ACCION DE TUTELA MEDIDA PROVISIONAL Valledupar/ Cesar 1/nov/2021 SENOR: JUEZ CONTISTUCIONAL (DE REPARTO) DECRETO 1382 / 2000) (REPARTO) Valledupar/Cesar REF: ACCION DE TUTELA CONTRA EPS CAJACOPI RESPETADO SENOR JUEZ: Yo, Ricardo Marcelino Madrid Machado identificado con C.C. 72.240.657 de Chiriguana- Cesar acudo ante su despecho con el fin de interponer ACCION DE TUTELA, contra EPS CAJACOPI, con el objeto de que se protejan los derechos constitucionales fundamentales (amenazados y vulnerados) de la sefiora ORFELINA BELENO VASQUEZ, identificada con cédula de ciudadanfa C.C26.733.733, el cual en esta situacién es derecho a la salud y vida digna, los cuales estén consagrados en la Constitucién Politica de 1991, en sus articulos 11, 13 con fundamento en los siguientes: HECHOS 1.la sefiora Orfelia Belefio wazques se afilio el dia 01/11/2019 a la EPS CAJACOPI régimen SUBSIDIAD: 2.la sefiora Orfelia Belefio Vazques, presenta enfermedad de base, como hipertensién. 3. Vive en el municipio de Chiriguané, y los procedimientos médicos se los debe de realizar en la ciudad de Valledupar; y por ende se le dificulta el traslado para la realizacién de sus procedimientos médicos. 4.,En consecuencia de sus problemas de salud, no puede moverse por si Remorad de septembre (e202 B Sefiora Orfelia presenté una jastrointestin: hemorragia sagirpint qstinal ei cual el médico tratante, solicité traslado en 6. El dia 4 de octubre del 2021 se realizé la “AUTORIZACI( seneeige “ CONSULTA CON ESPECIALISTA EN GION DE 7.EI dia me 8 de octubre del 2021 solicits una “consulta externa con a interna” 8. El dia 19 de octubre el médico tratante le ordené, una cita con neuro a ‘ugia y un tac simple de craneo. realizctubre del 2021, se le ordené a la sefiora Orfelina, la 9, 81 cla at ena “tomografia axial computada de craneo simple” examen que aun no se ha podido realizar. Las citas médicas de la sefiora Orfelina son realizadas ep) la Clinica ee omas de valledupar; de igual forma, los estudios médicos se tealizan en Castulo Ropain Lobo de Valledupar. DERECHOS CUYA PROTECCION SE DEMANDA Los derechos los cuales estan vulnerados en la presente accién, son el derecho a la salud, y vida digna. PRETENSIONES Con fundamento en los hechos relacionados, solicito ante usted sefior Juez disponer y ordenar a la parte accionada y a favor mio, lo siguiente: Tutelar el derecho fundamental a la vida, salud, trato digno en consecuencia ordenar que en un término no mayor a 48 Horas: « la realizacién de todos los exdmenes, citas y procedimientos médicos en los lugares debidamente mencionados con anterioridad. © Ordenese a la EPS CAJACOPI, correr con traslado y transporte via ambulancia de todas las diligencias médicas de la sefiora Orfelina. PRUEBAS Con el fin de establecer la vulneracién de mis derechos fundamentales, solicito se sirva practicar las siguientes pruebas: 1, Documentales FUNDAMENTOS DE DERECHO Fundamento esta accién en el articulo 49 de la constitucién politica y la ley estatutaria No. 1751 el cual fundamenta con mucha precisién lo fundamental que es el derecho a la salud en las personas. Igualmente en la sentencia T-881/02 de la Corte Constitucional, consagra el derecho a la