全建 統 一 様式第 1号 ―甲 一別紙

1性

本届 出書 の対象者 は、建設分野の技能実習 又 は外国人建設就 労者受入事業 令和 2 年 7 月 18 日

を修 了 し、引き続 き国 内 に在留 し、又 は一 旦 本国へ帰国 した後 に再入国
大 山 建 設 閉
し、建 設業務 に従事す る 「外国人建設就 労 者 (在 留資格 :特 定活動)」 及
び 「 1号 特定技能外国 人 (在 留資格 :特 定 技 能)」 の方だけが対象です。 代表取締役 大 山 一 郎
例 えば、定住者や技能実習生の方について は、本届出書 を提 出する必要は
あ りません。 欄 山 田 工 務 店
取締役社長 山 田 二 郎
外 国人建設就労者等 の建設現場へ の 入場 について下記のとお り届 出 ます。
己
言
1 建 設 工事 に関す る事項
建設 工 事 の名称 千代田商事丸 の 内 ビル新築工 事
施工 場 所 東京都千代 田 区丸 の内10-× 一 ×

2 建 設現場への入場 を届け出る外 国人建設就労者等 に関する事項

※ 4名 以上の入場 を申請す る場合 、必要に応 じて欄 の追加や別紙 とす る等対応す ること。

外国人建 設 就労者等 1 外 国人建設就 労 者等 2 外 国 人建設就労者等 3

氏名 周 伯山 グエ ン・ カオ・ トゥア ン チ ェ ・ チ ・ ホ ン
生年 月 日 H4.428 S5712 7 H6105
4生 ワJ 男 男 男

国籍 中国 ベ トナム ベ トナ ム

従事 させ る業務 基礎型枠 工 事 (型 枠工事 基礎型枠工事 (型 枠 工事 基礎 型枠工事 (型 枠 工 事

作業) 作業 ) 作業 )
現場 入場 の期間 R2 7 20∼ R2.10.20 R2 7 20∼ R2 10.20 R2.7 20∼ R2 10.20
在留 資格 □特定活動 (外 国人建設就労者) □ 特定活動(外 国人建設就労者 ) □ 特定活動(外 国人建設就労者)
※いずれかをチェック 図特定技能 日 特定技能 日 特定技能

在留 期 間満了 日 R3.3.31 R3.3.31 R3.3.31

CCUS登 録情報が 最 新 図確認済 図確認済 図確 認 済
(確 認 日 :R2 710) (確 認日 :R2.710) (確 認 日 :R2 710)
で あ る こ との確 認
※登録義務のある者のみ

3 受 入企業 ・建設特定技能受入計画 及 び適正監理計画に関する事項

就労 場 所 関東 地 方
従事 させ る業務 の 内容 型枠 工 事作業
従事 させ る期間 (計 画期間) R2.4.1∼ R7.3.31
責任 者 (連 絡窓口) 役職 取締役社長 氏名 山田 二 郎 連絡 先 03 XXXX― XXXX
※ 就 労場所 ・従事 させ る業務 の 内容 ・従事 させ る期 間につい て は 、建設特定技 能 受入計画及 び適正監
理 計 画 の記載 内容 を正確 に転記 す る こと。

○添付 書類
提 出 にあた つて は下 記 に該当す る ものの写 し各 1部 を添付する こ と
1 建 設特定技 能受入計画認定証 又 は適正監理 計 画 認定証 (複 数 あ る場合 にはす べ て。建設特 定技 能
受 入計画認定証 については別 紙 (建 設特定技 能受 入計画に関す る事項 )も 含 む。)
2 パ スポー ト (国 籍 、氏名等 と在 留 許可の あ る部分 )
3 在留 カー ド
4 受入企業 と外 国人建設就労者 等 との間の雇用 条件書
5 建 設 キャリア ア ップシステ ム カ ー ド (登 録 義務 の ある者 のみ )

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