L’ail rouge KKerrouche Cours destiné aux étudiants du module d’ophtalmologie Année 2021-2022 L’eeil rouge Plan 1. Introduction et intérét de la question II, Liinterrogatoire devant un ail rouge II. L’examen clinique IV. Les étiologies de Paxil rouge A. Gil rouge non douloureux et sans baisse de I'acuité visuelle 1. hémorragie sous conjonctivale 2. conjonctivites B. Gil rouge douloureux sans baisse de l'acuité visuelle 1. épisclérite 2. selérite C. Gil rouge douloureux avec baisse de Pacuité visuelle 1. Kératite 2. rise de glaucome aigu par fermeture de Pangle 3. uvéite antérieure 4. autres causes + traumatisme - glaucome neovasculaire = endophtalmie L I. Introduction et objectifs du cours = L'il rouge est un motif trés fréquent de consultation ophtalmologique mais aussi chez le médecin généraliste et le pédiatre. * Latteinte est Je plus souvent localisée au niveau du segment antérieur de cel. * Certaines étiologies sont bénignes et sans conséquences pour l’ceil, + d'autres peuvent mettre en jeu le pronostic fonctionnel visuel. Les objectifs pédagogiques : ‘ > Savoir s’orienter d’aprés V’interrogatoire et examen clinique vers une étiologie dun ceil rouge. a > Savoir évaluer le degré d’urgence et l'orientation temps vers ophtalmologiste. > Connaitre les traitements 4 prescrire et ceux 4 proscrire, Interrogatoire doit préciser : - L'age et la profession du patient. * = Lanotion d’un traumatisme oculaire méme minime, de projection de corps étranger et les circonstances de survenue (jeux, bricolage, jardinage, accident de travail...) Les antécédents ophtalmologiques et généraux du patient, - Lanotion de prise médicamenteuse topique ou Bénérale, «Te motion de eas simaare dans ’ntourae fel ou professionnel (pidémie) Le caractére uni ou bilatéral, récent ou ancien de atteinte 4Liail rouge K-Kerrouche + Lemode de survenue : brutal ou progress + Les signes fonctionnels associgs . ~ Ophtalmologique: baisse ge Wacuité visuelle, douleur, photophobie, larmoiement, blepharospasme, prurt, seerétion... * Généraux : céphalées, syndrome grippal, fidvre, éruption cutanée adénopathie pretragienne Il, Léexamen clinique : doit re bilateral, comparatif et méthodique : > La mesure de l'acuité visuelle cil par cil, en binoculaire de loin et de prés avec et sans correction optique est un temps important permettant ainsi d’évaluer la gravité de Peeil rouge et d’orienter le diagnostic, > L’examen a la lampe a fente : examen des annexes : rechercher une blépharite, une meibomite. Retournement de la paupiére supérieure obligatoire 4 la recherche d'un comps étranger sous palpébral responsable d’ulcération coméenne, ou Ia présence de papilles évoquant une conjonctivite allergique. + Verifier la perméabilité des voies lacrymales. + Auniveau de la conjonctive bulbaire: évaluer les caractéristiques de la rougeur : si localisée : il s*agit le plus souvent d'une épisclérite + il s’agit le plus souvent d’une conjonetivite le plus souvent c'est une hémorragie sous conjonctivale (si notion de traumatisme suspecter un corps étranger intra oculaire) = sila rougeur est située autour du limbe sclérocoméen (cercle périkératique) il faut suspecter une kératite, une uvéite ou une hypertonie, + Auniveau de la comée il faut vérifier et évaluer : * Sa transparence et I’intégrité de son épithélium par un test a la fluorescéine qui est un colorant instillé au niveau de cil, il permet de mettre en évidence une ulcération épithéliale et ses caractéristiques (Kératite dendritique, en carte de géographie ou ponctuée superficielle) * Son épaisseur : régulidre, iméguliére, fine ou épaisse avec cedéme important = Sa sensibilité normale ou diminuge + La chambre antérieure il faut évaluer : " Sa profondeur qui peut étre réduite évoquant une crise de glaucome aigue (GFA) ; Fi Lrexistence d’une réaction inflammatoire sous forme d'un effet tyndall évoquant une uvéite antérieure aigue ; existence d’un hypopion faisant Suspecter une