vida digna de todos los colombianos y el art 11 de la Constitucién Politica y polfticas y la sentencia de la Corte Constitucional T- 444/99 derecho a la vida. CONTINUACION ACCION DE TUTELA CONTRA LA EPS CAJACOPI COMPETENCIAEs usted, sefior Juez, competente, para conocer del asunto, por la naturaleza de los hechos, por tener jurisdiccién en el domicilio de la entidad Accionada y de conformidad con lo dispuesto en el decreto 1382 de 2000. JURAMENTO Manifiesto sefior Juez, bajo la gravedad del juramento, que no he interpuesto otra accién o Tutela por los mismos hechos y derechos aqu{ relacionados, ni contra la misma autoridad. ANEXOS Los documentos que relaciono como pruebas. NOTIFICACIONES ‘La parte accionante recibira Notificaciones en: la manzana 6 casa 8 urbanizacién Altos de Tairona. numero de telefono: 3012807760 correo electrénico: ricardo2078@yahoo.com.co La parte accionada recibiré Notificaciones en: Carrera 19 # 11 ~ 23 Urb. Libertadores 3.Etapa correo electrénico: notifica.judicial@cajacopieps.co Del sefior Juez atentamente, WP rerfd Yer call na addr Vue ado Ricardo Marcelino Madrid Machado CC.72.240.657@ ACENsas 1G oct 2ors On. Ny. we a FECHA a L___& Ds. William Gatitrver Ontc | ovgeliny Prono UnvERSIOAD NACIONAL Oe COLOMBIA | Nommne “2G, 333 2). R/. Cua a newer wyiq a Calle 18 No 15-51 - Consuitono 3-12 - Teietono $704304 - Centro Médico de Especialisia Ciudad de Vatiedupar© ACENsss NEUROLOGIA NEUROCIRUGIA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA | a Si> Tac < Calle 16 No. 15 - 51 - Consultorio 3-12 - Teléfono: 5704304 - Centro Médico de Especialista Ciudad de Valledupar© ACEN m2 [ASOCUCION CESAREUCE OF NEUROCIRUGIA TT 800.68, HISTORIAS CLINICAS era ee HISTORIA DE INGRESO o CC 26.73.1773 ORFELINA BELENO VASQUI cr anos Fecha Nacimielo:scticmbve 05 de 1960 ee Decale eLcmqUNQUIRARt6 . ae oe NUEVA CLINICA DE SANTO TOMAS SAS Tipo de Usuario: Contibutivo Tipo de Afitindo: Cotizante Estrato Socio-E martes, 19 de oct MOTIVO DE CONSULTA : CONTROL DE ACV own ‘FERMEDAD ACTUAL: HABLO CON LA HUA DE LA PACIENTE QUE TIENE INFORMACION GENERAL Y FRACMENTARIA : REFIERE QUE EN AGOSTO?I LE DIO EPISODIO SUBITO DE DETERIORO NEUROLOGICO POR LO CUAL TUVO ESTANCIA PROLONGADA EN UCI DE CLINICA BUENOS AIRES: SALIO CON GASTROSTOMIA QUE FIE RECIENTEMENTE RETIRADA Y ESTA EN FISIOTERAPIA ANTECEDENTES PERSONALES. : SE DESCONOCEN. EXAMEN FISICO : TELECONSULTA ESTUDIOS RADIOLOGICOS. : NO APORTA DIAGNOSTICOS _: ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR SUPRATENTORIAL ESTADO SECUELAR NEUROLOGICO PLAN DE ESTUDIOS ¥ TRATAMIENTO ‘Ordenes Médicas: CITA NCX SS TAC SIMPLE DE CRANEO ‘SELE INDICA QUE DEBE TRAER ESTUDIOS RADIOLOGICOS A LA PROXIMA CONSULTA. SISTOMAS Res HE COMENDACIONES «SE REALIZA TELECONSULTA POR PANDEMIA SE INTERROGA SOBRE SINTOMAS RESPIRATORIOS ¥ FIEBRE QUE NIEGA Y AUTORIZA TELECONSUL TA wanmarree aLgarenner Reg. 12689/¢.c. 19.210.023, ede 2021 09:13 (61 Aiios I Meses) ‘ins Cie pon, ee eae Calle 16 Ne. 15.71 Piso tg ee a Nt 619 : . Valinome ttt, Teléonos $819989{ — ORDEN DE PROCEDIMIENTOS CLINICA REGIONAL DE ESPECIALISTAS SINAIS VITAIS S.A.S Stats Virals WIT 800498069-1 ‘en venenatis} CALLE 18 # 16 - 09 BOSCONIA CESAR