Pegenik. A. 38 EL SUJETO ANTE SU MUERTE Conctusi6N Green" expresa que, en mayor 0 menor medida, con la mejor de las suertes, todos pasaremos por un escenario hipotético constituido por la unién de los padres, la disociacién de la pareja, el embarazo (ligazén det hijo con la madie), el parto (disyuncién del cuerpo ‘materno), la relacién con el pecho, la constitucién del yo, la sepa- racién individuante, las fijaciones pregenitales en relacién con el objeto, la triangulacién edfpica, el ingreso al mundo cultural como espacio distinto del familiar, la sublimacién (conjuncién con el mundo cultural aunque sea a través del cuestionamiento), la ado- lescencia como duelo separador de los padres, la elecci6n de ob- jeto y la escena primitiva nuevamente. Al final de este recotrido y més ailé de lo qué haya transcu- srido, esté la muerte, que es inconcebitle para el inconsciente. Es esta muerte, y més atin la propia muerte, el'tema que abor- daremos en este libro. Y aun cuando no se conozca ni se tenga su representacién, podriamos afirmar que saber que se perderé la vida, como equivalente a la muerte, pasaré a ser Ia herida mas importante en esa funci6n que se constituyé'en algtin momento, tanto en el yo como en el narcisismo. Ante la pregunta “,Quién es el que grita ante esta herida?”, la respuesta que creemos encontrar es “#l yo, desde el interior del ¥ André Green, Narcisismo de vida. op. cit, p. $3. CONCEPTUALIZACIONES GENERALES Nos ocuparemos en particular de los pacientes con enfermedad ter- minal, Esta es aquella enfermedad incurable y progresiva con posi- pilidades limitadas de respuesta al tratamiento especifico, asociada alla presencia de sintomas miiltiples, con importante impacto emo- ional tanto en el enfermo como en la familia e incluso en el equipo sanitario, y que condiciona un pronéstico de'vida limitado. Bajo este concepto se incluyen diversas enfermedades, tanto oncol6gicas como no oncolégicas.! Por lo tanto, prefiero hablar de terminalidad terapéutica en lugar de pacientes con enfermedad terminal. La ter- minalidad terapéutica es el momento de la enfermedad thrminal en el cual han cesado las posiblididades curativas y s6lo queda el su- jeto enfermo frente a su existencia. Daremos, por lo tanto, algunas referencias generales de los temas correspondientes a calidad de vida ¥ cuidados paliativos a partir de diversas fuentes. La Organizacin Mundial de la Salud (oMs) define'la calidad de vida como la percepcién que un individuo tiene de su lugar en’la existen- cia, en el contexto de la cultura y del sistema de valores en los que vive y en relacién con sus expectativas, sus normas, sus 1 Véanse, Marcos Gémez Sancho, Medicina paiativa en ta cultura latina, Ma- drid, Arén, 1999; José Ramén Navarro Sanz, “Cuidados pliatives no oncolé- gicos, Enfermedad terminal: concepto y factores prondsticos”, Organizacién Médica Colegial, Sociedad Espafiola de Cuidados Paliativos (SEcrat); y M. A. Benitez del Rosario y A. Asensio Fraile, "Fundamentos y objetivos de los cuida~ dos paliativos”, en Atencién Primaria, vol. 29, im. 1, enero de 2002, pp. 50-55. 39 in we we sat)40 | ELSUJETO ANTE SU MUERTE inquiethdes. Se trata de un concepto muy amplio que estéin- Aluido de modo complejo por la salud fisica del sujeto, su es- tado psicol6gico, su nivel de independencia, sus relaciones sociales, asi como su relacién con los elementos esenciales de su entero. Los cuidaddos paliativos'son para la oms una “asistencia activa e integral para las personas con enfermedad terminal y sus fami- liares, brindada por un equipo interdisciplinario de profesiona- les de Ia salud”. Los objetivos de los cuidados paliativos son los siguientes: ® — Reafirmar la importancia de la vida atin en la etapa terminal. + Establecer un cuidado activo que no aceleré la muerte ni la pos- ponge artificialmente. Proporcionar alivio al dolor y a otros sintomas angustiantes, Integra os