Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan

BINA USADA BALI

SK MENDIKNAS RI. NOMOR 122/D/O/2007
TERAKREDITASI BAN PT.NOMOR 351/SK/BAN-PT/ Akred/ PT/IV/2015
Kompleks Kampus MAPINDO Jl. Padang Luwih, Tegal Jaya Dalung - Badung
Telp. (0361) 9072036,Email: binausada@yahoo.com Web: binausadabali.ac.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA .......................

DENGAN .......................................................
TANGGAL .......................................
DI ……………………………
I. PENGKAJIAN
A. Tanggal Masuk :
B. Tanggal Pengkajian :
C. Jam Pengkajian :
D. CM :
E. Sumber Data :
F. Identitas
1. Identitas klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Status Pernikahan :
2. Penanggung Jawab Pasien
Nama :

Umur :

Jenis kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Status Pernikahan :
 Hub. Dengan PX :

G. Riwayat Kesehatan
1. Alasan Utama Masuk Rumah Sakit dan Perjalanan Penyakit Saat Ini
a. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..................
.........................................................................................................................................
b. Keluhan Utama Saat Pengkajian
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..........................
.........................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....................
.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………....................
.............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

4. Riwayat Alergi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
5. Riwayat Kesehatan Keluarga
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………............................................
................................................................................................................................................
 ................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................

6. Genogram

Keterangan Genorgam

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

H. Pola Fungsi Kesehatan

1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................
...............................................................................................................................................

2. Nutrisi dan Metabolik

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. Aktivitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum
Mandi
 Toileting
Berpakaian
Berpindah
Mobilisasi di tempat tidur & ambulasi ROM

0: mandiri, 2: dibantu orang, 4: tergantung total

1: menggunakan alat bantu, 3: dibantu orang lain dan alat,
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………........................
………………………………………………………………………………………….......

4. Tidur dan Istirahat

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………................................................

5. Eliminasi
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

6. Pola Persepsi Diri (Konsep Diri)

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
7. Peran dan Hubungan Sosial
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

8. Seksual dan Reproduksi

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………

9. Manajemen Koping
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………

10. Kognitif Perseptual

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
11. Nilai dan Kepercayaan
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
I. Pemeriksaan Fisik
1. Vital Sign
TD :
Suhu :
Nadi :
RR :
2. Kesadaran:…………………………………
GCS ;………
Eye :………
Motorik :………
 Verbal :………

3. Keadaan Umum:
a. Sakit/ nyeri : Ringan Sedang Berat
Skala nyeri :……………………………………….
Lokasi nyeri :……………………………………….
b. Status gizi : Gemuk Normal Kurus
BB:…………………….. TB:………………………
c. Sikap : Tenang Gelisah Menahan nyeri
d. Personal hygiene : Bersih Kotor
Lain-lain :……………………………………………………
e. Orientasi waktu/ tempat/ orang : Baik Terganggu
4. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Kepala
 Bentuk : Mesochepale Mikrochepale
Hidrochepale
Lain-lain :……………………………………………………
 Lesi/luka : Hematome Perdarahan Luka sobek
Lain-lain :……………………………………………………
b. Rambut
 Warna :

 Distribusi rambut :
 Kelainan :

c. Mata
 Penglihatan : Normal Kaca Mata/ Lensa
Lain-Lain :…………………………………………………….
 Sklera : Ikterik Tidak ikterik
 Konjungtiva : Anemis Tidak Anemis
 Pupil : Isokor Anisokor
Midriasis Katarak
 Kelainan : Kebutaan kanan/kiri
 Data tambahan : ………………………………………………………...
……………………………………………………………………….……

d. Hidung
 Penghidu : Normal Ada gangguan…………
 Secret/darah/polip:……………………………………………………
  Tarikan cuping hidung : Ya Tidak
Lain-lain:…………………………………………….………………..

e. Telinga
 Pendarahan : Normal Kerusakan
Tuli kanan/kiri Tinnitus

Alat bantu dengar

Lain-lain :…………………………………………… ………………

 Skret/ cairan/ darah : Ada Tidak

Bau:………………………. Warna: ……………………

f. Mulut dan Gigi

 Bibir : Lembab Kering Cianosis Pecah-pecah
 Mulut dan Tenggorokan: Normal Lesi Stomatitis
 Gigi : Penuh/Normal Ompong Lain-lain:………..
g. Leher
 Pembesaran tyroid : Ya Tidak
 Lesi : Tidak Ya, di sebelah…………
 Nadi karotis : Teraba Tidak
 Pembesaran limfoid : Ya Tidak
h. Thorax
 Jantung :1. Nadi……….x/menit
2. Kekuatan : Kuat Lemah

3. Irama : Teratur Tidak

4. Lain-lain:………………………………………

 Paru-paru : 1. Frekuensi nafas : Teratur Tidak

2. Kualitas : Normal Dalam Dangkal

3. Suara nafas : Vesikuler Ronchi

Wheezing

4. Batuk : Ya Tidak

5. Sumbatan jalan nafas : Sputum Lendir

Darah Ludah

 Retraksi dada : Ada Tidak

 I : ……………………………………………………………………
 P : ……………………………………………………………………

P : ……………………………………………………………………

A: ……………………………………………………………………

i. Abdomen
 Peristaltik usus : Ada:…..x/menit Tidak ada
Hiperperistaltik Lain-lain:……………

 Kembung : Ya Tidak
 Nyeri tekan : Tidak Ya,dikuadran…….../bagian……...
 Ascites : Ada Tidak ada
 I : ……………………………………………………………………
P : ……………………………………………………………………

P : ……………………………………………………………………

A: ……………………………………………………………………

j. Genetalia
 Pimosis : Ya Tidak
 Alat bantu : Ya Tidak
 Kelainan : Tidak Ya, berupa………………………
k. Kulit
 Turgor : Elastis Kering Lain-lain………………
 Laserasi : Luka Memar Lain-lain di daerah…….
 Warna kulit : Normal(putih/sawo matang/hitam) Pucat
Sianosis Ikterik Lain-lain…………

l. Ekstrimitas
 Kekuatan otot :

 ROM : Penuh Terbatas

 Hemiplegic/ parese : Tidak Ya, kanan/kiri
 Akral : Hangat Dingin
 Capillary refill time : <3 detik >3detik
 Edema : Tidak ada Ada di daerah
 Lain-lain:…………………………………………………………….

m. Data pemeriksaan fisik tambahan

 …………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………

n. Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium

TEST HASIL UNIT NILAI NORMAL

 Test Urine

TEST HASIL UNIT NILAI NORMAL

 Rontgen
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………Lain-lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
o. Terapi Medik
Tanggal :
Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : No RM :
Umur /JK : Dx Medis :
Masalah
No. Tanggal Data Fokus Etiologi
Keperawatan
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.
Dx Tgl Tgl
Diagnosa Keperawatan Paraf
Muncul Teratasi
Kep
IV. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/ No. Rencana Keperawatan

Tang Dx Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

gal Hasil
V. IMPLEMENTASI

Hari/ No. Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Paraf

TGL Dx
VI. EVALUASI

No Hari/ No. Jam Evaluasi Paraf

Dx
Tanggal