‫‪Kingdom of Saudi Arabia‬‬ ‫المملكة العربية السعودية‬

‫‪Riyadh First Health Cluster‬‬

‫التجمع الصحي االول‪-‬الرياض‬
‫‪AL Nagaha Hospital‬‬
‫‪Quality& Patient safety‬‬ ‫مستشفى النقاهة بالرياض‬
‫‪Management‬‬ ‫ادارة الجودة وسالمة المرضى‬

‫مطلوبة من ‪CBAHI‬‬ ‫مستندات وسياسات القيادة‬

‫الجهة المسئولة‬ ‫الرقم‬
‫المالحظات‬ ‫الزمن الالزم‬ ‫الحالة‬ ‫مستندات وسياسات مطلوبة من سباهي‬ ‫المتسلسل‬

‫‪1.‬‬
‫ميثاق اداء اللجنة الحاكمة ‪TOR‬‬

‫‪2.‬‬
‫خطاب تكليف مدير المستشفى موقع من اللجنة الحاكمة‬

‫‪3.‬‬
‫الوصف الوظيفي لمدير المستشفى موقع من اللجنة الحاكمة‬

‫‪4.‬‬
‫الهيكل التنظيمي للمستشفى‬

‫‪5.‬‬
‫نطاق الخدمات للمستشفى‬

‫‪6.‬‬
‫الخطط االستراتيجية والتشغيلية للمستشفى‬

‫‪7.‬‬
‫الئحة الكوادر الطبية موقعة من اللجنة الحاكمة(‪)Medical Staff by Law‬‬

‫‪8.‬‬
‫تفويض للسلطة‪ .‬من اللجنة الحاكمة‬

‫‪9.‬‬
‫محاضر اجتماعات اللجنة الحاكمة‬
 ‫‪10.‬‬
‫تقارير الجوالت القيادية وتقارير الحوادث الجسيمة‬

‫‪11.‬‬
‫لقوانين واللوائح المتعلقة بالتوظيف وترخيص الموظفين المهنيين وتسجيلهم‬
‫وادارة النفايات ‪ ،‬و إدارة الغذاء ‪ ،‬مكافحة العدوى ‪ ،‬إدارة األدوية ‪ ،‬حقوق المريض‬
‫‪،‬السالمة من اإلشعاع والبيئة )‬
‫‪12.‬‬
‫اللجنة التنفيذية للمستشفى‬

‫‪13.‬‬
‫تجهيز ملفات رؤساء االقسام‪.‬‬

‫‪14.‬‬
‫تقارير عن اجتماعات قادة المستشفى (‪ 10‬محاضر على االقل في السنه‬

‫‪15.‬‬
‫دليل ارشادي للمستشفى يضم‪:‬‬
‫وصف عام موجز للمستشفى‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الرؤية والرسالة والقيم‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الهيكل التنظيمي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫نطاق الخدمات وتنظيمها‬ ‫‪‬‬
‫االجتماعات واللجان الدائمة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫مدونة قواعد السلوك واألخالق للموظفين‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سياسة تضارب المصالح‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سياسات القبول ‪ /‬الخروج ‪ /‬اإلحالة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫سياسة أوقات الزيارة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫سياسة التدخين‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫سياسة وقوف السيارات‬ ‫‪‬‬

‫‪16.‬‬
‫الرسالة والرؤية للمستشفى‬

‫‪17.‬‬
‫قواعد السلوك المهني سياسة ‪code of conduct policy‬‬

‫‪Page 2 of 6‬‬
 ‫‪18.‬‬
‫سياسة حل النزاعات بين الموظفين وبين الموظفين والعمالء الخارجيين‪.‬‬

‫‪19.‬‬
‫سياسة تشكيل اللجان على مستوى المستشفى‬

‫‪20.‬‬
‫اللجان الطبية في المستشفى وتتمثل في‪:‬‬
‫لجنة الصيدلة والمداواة‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة المراضة والوفيات‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة مكافحة العدوى‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة اإلنعاش القلبي الرئوي‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة االعتماد واالمتياز‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة مراجعة استخدام الدم‪.‬‬ ‫•‬
‫لحنة الجودة وسالمة المرضى‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة مراجعة السجالت الطبية‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة حقوق المريض‪.‬‬ ‫•‬
‫لجنة مراجعة االستخدام‬ ‫•‬