aspects fsces, pocligicsy epirtuals del cuidado. ‘© Facilitar que la persona enferma lleve una vida fan actin como sea posible. © Ofrecer un sistema de apoyo ala familia para ayudarla a afron- tara enfermedad del ser querido y sobrellevar el duelo# | | EL PACIENTE ONCOLGcICO Haremos referencia a la dinémica de la enfermedad oncol6gica y al impacto] emocional en el paciente y su familia, apelando al prin- cipio a una descripcién general que luego se enfocard en la singu- laridad de|cada caso. 2 Organizacién Mundial de la Salud (oms), serie de informes téenicos, nim. 804, Ginebra, 1966. > oms, serie de informes técnicos, op. cit; oms, Alivio del dolor en ef cincer y ‘sida patttives, Ginebra, Comité de Expertos de la OMS, 1950, TERMINALIDAD TERAPEUTICA ¥ CUIDADOS PALIATIVOS 41 El cdncer tiene algunas caracteristicas que lo convierten en una enfermedad tinica: afecta diversas partes del cuerpo, compro- mete todos los aspectos de la vida y es responsable de una alta tasa de mortalidad. En su encarnigada lucha por la vida, el enfermo sufre pérdi- das sustantivas: érganos, miembros, autonomia, y esto dana la imagen de sf y su integridad corporal. Al mismo tiempo, estas pérdidas producen discapacidades que van configurando diferen- tes heridas narcisistas. Entendemos que saber que se padece cdn- cer e5 un evento catastr6fico para cualquier sujeto. En la mayorfa de los pacientes, la reacci6n inicial es el temor, la negacién y la in- credulidad, mientras que en otros prima la desesperacién, el aban dono o la resignaci6n. Luego de la aceptacién de la enfermedad y la adaptacién ac- tiva al tratamiento, el paciente presenta disturbios emocionales que van de la ansiedad a la depresi6n. A medida que la enfermie- dad y el tiempo transcurren, o bien si se presentan recaidas, el sentimiento de soledad se apodera del paciente, lo que conlleva, en la generalidad de los casos, el aislamiento y la autosegregacién de la comunidad. Episodios de esperanza-desesperanza, miedo, preocupacién, tristeza y angustia son previsibles y usualmente transitorios, aun. que en ocasiones persisten y demandan la comprensién e inter- vencién de profesionales y familiares’ El paciente bascula entre la ansiedad y la tristeza, y en ese trénsito pueden surgir episodios de violencia. A ellos nos referiremos particularmente. Otro momento dificil para un enfermo canceroso es la transi- cién de un tratamiento curativo a .uno paliativo, el cual representa el principio del fin de su vida. Aun en este periodo, el distrés tam- bién deberia ser transitorio y reemplazado por el surgimiento de nuevas metas y objetives. “G. W. Milton, “Thoughts in Mind of a Person with Cancer”, en British Me- ical Journal, 1973, 4, pp. 221-223. Disponible en linea: * José Ramén Navarro Sanz, op. cit. En este articulo se citan las siguientes fuentes: “Declaracién sabre la atencién médica al final de la vida”, Organiza- cidn Médica Colegial, srcvat, enero de 2002, y ous, Alivio del dolor en el eincer y Ccuidados paliatvos, op. cit. y serie de informes técnicos, nim. 804, op. cit TERMINALIDAD TERAPEUTICA Y CUIDADOS PALIATIVOS 43 De acuerdo con la American Society of Clinical Oncology (asco), el 6ptimo cuidado del paciente terminal requiere esencialmente la superaci6n de tres barreras: * la deficiente comunicacién acerca del pronéstico; | la oferta de opciones terapéuticas y expectativas no reelistas; ® eldesconocimiento del adecuado cuidado paliativo” \"@MS, por su parte, ha propuesto siete puntos en el cuidado pa- liativo: 4) cuidado activo y total;@) manejo multidisciplinario de la calidad de vida;3) control de sfntomas;4) mantenimiento de la funcion;65) soporte psicosocial y espiritual;(6) soporte espiritual de la familia; 2) atencién integral del fin de la vida.