Telefono: 5781068 No Historia: 26733773 No Admision: 10158976 ‘ORFELINA BELERIO VASQUEZ Fecha Atencion: 21/09/2021 Empres: Fecha De Nacimiento: 05/09/1960 Sexo: F 16733773 Tipo: CC Ddiagnosticol: 1609 HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA, NO ESPECIFICADA lagnostico2: 922 HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA [cons J Procediminnte |fea0s-a2|[_TPASLADO_Dé_AMBULANCIA BASICO REDONDO. —— —————————————— Indicaciones: vp eg ag News M9“ Cnc a TRA Hh “es a eas en eS in Par se eed at rnc sb tne gatas gaa oYEPICRISIS = 7 . HISTORIA CLINICA DE MEDICINA INTERNA th Siwats Vitats Clam ROA. De CAUSA TAB SAS verte TAS Wi sous Feo j ‘CALLE If wie 09 BOSCONIA CESAR 1 \ Teton S068 one: | 3m] oe | ie realiza consejeria en la red ccién modesta de sol y azucar en la deta realizacién de actividad {sia esto le ayuda ademis de| eguiar el peso a la prevencién y el tratamiento de la Npertensién artena y la diabetes si es furador se aconseja Abondonar 1 nabto fe tumar, advrtiendo. que este mal nabite puede causar enfermedad cardiaca, accidente cerebrovescvlag. daho en les pulmones muchos tipos de céncer Reducit el consumo de bebiaas alcohdlicas por dia, Restriccin de sal 5-6 gramos alia, ulizer endulzantes ‘omo la estevia o en su defecto ninguno Moderacin en el consumo de alcohol. Cambios en fa dieto Dieta rica en frutas, vegetalesy | educida en grasas saturadas Actividad fisica 30 minutos al dia por 5 dias a la semana, Se educa al pacientey al famivar sobre posible Mectos colaerates y secundarics de la medicacién ordenada, se educa la importancia de tomar la medicatin 6 la hora indicad | mportancia de acudir al control acomparado, Ao Historia:26733773 No Admision:10158976 Fecha de Atencion:21/092021 vaciemte: ORFELINA BELENO VASQUEZ ‘Empresa: CAJACOPI EPS fo Document: 6733173 Tpe:CC_—_—Fecha De Nacimlente eSas7960 EAE 6197050 saya Divecion:CHIRIGUANA 3045843370 Telefono:3135254125 Acompaiante:SUIZABETH PIVEDA BLENO (HIA)__Direcion:CHIRIGUANA Tet3143476075, "2 KOZ2 HEMORRAGIA GASTROWNTESTINAL, NO ESPECIICADA | \ | on | jx | | ‘ Tipo Ox: Confimado nuevo Finalidad: Ho Aplca Causa Exterma:ENFERMEDAD SENERAL Plan de Manco \ Precedimento Cantidad Observactones 1 (ORDEN MEDICA 1 _-RETIRO OF SONDA GASTROTOMIA | ESOMEPRAZOL 20 MG 60 TOMAR 2 EN AYUNAS | TRASLADO DE AMBULANCIA BASICO | | ReDondo UOANALIIS 1 ws | CONSULTA DE CONTROL ODE SEGUMIENTO POR ESPECALISTA EW , oe 1 con nesutravos | | cetatunn sou ne ratte ay Toman a. r2 Worm orm canee> | | Medicamentor | | Medieamento annie rosologta | | | Medico que Realizé la Atenci6n [VAN GUILLERMO ROMERD SOLANO #7809 Mens tte iiombres y Apelidos Eipacalidad “SE FTENDIO PACIENTE CON TODAS LAS MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD": caso de que se le ordene citas de control, los teléfonos para solicitar y agendar dichas citas scn ls siguientes: BX: 3009122496 Fijo: 57810068 Ext: 114-118CLINIGA BUENOS AIRES SAS FORMULA MEDICA easonea7? Cra 15 014.90 No. 0100199046 Fecha: 9.09.2021 12:24:00 No. Origen 0100045604 Historica Clinlea: 26733773 Paciente: 26733773 BELENO VASQUEZ ORFELINA Ciudad: 20178 CHIRIGUANA Contratante: Plan; CCOP19 CAJACOPI EPS SUBSIDIADO Tipo Regimen: Clase Orden: Normal IDDX: 1679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA DX Ret HEM Servicio Cantidad 001 #90368 CONSULTA DE CONTROL 0 DE SEGUIMIENTO POR win ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA, Observaciones: CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 002 90374 CONSULTA DE GONTROL O SEGUIMIENTO POR MEDICINA UN (1), ESPECIALIZADA NEUROLOGIA Observaciones: CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA 003 890373, CONSULTA DE CONTROL 0 DE SEGUIMIENTO POR un i) ESPECIALISTA EN NEUROCIRUGIA Obse CITA CONTROL POR CONSULTA EXTERNA ‘vss suo CARDENAS 36 aid Reg. Médico No. 2081703 ORIGINALCLINICA BUENOS AIRES SAS 1824002277-4 Cra 18 14-36 ‘Telotonos \Valiedupar ‘Woluclon: 17AUG.2021 9:02 98557224 “principal 1679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA SinnonMiiales, TAS TAD OTAM FC. FR Temp Talla Pulso Peso 0.00 ‘090 0.90 Evolucién Objetiva era TA 182189 FC 91 FR 16 TEMP 37 SAT 100% PARAMETROS VERTILATORIOS VT 400MLFIOZ 40 PEEP 8 PS & INM 16 PACIENTE BAJO SEDACION Y ANALGESIA, GONJUNTIVAS NORMOCROMICAS , MUCOSA ORAL HUMEDA, SSIN INGURGITACION YUGULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMCIOS DE BUEN TONO, PULMONES CON MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN XGREGADOS ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO MASAS NI MEGALIAS PERISTALSIS POSITIVAS. EXTREMIDADES SIN EDEMA ‘SNC BAJKO SEDACION Y ANALSGESIA, PUPILA ANISOCORICAS DERECHA 3 MM REACTUIVA, IZQUIERDA PUNTIFORME NO REACTIVA RIGIDEAZ DE NUCA, ESPASTICIOAD GENERALIZADA, SIN RESPUESTA PLANTAR, REFLEJOS DE TALLO POSITIVOS , CALOR FRONTAL. Evolucién Subjetiva PAXCIENTE EN MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDDAOS INTENSIVOS CON DIAGNOISTICO EMERGENGIA HIPERTENSIVA 7 . NEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISCHER MIPETENSION ARTERIAL PACIENTE EN MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDDAOS INTENSIVOS, BAJO MONITORIA HEMODINAMICA NO INVASIVA.SOPORTE VENTILATOPRIO INVASIVO, SEDACION ANALGESIA, MANEJO ANTIMIPERTENSIVO MANEJO ANTIVASOESPASMO, MOFRILAXIS ANTICONVULSIVA (GASTROPROTECCION, ESTABILIZANTES DE PLACA warez Le 500 BALANCE HIORICO +1122 ‘CURVA TERMICA AFEGRIL GLUCOMETRIAS 175-132 6G / DL LABORATORIOS DE INGRESO GUIGEMIA 173 CREAT 1.40 BUN 23.3. SODIO 147.1. POTASIO357 CLORO 1043 © LeuCOS 11400 ‘NEUTRO 9900 LINFO 1100 HB 12.4 HTO 32.8 PLT Z21000 — PH2OINR O97 TPT 255 | TROPONINA MENOR 0.1 NG / DL GASES ARTERIALES P7.38 PCO? 36.7 PO2 195 HCO 21.9 BE 2.9 PAFI 487 % [EQUILIBRIO ACIDO BASE SIN TRASTORNO DE LA OXIGENACION RADIOGRAFIA OE TORAX STRAGUEA CENTRADA, TUBO OROTRAQUEAL ADECUADA POSICION, CONSOLIOACIONES SILUETA CARDIACA CONSERVADA DE TAMAMIO, SIN DERRAME PLEURAL, NO TC SIMPLE DE ENCEFALO HEMORRAGIA SUBARACHOIDEA FISCHER tt Rat {aia Cie ova a y eo eden en cuenta 18 de a Rechte YS de Ho Ae 889CLINICA BUENOS AIRES SAS 824002277-1 Cra 18.0 14.98 Teléfonos: \Valledupar _ ____ Nombre: BELENO VASQUEZ ORFELINA EPICRISIS GENERAL Aniliss: CUIDADOS INTENSIVOS CABECERA A 45 GRADOS. MONITOREO HEMODINAMICO NO INVASIVO VENTILAGION MECANICA INVASIVA BAJO PARAMETROS DINAMICOS PARA SATURACION MAYOR DE 92 % - PRONACION ALTERNANTE HIGIENE ORAL