‫‪21.‬‬
‫‪ TOR‬لجميع اللجان‬

‫‪22.‬‬
‫محاضر اجتماعات اللجان‬

‫‪23.‬‬
‫تقارير سنوية للجان( ما تم انجازه‪ ,‬ومازال عالقا)‬

‫‪24.‬‬
‫يشارك قادة المستشفيات بنشاط في خطط ومشاريع تحسين الجودة‬

‫‪25.‬‬
‫ما يثبت مشاركة قادة المستشفى في خطط ومشاريع تحسين الجودة‬

‫‪26.‬‬
‫تقارير لإلدارة العليا حول جودة وأداء الخدمات المقدمة‬

‫‪27.‬‬
‫قائمة بقادة المجتمع المعنيين الذين يقدمون الدعم للمستشفى (على سبيل المثال ‪،‬‬
‫‪Page 3 of 6‬‬
 ‫أعضاء المجلس اإلقليمي ‪،‬أعضاء البلديات ‪ ،‬دعاة حقوق المرضى ‪ ،‬الدفاع المدني‬
‫‪ ،‬اللجان ذات الصلة بالصحة والمجالس ومنظمات المجتمع األخرى وممثليها)‪.‬‬
‫‪28.‬‬
‫التخطيط للتغييرات الديموغرافية ذات الصلة بالصحة مجموعات ذوي االحتياجات‬
‫الخاصة)‪ ، .‬وقضايا الصحة العامة ‪،‬‬

‫‪29.‬‬
‫استبيانات الرضا وشكاوى المرضى ‪ /‬الموظفين)‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪30.‬‬
‫ملف مدير مالي مؤهل بالتعليم والخبرة‬ ‫‪‬‬

‫‪31.‬‬
‫الخطة االستراتيجية للمستشفى‬ ‫‪‬‬

‫‪32.‬‬
‫تقرير بتحليل ‪ SWOT‬للمستشفى‬ ‫‪‬‬

‫‪33.‬‬
‫تُترجم الغايات واألهداف إلى خطط تشغيلية مع مشاريع محددة بوضوح‬ ‫‪‬‬
‫المسؤوليات المحددة واألطر الزمنية‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪34.‬‬
‫خطة التوظيف للمستشفى‬ ‫‪‬‬

‫‪35.‬‬
‫سياسة التوظيف‬ ‫‪‬‬

‫‪36.‬‬
‫سياسة لتفويض الوظيفة والسلطة‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪37.‬‬
‫سياسة االتصاالت الداخلية والخارجية‬ ‫‪‬‬

‫‪38.‬‬
‫سياسة الفصل اآلمن والتخلص من المواد منتهية الصالحية‬ ‫‪‬‬

‫‪39.‬‬
‫محاضر اجتماعات للمدراء ور‬ ‫‪‬‬

‫‪40.‬‬
‫قائمة ب جميع عمالء العملية الجديدة أو المعدلة‬ ‫‪‬‬

‫‪Page 4 of 6‬‬
 ‫‪41.‬‬
‫سياسة السالمة من اة تقدير المخاظر‬ ‫‪‬‬

‫‪42.‬‬
‫سياسة السياسات‬ ‫‪‬‬

‫‪43.‬‬
‫السياسات واإلجراءات للخدمات المتعاقد عليها‬ ‫‪‬‬

‫‪44.‬‬
‫تنسيق الرعاية خالل ساعات خارج العمل‬ ‫‪‬‬

‫‪45.‬‬
‫الوصف الوظيفي للمدير المناوب‪ .‬مع مؤهالته مع وصف وظيفي‬ ‫‪‬‬

‫‪46.‬‬
‫نظام لإلدارة اآلمنة لـ‬ ‫‪‬‬
‫المستلزمات واألجهزة الطبية‬ ‫‪‬‬
‫‪47.‬‬
‫إمدادات واألجهزة الطبية محمية ضد السرقة أو التلف أو التلوث أو‬ ‫‪‬‬
‫التدهور‬
‫‪48.‬‬
‫تقارير لجوالت قادة المستشفى حول المستشفى عمليات تفتيش منتظمة‬ ‫‪‬‬
‫لضمان سالمة اإلمدادات الطبية و‬
‫األجهزة (مثل ظروف التخزين ‪ ،‬السالمة ‪ ،‬التلوث ‪ ،‬انتهاء الصالحية)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪49.‬‬
‫سياسة الفصل اآلمن والتخلص من المواد منتهية الصالحية أو التالفة‬ ‫‪‬‬
‫أو‬
‫اإلمدادات واألجهزة الطبية الملوثة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫‪‬‬
‫‪50.‬‬
‫سياسة السترداد اإلمدادات واألجهزة التي تم صرفها‬ ‫‪‬‬

‫‪F.M=Fully Met, PM=partially Met ,NM=Not Met ,NA=Not Applicable‬‬

‫مالحظة‪ :‬مجيع املعايري حتتاج للتعميم على مجيع املوظفني وان يكونوا على علم ودراية تامة هبا‪.‬‬

‫اعداد ‪:‬‬
‫‪Page 5 of 6‬‬
 ‫ا‪ .‬عبير الظافر‬
‫مديرة ادارة الجودة وسالمة‪ #‬المرضى‬
‫مستشفى النقاهة بالرياض‬

‫‪Page 6 of 6‬‬