* El experto Andrés Solidoro Santisteban, dedicado durante més de cuarenta afios al tratamiento del cancer, propone que la actuacién del médico frente al paciente moribundo se! enmarque en cinco puntos: | i ® Discontinuar la administraci6n de medicamentos imitiles. © Nopedir exdmenes o estudios innecesarios. | @ _Interrumpir toda medicaci6n que no esté dirigida al a.ivio de sintomas. @ Instituir medidas paliativas para la disnea, el dolor, la agita- cién 0 el distrés respiratorio. ® No discontinuar la medicaci6n sintomética, aun cuendo se observen cambios respiratorios, sedacién o hipotensién? Un profundo sentido humanitario que Hleve a la puesta en prac- tica de estos principios, incluyendo el acompafiamiento de los i 7 American Society of Clinical Oncology (asco), “Cancer Care during the Last Phase of Life”, en Journal of Clinical Oncology, vol. 16, nim. 5, mayo de 1988, p. 1988. ' Andrés Solidoro Santisteban, op. it Wid.4 EL SUJETO ANTE SU MUERTE familiares del enfermo, orienta el adecuado manejo del enfermo terminal. La nocién de “muerte” remite a una experiencia de la que no es posible tener relato. En un contexto social amplio, pertenece al registro de lo innombrable y representa una de las heridas narci- sistas més importantes. En las situaci atender diversos a5 logicos, sociales y espirituales, intentando procurar el maximo bienestar posible. Este proceso debe tener en cuenta en todo mo- mento la dimensién humana del sujeto padeciente. Curar y_paliar no son conceptos incompatibles. Lo paliativo. supone relativizar los tratamientos y su posible beneficio, en con- senso con el paciente y su familia, teniendo en cuenta que la liber- tad de eleccién es un derecho fundamental que asiste al enfermo en toda circunstancia. + Més que la muerte en sf, a muchos pacientes les preocupa el sufrimiento que lleva a ella, en muchos casos debido a experiencias cercanas de las que tienen conocimiento. Quienes cuenten cori re- cursos psiquicos que permitan metabolizar el proceso vivirdn de un modo mends traumético esta etapa, y podrén transformar activa y creativamente la realidad, conciliar las experiencias penosas e i tentar darlgs sentido. Denominamos a esta situacidn transforma- cién benigna. En ella, los episodios de violencia no tienen lugar. El valor de las intervenciones terapéuticas, sean médicas 0. sicolégicas. debe ser siempre analizado en funci6n del impacto que produden en la 1/No obstante, la dificultad para medir dicha incidencia reside en que posee un significado dife- rente para ¢ada uro. Uno de los parémetros para evaluar el impacto de la interven- ign en la calidad de vida es la funcionalidad: En general, la més va- toreda ~y ld que los enfermos desean mantener mientras vivan- es 1a funcionalidadisizn Si ésta se pierde por completo, no es posible percibirla y hacer el duelo correspondiente. Otras funcionalidades, aunque de menor importancia, son las sociales y econémicas, que clinicas al final de la vida, lo importante es pectos del enfermo y su familia: fisicos, psico- * ‘TERMINALIDAD TERAPEUTICA ¥ CUIDADOS PALIATIVOS 45 sirven para garantizar las necesidades basicas: alimentacién, vi- vienda, vestido, salud, cultura y ocio. EL apoyo familiar es fundamental para mantener la salud psf- quica del paciente: que ame ¥ se sienta amado. Por lo tanto, enten- demos como calidad de vida la satisfaccién de vivir con libertad y bienestar. Esto implica la maxima conservacién posible de las fun- cionalidades fisica, social, econémica y emocional, que permitan al paciente satisfacer sus deseos o bien la capacidad de resignar algunos de ellos, lo que le permitica sentirse al menos parcial- mente satisfecho, en paz, querido y consolado. Influyen en la calidad de vida los siguientes factores: + Laautonomia, + Larelaci6n familiar y social con personas, animales, plantas y. cosas. (La soledad, objetiva o subjetiva, representa un factor negative.) . * La forma de aceptar la vida. + Taexistencia de objetives 0 metas que ayuden a vivir e ilusionarse. Los factorés que favorecen la autoestima. + La