ĐỀ NGHỊ SỬ DỤNG DỊCH VỤ THANH TOÁN HỌC PHÍ TỰ ĐỘNG

(BM01-HSSV)

Kính gửi: Ngân hàng TMCP Đầu tư & Phát triển Việt Nam – BIDV

Chi nhánh Thái Hà

I. THÔNG TIN KHÁCH HÀNG

Tên khách hàng
Số CMND/Hộ chiếu/ĐKKD Ngày cấp: Nơi cấp:
Điện thoại đăng ký sử dụng dịch
vụ
Tài khoản đăng ký sử dụng dịch
vụ
Tôi/Chúng tôi đề nghị BIDV cung cấp dịch vụ Thanh toán học phí tự động sau đây:
1. Tên Nhà trường: Trường THPT Chu Văn An
Tài khoản số: ………………………………………………tại Ngân hàng: BIDV Chi nhánh Thái Hà
2. Tên học viên: ………………………………………………………………………………………
Khóa/ Lớp: ……………………………………………………. Mã học viên: ………………………………
3. Số tiền học phí: theo yêu cầu của Nhà trường gửi tới BIDV tương ứng với Mã học viên nêu trên.
4. Thời hạn ủy quyền: từ ngày ……./……/….. đến ngày ………./…………/…………

Đăng ký dịch vụ nhắn tin qua điện thoại di động của BIDV để biết được các thông tin về tài khoản. Số
điện thoại nhận tin nhắn:

………………
(Khách hàng đánh dấu “x” vào ô trống nếu đồng ý và liên hệ GDV để đăng ký dịch vụ).

Chủ tài khoản

(Ký/ghi rõ họ tên)

II. PHẦN DÀNH CHO NGÂN HÀNG

GIAO DỊCH VIÊN KIỂM SOÁT VIÊN

(Ký, ghi rõ họ tên) (Ký, đóng dấu)