endophtalmie si antécédents de traumatisme ou de chirurgie oculaire, Lexamen de iris: & Ia recherche de synéchies évoquant une uvéte antérieure, de neovaisseaux, une atrophic de Viris ou une mydriase dans la crise de GFA. ' = Lamesure du tonus oculaire a la recherche :* d'une hypertonic o¢ Neovasculaire, D'une hypotonic ¢ transfixiante suite 4 > L'examen du fond cil : papille et des vaisseaux, ‘ulaire gyoquant une crise de GFA ou glaucome Voquant une uvéite aigue antéricure ou plaie oculaire la pénétration d'un corps étranger, apprécier [état du vitré, de la rétine, de la macula, de la IV, _ Les étiologies de Pil rouge L'interrogatoire, l’examen clini Peril rouge A. Gil rouge non douloureux et sans baisse de Pacuité visuelle 1, Hémorragie sous conjonetivale: il sagt le plus souvent d'une pathologie bénigne mais il faut toujours éliminer l’éventualité dune plaie sclérale sous jacente ou la porte d’entrée dun corps étranger intra Oculaire (rechercher la notion de traumatisme ou les circonstances d’apparition de Mhémorragie), a. A Vinterrogatoire absence de signes fonctionnels en particulier pas de baisse d’acuité visuelle et pas de douleurs; la rougeur est isolée localisée ou diffuse en nappe le reste de l’examen est sans particularité (fig.1). iQue permet souvent une orientation diagnostic étiologique de ° ° b. Les étiologies : le plus souvent il s’agit d’une fragilité vasculaire. En cas de récidive fréquente, il faudra rechercher une pathologie générale sous jacente (HTA et trouble de la coagulation) ¢. L’évolution : la résorption spontanée se fait en une dizaine de jours. Il faut cependant contrdler la tension artérielle et éliminer un corps étranger intra oculaire. 2. La conjonetivite : il s’agit d’une inflammation d'origine allergique ou suite une . igeiien microbienne de la muqueuse conjonctivale, Une notion de contage est parfois a Ls aes fonctionnels : picotement, prurit, sensation de corps étranger, Jarmoiement, 4 aires ou purulentes. Absence de douleurs ou de baisse les sécrétions peuvent étre cl de Pacuité visuelle ' i jomicroscope retrouve : popes as prédominant dans les culs de sacs (fig.2 B) nk ee sécrétions clates Ou mucopurulentes (fig.2. A) ©. présence saa ©. le reste de l’examen est mK.Kerrouche ects Al conjonctivite puraivene ©. Les étiologies de la conjonctivite ~ Conjonctivite virale : diagnostic se base : “sur la notion d’épidémie “atteinte bilatérale mais non simultanée *secrétions claires “adénopathie pretragienne douloureuse “le traitement : lavage oculaire fréquent au sérum, éviter la contamination de entourage par les mesures d’hygiane strict. la plus fréquente est la conjonctivite a adénovirus le + Conjonetivite allergique : son diagnostic est évoqué devant : *un terrain atopique *Vratteinte bilatérale et saisonniére “notion de prurit, larmoiement clair, d’cedéme des paupidres et de la conjonctive *4 examen nombreuse papilles sur conjonctive tarsale supérieure (fig.3). “le traitement repose sur éviction de I'allergéne, les collyres antihistaminiques et antidégranulants mastocytaire vore corticotdes locaux en phase aigue. Figure: conjoctvite llergig (aonbrenses pape = Conjonetivite bactérienne : le diagnostic est évident devant la bilatéralité et Vabondance des sectétions purulentes (fig. A) *le traitement se base sur les mesures d’hygiénes et sur les antibiotiques en topique dose et durée suffisante. B. Gil rouge douloureux et sans baisse de Pacuité visuelle 1. Episclérite : c'est inflammation de I’épisclére qui est le tissu compris entre la sclere et la conjonetive. ; Les signes d’appels sont une dovleur modérée associée & Ia rougeur localisée (fig) qui disparait a instillation de la néosynéphrine (collyre vasoconsticteur) L’étiologie est le plus souvent idiopathique, en cas de récidive il faut rechercher unechen. K-Kerrouche maladie de syst&me, Le traitement repose sur la Corticothérapie en collyre. Figure 4: épisclrite Tocalisée en temporal 2. Selerite: c'est Vinflammation de Ia sclere dominée par la douleur profonde exacerbée par les mouvements oculaires. La rougeur est profonde souvent violacée sous forme de voussure (fig.5 A) ne disparait pas & l’instillation de 1a néosynéphrine. Parfois I"évolution se fait vers la nécrose (fig.5 B) Figure 5: selrtes atérieares Av scteite nodeare ‘BY scleritenderosante perforte Les étiologies les plus incriminées sont : "les atteintes articulaires la spondylarthrite ankylosante, polyarthrite thumatotde, * lupus érythémateux disséminé, psoriasis, les vasculatites, * Tes causes infectieuses la syphilis, herpes, zona, mycose Le traitement est étiologique avec l'utilisation d’anti-inflammatoire non stérofdien généraux. En cas d’échec, la corticothérapie générale est indiquée ainsi que les immunosuppresseurs. il rouge douloureux avec baisse de l’acuité visuelle 1. Kératite: c'est une inflammation dela comée suite & une agression de son pithélium ; & Les signes fonctionnels: douleurs oculaires, photophobie, larmoiement et blepharospasme. Linterogatoite recherche un facteur favorisent notion dun traumatisme avec ou sans corps étranger, le port de lentils de contact, un syndrome =o syndrome viral, l'utilisation prolongée de collyre conseryg.Lieil rouge KKerrouche b. L’examen a la lampe a fente objective un cercle périkératique et pose le diagnostic Meo tatt eM Evidence une uleération coméenne qui se colore aver la fluoreseéine, Une ulcération d’atture dendritique ou en carte de géographie fait évoquer Métiologie herpétique de Vulcération (fig.6). ‘Powe 6:4 sean dentigne Bran send on cate traps ‘hanleeate eee 6. Les etiologies sont dominés par les atteintes virales (herpétique ou & adénovirus) ou les atteintes bactériennes ou Parasitaires ou mycosiques. d. Le traitement dépend de Vétiologie: dans les kératites virales herpétiques les antiviraux sont prescrits. Dans les Kératites bactériennes des antibiotiques en collyres sont prescrits, tandis que pour les kératites amibiennes et fongiques Ie traitement est long et difficile faisant appels a la désomidine et aux antifongiques en préparation en collyre. Dans tous les cas la surveillance est quotidienne jusqu’a cicatrisation complete. 2 Glaucome aigu par fermeture de angle: il s'agit d'une urgence médico- chirurgicale due a T’élévation aigue de Ia tension intraoculaire par blocage de Pexcrétion de Phumeur aqueuse. 2 La crise typique survient souvent la nuit, ou aprés prise ou instillation d'un traitement entrainant une semi mydtiase chez une patiente ayant dépassée la cinquantaine et hypermétrope. La crise se révéle par des douleurs oculaires intenses avec parfois des nausées et des vomiissements et une importante baisse de acuité visuelle. b. examen clinique retrouve: un cercle périkératique, un cedéme cornéen important, une chambre antérieure étroite voire plate, une semi mydriase aréflexique (fig.7) et une hypertonie oculaire tris importante dépassant les 50 mm hg (le globe est une veritable bille en verre), lancome aige par fermetare deVangle (cedame cornten, semi ‘mydriase, chambre plate)Liail rouge ©. Le traitement se fa KKerrouche it en urgence pour hypotoniser le globe oculaire par : © des hypotonisants par yoig générale: Mannitol 20% et le dicmog en intaveineux (en absence ge conte indication) © des hypotonisants Iocan (en collyre) : des béta bloquants, inhibiteurs de anhydrase carbonique, et ges myotiques pour induire le myosis et lever le blocage pupillaire, © Te traitement curatifconsiste en une iridectomie périphérique au laser ag ou chirurgical © Letaitement préventi¢ guy 2! ceil par une iridectomie au laser yag. 3. Uvéite antérieure : i] Sagit d'une inflammation de l’uvée antérieur (iris et corps ciliaire) a ° ° Liinterrogatoire est Capital il objective la notion de : de douleurs a la mobilisation du globe oculaire, avec flou visuelle pouvant aller jusqu’a la baisse importante de I’acuité visuelle antécédents ‘médicaux de maladie générale: maladie de Behget, de sarcoldose, de tubereulose, spondyl arthrte ankylosante (SPA), d'artite priate ilicpatitoue, on comore di commutane- chien. 