inclusi6n del sufrimiento como parte de la vida. La ética, la moral, los valores (el amor, la honestidad, la since- ridad) que dan sentido a la vida y ayudan a reestructurarla en las distintas circunstancias. * La posibilidad de disfrutar del tiempo libre. + Elestado psicologico y los recursos psiquicos con les que cuenta la persona. ‘+ La satisfaccién vital como una de las dimensiones esenciales de la calidad de vida. (Es dificil suponer plena salud y auto- nomia en el individuo aislado.) El bienestar psicol6gico, referido al estado de énimo, tanto positivo como negative. © Laura Aresca, “Cuidados paliativos: calidad de vida en el final de Ia vida”, en Laura Aresca, Dora Birgin y Susana Blum, Psicooncologia, Diferentes rmirades, Buenos Aires, Lugar, 2004.46 EL SUJETO ANTE SU.MUERTE INDICES DE MEDICION DE CALIDAD DE VIDA ¥ PRONOSTICO Si bien la estimacién de wn pronéstico de vida es un tema deli- cado, no hay ningtin motivo para evitar hablar del tema con pa- cientes y familiares. Por el contrario, es importante tener presente que muchos de ellos morirén stibitamente; por tanto, la tarea de los profesionales a cargo es no soslayar este importante tema cuando corresponda abordarlo. Scott Murray y colaboradores sefialan que, al momento de monitorizar indicadores pronésticos y observar una declinacién progresiva e irreversible del paciente, corresponde preguntarse: Me sorprenderfa que el paciente muriera en los préximos 12 meses?”. Si la respuesta es “no”, es fundamental dar al paciente y su familia la oportunidad de planificar una buena muerte, con los cuidados adecuadas a esa circunstancia." Esto no significa hablar con el paciente del plazo de vida ni dé lo que dicen las estadisti- cas, ya que cada sujeto es una singularidad. Una forma de encarar esta situaci6n es tratar de aceptar la incertidumbre comiin a todos respecto del momento de nuestra muerte. ‘Aqui cabe la pregunta: Qué supone hablar de una buena muerte y de un proceso de transformaci6n benigna? Buena muerte es aquella en la que puede realizarse un proceso de cuidado ac- _ tivo, aliviando el dolor y los sintomas angustiantes, integrando los aspects fisicos, psicol6gicos y espirituales del paciente. Im- plica también respetar y hacer valer el principio de autonomia del enfermo, disminuyendo el impacto Kisico y.psicoldgico, favore- ciendo la comunicacién con su familia y sus cuidadores, y trans- formando el sentimiento de soledad y aislamiento. Se realiza ast ‘un proceso de transformacién benigna, en el cual sin duda el pa~ ciente debe contar con recursos psiquicos suficientes que le permi- tan metabolizar y catalizar el proceso del mori 8 Scott Murray, Kirsly Boyd y Aziz Sheik, “Palliative Care in Chronic Ii ness”, en am, 2005, 330, pp. 611-612 (citado en José R. Navarro Sanz, oP. cit.) TERMINALIDAD TERAPEUTICA Y CUIDADOS PALIATIVOS 47 Existen escalas e indices para medir el pronéstico y la calidad de vida de los pacientes, Para los pacientes no oncolbgicos, se uti- liza las gufas médicas generales (Guidelines) y para los oncolégicos, la escala wu0/EcoG/Zubrod Score Performance Status (de la Eas- tern Cooperative Oncology Group, Ecos) y el indice de Kamofsky. 4. Pacientes no oncoldgicos : Los criterios de las guias médicas generales (Guidelines) para de- terminar el pronéstico son los siguientes: i + Paciente muy mayor con vida limitada debidola diagnéstico especifico, varios diagnésticos o sin un diagriéstico clara mente definido. El paciente y/o la familia estan informados + dela situacién. Paciente y/o familia, previa informacién-comunicacién, han elegido tratamiento dé control de sintomas sobre tratamiento curativo. Paciente que presenta alguna de las siguientes caracteristicas! a) Documentacién clinica de progresién de la enfermedad que puede incluir progresién de la enfermedad primaria demos- trada por medio de sucesivas valoraciones, estudios comple- mentarios, etc.; varias