CADA 6 HORAS - LUBRICACION DE PIEL CADA 2 HORAS - EVITAR ESCARAS - EVITAR PIE CAIDOS - CAMBIO DE POSICION IAORAL LACTATO DE RINGER PASAR A 80 CCIHORA EV MIDAZOLAM 1 - § MGIMORA EV TITULABLE. FENTANYL $0 - 150 MCGIHORA EV TITULABLE NITROPRUSIATO 0.25 -3.0 MCGIKGIMIN EV TITULABLE ‘SUCRALFATE 1 GR CADA 6 HORAS SOG. ATORVASTATINA 4 MG GADA DIA SOG (5 PM) LOSARTAN 60 MG CADA 12 HORAS SOG. CLONIDINA 300 NCG CADA 8 HORAS SOG ANLODIPINO 10 MG CADA 12 HORAS SOG CARVEDILOL 6.25 MG CADA 12 HORAS SOG 'NIMODIPINO 60 MG GADA 4 HORAS SOG. FENITOINA 125 MG CADA 8 HORAS EV. ‘GLUCOMETRIAS CADA 6 HORAS TERAPIA FISICA CADA 12 HORAS. ‘TERAPIA RESPIRATORIA CADA 6 HORAS HIGIENE BRONQUIAL DRENAJE PO! )STURAL ACELERACION DE FLUJO RECLUTAMIENTO ALVEOLAR ‘SS ECOCARDIOGRAMA DOPPLER TT, HOLTER DE 24 HORAS, DOPPLER DE VASOS OF CUELLO \VALORACION POR NEUROCIRUGIA SE SOLICITA PANANGIOGRAFIA CERESRAL MAS REPARO ENDOVASCULAR CANIBIOS DE POSICION EVITAR APARICION DE ESCARAS Y PIE CAIDO,LUBRICACION DE PIEL,HIGIENE ORAL Justiticactén Estancia PACIENTE EN MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS,M BAJO MONITORIARIA HEMODINAMICA NO INVASIVA, PACIENTE CON HEMORRAGIA SUSARACNOIDEA, CON ALTERACION PUOPILAR , RIGIDEZ DE NUCA, SE CONTINUA MANEJO.. EN ESPERA DE VALORACION POR, NEUROCIRUGIA SE SOLICITA PANANGIOGRAFIA CEREGRAL Y REPARO ENDOVASCULAR, Resumen: PACIENTE EN MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS, BAJO MONITORIA HEMODINAMICA NO INVASIVA PACIENTE CON EMERGENCU HIPERTENSIVA EN MANEJO, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA EN ESTUDIO TOMOGRAFICO , SE CONTINUA MANJEO EN LA UNIDAD MEDIDAS. ANTIVASOESPASMO, MANEJO ANTIHIPERTENSIVO, GASTROPOROTECCION AFEBRIL,OIURESIS ADECUADA, TROPONINA DE INGRESO NEGATIV ‘CONTINUA SEDAGION Y ANALGESIA, SE SOLICTA VALORACION POR NEUROCIRUGIA Y PANAGIOGRAFIA CEREBRAL CON REPARO. ENDOVASCULAR Evolucion: 17AUG.2021 12:32 98557224 MEZA MORON FERNANDO IVAN/Medicina Intema UCI Estancia: CUIDADO INTENSIVO DE ee | principal 679 ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, NO ESPECIFICADA Slanos vibes: TAS TAD TAM FC FR Temp Talla " Pulso Peso Hidetacion Estado Conclencia 2.00 000 0.00 ‘0.09 Novia Evolucién Subjetiva PAXCIENTE EN MANEJO EN LA UNIDAD DE CUIDDAOS INTENSIVOS CON DIAGNOISTICO EMERGENCIA HIPERTENSIVA HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA FISHER IV HIPETENSION ARTERIAL PACIENTE QUIEN ESTA BAJO SEDAGION ANALGESIA, VENTILACION MECNCA . AFEBRIL. Un 1017 Le 200 Ta: 144/67 PAM: 101 FC 83 SAT; 100% T 36.4. FR; 16, PACIENTE BAJO SEDACION , SE ESPERA PLAN DE ARTERIOGRAFIA CEREBRAL Y REPARO ENDOVASCULAR SEGUN LESION CONTINUA MANEJ EN UCI TERAPIAS FOSSA. MEDIDAS ANTIESCARASA . GASTRECCION SEDACION ANALGESIA , MAEDIDADS ANTIVASOESPASMO MANEJO ANTIMIPERTENSIVOS __ Evolucion: 17 AUG.2021 18:36 98557224 MEZA MORON FERNANDO IVANiMedicina Interna UCL ~ Estancia: CUIDADO INTENSIVO Meio: RM. “(a ileiarla Clinica om leva tema v ecto leniendo en cuenta el articulo 18 de in Resolucion 1995 de Julio @.de 1000Genesis CAJACOPI EPS Autorizacion de Servicios NIT: 890.102.0441 bbe pencest ate bee imero 2000100862514 TEL s715390 VALLEDUPAR ADIOLOGIA E IMAGENES DIAGNOSTICAS Beneficario Nombre: BELENO VASQUEZ ORFELINA Fecha: 21/10/2021 Vence: 19/01/2022 \dentticacion: C6 26733773 sexo F Nacimiento: 05/09/1960 _Diagnostico.Rstx Sede Afllado: CHIRIGUANA Fecha Aftiacion:01/11/2019 Regimen’ SUBSIOIADO Nive 1 Dieecion’ CL2GR1116 Contrato Admin: 17 Modalidod Telefonos: 0386475-3143476475__Corao:orfelinavesquez@gmallcom Estado AFI: ACTIVO Reng Codigo Servicio Cantidod 1 879111 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1 ‘Medico Tratante: william gutierez Numero Fecha 21/10/2021, Ubic.paciente Consulta Externa__Servicio/eama Imputable a: Administradora ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA MIPRES: 0 Prestador Recibo a Satisfaccion Identiicacion: 900964092 (CENTRO DE IMAGENOLOGIA CASTULO ROPAIN Losos.as Direceion: — CL161851 Telefono: 5711869 Nombre: Firma del Usuario Ciudad: —_-VALLEDUPAR Fecha de impresion: 21/10/2021 14:14 ‘Autorizado por: CASTRO MONTES JULIO RAFAEL ‘worwcalacopieps.com GENESIS AUDITOR MEDICO SECCIONAL tps Jigenesis cajacopieps. com/iews/autorzacionesiformatoautorzacionPrint php ?numero=862514Bubicacion=2000t210" CAIACOPL EPS Autorizacion de Servicios oo NUT W00.102.004 Nimero 2017800108499 Ba TNA ce CIRUGIA GENERAL ae , Vence: 02/01/2022 sive 40 VASQUEZ ORFELINA Fecha: 04/10/2021 con ST ba f Ncimionto; 09/09/1860. Dlagnstien K922 srt Aad: CHIRNGUANA Fecha Afiiacton 01/11/2019, Regimens SUBSIDIADO Nivel 1 Dieooion” CLE ORT AV {Gta Adin. V7 Modalidad: Toletones, 0886478 = 8149470878 Govteo:oxflinavaaquez@gmal.com Extado AFL ACTIVO Benviolo Cantidad ‘CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL ’ Medion Tatante: juan romero Numero Pech 04/10/2021 Ubio. pactente Consulta Extema_Servicio/eama, Tnyputable @ Adminitradora [ESTE VALOR DE AUTORIZACION ESTA SUJETO A AUDITORIA MEDICA ure Recibo a Satisfaccién | ‘tentiieacion 990879006 A. Nomtve NUEVA CLINICA DE SANTO TOMA Dwecoion CRA OM 136-47 0098-91 79608082 hide VALLEDUPAR Firma dol Usuario Fecha de impresion 04/10/2021 17:20 ‘Astorlzado por: CASTILLO MARTINEZ YALILA ROSA GENESIS ASISTENTE SECCIONAL DE AUTORIZACIONES wonw.cajacopieps comariorat 8:05, Genesis »? CAJACOPI EPS Autorizaci6n de|Servicios ‘ SRIC_, nitrav0102.0404 Nimero 200010085417 es saj@eQPl Carrera 19 No.11-43 * et s715390, , VaLLEOUPAR CCE MEDICINA INTERNA é Benefcao — — cee = Nombre: BELENO VASQUEZ ORFELINA Fecha; 09/10/2021 Ve! 6/01/2022 | Sm enieacion: 26733773 sero F Nacimiento: 08/09/1960 Diahnostieoigya Sede Aigo, CHIRIGUANA Fecha Aficion: 01/11/2019 Regimen: SUBSIDIADO Nfl y weecion CL2OR 1116 Contato min 17 Modalidod Telforos: 0356475-'3149476475 Cote: eftelInavasquez@gmalcom Estfao AF: ACTIVO | ¥ Teg Codigo Servo Contes p 1 890265 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1 : Medico Tarte: — Fecha osriorte1 Ubi pacinte Consulta Extra __ Serv o/cama 3 5 Umputable a: Administradora MIPRES: 0 Prestador ‘denticacion: 900879006 _ Nombee [NUEVA CLINICA DE SANTO TOMAS S.A, 1] Direccion: CRA 10 # 13C-47 OBRERO Telefono: 5743227 /ALLEDUP» | Ciudad §—_VALLEDUPAR | Fano del Utero Fecha de impresion: 08/10/2021 08:00 Autoriza GENESIS ASISTEN} 1 Recibo @ Satiefaccién —— or: SANTOS SUAREZ JACQUELINE www. cajacopieps com /E SECCIONAL DE AUTORIZACIONES,