0 Un thet. . L’examen comporte: Lacuité visuelle qui varie en fonction du degré de linflammation allant dun simple flou visuel jusqu’a une acuité effondrée, Ala lampe a fente > Une rougeur a type d'un cercle périkératique > Ia comée présente sur sa face postéricure des dépéts de cellules inflammatoires appelés précipités retro coméens (fig.8) > La chambre antérieure est le sigge dun tyndall cellulaire et protéique inflammatoire de densité variable, © be mupllle est délrmes) pers “‘iadsence’ do ~spudhies iridocristalliniennes (fig.8) Fee signs dvtt antiiare epetsracorntn et pee) {La mesure de la tension ocultite retouve un tonus varable, une hypotonie oculaire, parfois une hypertonic, Le fond de I’ceil aprés dilatation recherche > auniveau du vitré : . : un yndall vite sume wrt postsiure est assocde 7KKerrouche OW des exsudats yitréens (ceufs de fourmis) si uvéite intermédiaire est associge > au niveau de la tétine : 7 Un foyer rétinien : toxoplasmose, sarcoldose, tuberculose, herpes... ~ Une Vascularite ; engainement vasculaire artériel (periatterite) ou Veineux (périphlébite) > un oedeme maculaire, © Le bilan étiologique indispensable devant toute uvéite pour éviter les récidives qui sont Source de complication. Il est souvent orienté par Vinterrogatoire, Ce bilan minimum comporte > une FNS, une vitesse de sédimentation, une C réactive protéine, > Une sérologie de la syphilis (TPHA, VDRL) > Une sérologie de la toxoplasmose > Un télethorax : & la recherche de Iésion évoquant une tuberculose ou ‘une sarcoidose > Une IDR ala tuberculine > laradio de articulation ‘sacro-iliaque a la recherche d’une SPA > Un typage HLA B27 Si le bilan est négatif il faut Pousser les investigations, orientées selon les données de ’interrogatoire et de ’examen clinique. 4. Le traitement est médical, il doit étre urgent et il fait appel a : > Un traitement symptomatique visant a : ~ Gviter les synéchies et aussi a visée antalgique par des mydriatiques (mydriaticum, atropine 0,5% ou 1%) ~ diminuer l'inflammation par des corticotdes en collyre plusieurs fois par Jours puis une dégression progressive selon I"évolution de inflammation, > Untraitement étologique si une cause est retrouvée, 4. Les autres étiologies de I’eil rouge douloureux avec baisse de la vision : - Le traumatisme oculaire © les brulures caustiques (surtout par base) qui constituent une turgence thérapeutique basée sur un lavage abondant au lieu méme de l’accident : © les corps étrangers intracculaires: doivent étre suspectés et recherchés systématiquement devant tout ceil rouge avec baisse de acuité visuelle si une notion de traumatisme méme minime est évoqueée. Il nécessite une ablation urgente ©. les contusions oculairesLeu rouge KKerrouche De nombreuses affections rétiniennes ischémiques peuvent se compliquer de neovaisseaux itien et fermer l'angle itidocoméen entrainant une forte hypertonic responsable qrun ceil rouge douloureux avec une baisse de Pacuité visuelle, La prise en charge est lourde consistant & hypotoniser le globe et traiter les Zones d'ischémie au laser ou avec la cryothérapie. Lrendophtalmie : c'est infection intra oculaire grave faisant suite soit & une Turgie soit 4 un traumatisme oculaire soit & une septicémie. 1 faut toujours la suspecter devant un ceil rouge douloureux avec une baisse de lacuité visuelle chez un patient aux antécédents de chirurgie ou de traumatisme oculaire, L’examen retrouve : une inflammation du segment antérieur avee souvent un hypopion, Le traitement se fait en urgence par une antibiothérapie locale, intra Cculaire et générale a forte doses adaptée aux résultats des examens cytobactériologiques et de I'antibiogramme des prélévements intra cculaires. Gil rouge Douloureux/ ou Non Douloureux Acuité visuelle Normale Diminuée «il ‘co [5 el