhkan oi Provinsi tersebut dan bersedia memindahkan yang bersangkutan (PNS) ke Rumah Sakit KabupateniKota lain yang membutuhkan di Provinsi tersebut atau di Pravinsi Iain Demikian rekomendas ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya. Kepala BD Provinsi"KabupateniKota (*) tt Nama NIP - Keterangan | (+) = coret yang tidakperiu-11 Lampiran 7 (KOP SURAT INSTANS! TERKAIT} SURAT REKOMENDAS! Nomor posse Kami yang bertandatangan di bawan ini Nama Jabatan Prow/Kab/Kota(*) Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum dibawal int Nama NRPTT Satuan Kerja Kabupaten/Kota Provinsi Telah kami setujul 1. Untuk direkomendasikan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis /Dokter Gigi Spesialis/Sub Spesialis (*) melalui. Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis! Dokter Gigi Spesialis Kemenkes 2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan menjadi peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokler Gigi Spesialis! Sub Spesialis, maka Pemerintah Daerah akan mengusulkan formasi CPNS dan/atay Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (P3K), 3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan Dokter Spesialis dan Dokler Gigi ‘Spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten! Kota Provinsi ! 4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan ulus menjadi Dokter Spesialis! Dokter Gigi Spesialis dan rumah sakit pengusul lersebut telah penuh atau karena sebab:lain sehingga: tidak memungkinkan untuk melaksanakan masa penugasan di Provinsi tersebut, maka: yang bersangkutan akan ditempatkan oleh Kementerian Kesehatan sesual dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 Tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis. 5. Gubernur/BupatiWalikota (*) bersedia menyediakan anggeren bagi peserta PPOSIPPDGS yang akan Kembali untuk mengabdi di rumah sakit pengusul seper sarana prasarana, tunjangan, jasa pelayanan dan fasiltas tempat tinggal sesuai Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Demikian rekomendast ini kami buat untuk dapat digunakan sebagaimana semestinya, Vbukota PeowinguKabupaten iota (*) (Tanggal. bulan, tabun) tie ‘GubenunBupaliWatkota") Kelerangan (*) = coret yang tidak peru12 - Lampiran 8 SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA PROGRAM DOKTER SUBSPESIALIS. Yang bertandatangan di bawan ini Nama sierra - NIP we 7 Status Kepegawaian PNS. Satuan Kerja Asal/instansi Pengusul ae Peminatan Peserta Pragram Subspesialis Program studi .. Fakultas Kedokteran Universitas ‘Alamat Korespondensi = No. Telpon ee - ‘Alamat Kelvarga ‘ ‘Alamat email aktif eccennmentey Dengan ini saya menyatakan bahwa memang benar telah bertugas minimal 5 (lima) tahun ‘sebagai dokter spesialis di Rumah Sakit camel Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk digunakan sebagaimana semestinya Nwengetabut at Divektur Rumah Sait ‘Yang Membual Pemnysiaan iid MATERA Nana MIP= 13 Lampiran 9 SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRS! DOKTER SPESIALIS/DOKTER GIGI SPESIALIS/DOKTER SUBSPESIALIS (") Saya yang bertanda tangan di bawah int Nama (nama lengkap dengan gelar) Program Studi Institusi Pendidikan Alamat No. HP Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan Nama Kepala Pusat Peningkatan Mutu ‘SDM Kesehatan Badan PPSDMK. Alamat Jin. Hang Jebat Ili Blok F3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan No. Telp 021-7245517 Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis/Dckter Gigi Spesialis! Dokter Subspesialis (") di Kantor Konsil Kedokteran Indonesia (KI) Jakarta atas name Nama = (nama lengkap dengan gelar) Program Studi Institusi Pendidikan Alamat No. HP Demiklan surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benamya, untuk dipergunakan seperlunya, Alas perhatiannya kami ucapkan terimakasih. esses tanga 2021 ‘Yang Menerima Kuasa ‘Yang Memberi Kuasa Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan ‘Materai Rp 10.000- Drg. Dina Susilo, MPH rid... NIP 196709191904041001 Keterangan : (*) = caret yang tidak perlu