visitas a urgencias, hospitalizaciones, etc,, en los tiltimos seis meses; numerosas demandas de aten- ci6n sanitaria en domicilio, residencias asistidas, ete; objetiva- cidn de un declive funcional reciente en pacientes con reduccién, previa de la funcionalidad por enfermedad crénica (por ejem- plo, un paciente con paraplejia crénica por alteraci6n de la mi dula espinal que recientemente es diagnosticado de un cancer); una disminuci6n funcional documentada por el indice de Kar- nofsky 50; dependencia en al menos tres actividades basicas de la vida diaria (ABvD), como bafiarse, vestirse, comer, despla~ zarse, continencia, deambular independientemente al baiio). b) Documentacién de alteracién nutricional reciente relacionada48 ELSUJETO ANTE SU MUERTE i > 10% del peso de forma con el proceso terminal: pérdida de > 10% del p no intencionada en los iltimos 6 meses albsmina <25 g/dl. b, Pacientes oncolégicos La escala wxto /xcoc /Zubrod Score Performance Status se puntia del 0 215, y los valores son los siguientes:"? OAsintomético. 1 Tiene sintomas pero es capaz de deambular en un 100%. 2 Sintomhdtico y en cama menos del 50% del dia. 3 Sintochatico, en cama més del 50% del dia, pero no postrado. "4 Postrado en cama. 5 Muerto. El indice de Karnofsky es un sistema de puntuacién del 0 al 2O0asig: nado por un médico a partir de las observaciones sobre la capac dad de ian paciehte para realizar trabajos comunes. La cifra 100 signi 7 que el paciente tiene una capacidad fisica normal, sin evidencias de enfermedad, Este indice es util para comparar la eficacia de diversas terapias y evaluar la prognosis de los pacientes individualmente. 100% Normal. No hay evidencia de enfermedad. 90% Posibilidad de Hevar uha vida normal; ligeros signos 0 sintomas de enfermedad. ; | 80% Actividad normal con esfuerzo; algunos signos o sinto- de enfermedad. 700 Poibidad de euidar de si mismo; impostbiidad de Ne- Var una actividad normal o de realizar tn trabajo activo. "nd sna Cat Alans Chen Aa tpn Canora Me si Sle Daring Peper sce Nw er Be alg to Ratna ape Onno 8H) Tome “eng ae a ee ee ice en hue 201.285 pp. 905982 (8 wreatey Risa sane oc “ St mereb ral Clea Oncology (1,5, 198, pp 4-5. ‘TERMINALIDAD TERAPEUTICA ¥ CUIDADOS PALIATIVOS 49. 60% | Requiere asistencia ocasionalmente, pero tiene posibilidades de llevar a cabo la mayoria de sus necesidades personales, 50% Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos, 40% Incapacitado; requiere asistencia y cuidados médicos especiales. 30% Incapacidad sevéra; est indicada la hospitalizacién, No hay inminencia de muerte. 20% Muy enfermo, es necesario hospitalizar; requiere trata- miento de sostenimiento. 10% Moribundo. Progreso répido fatal. 0% © Muerto. {QUE Es AcomPANAR? Acompafiar a una persona que esta muriendo es una de las expe- riencias vitales més enriquecedoras y mas desgastantes. Tanto en los familiares como en el equipo tratante, el sufri- ‘miento (fisico; psiquico y espiritual) y el dolor se hacen presentes.!* Ente los familiares se produce el fenémeno del aislamiento: no se habla del tema de la muerte préxima ni de sus emociones, con la esperanza de proteger al enfermo del sufrimiento y no asustarlo, El aciente no comunica sus miedos y angustias para no-preocupar a sus allegados, y si insintia algo le responden: “No hables de eso. Te vvas a mejorar”. As{ se produce la comedia del absurdo: todos saben y todos sufren, pero actiian “como si nada” fuera a ocurrir. Se profun- diza entonces el abismo entre las partes y se fomenta el aislamiento. Con frecuencia se observa lo que se denomina “muerte antici- pada”. Cuando esto ocurre, la familia se distancia afectivamente del enfermo, comienza a tomar decisiones importantes sin su par- ticipacién y leva una vida familiar sin su integracién. Por su Parte, el enfermo se afsla, se refugia en s{ mismo y vive la proximi- * Gloria Pino Ramirez, “Duelo, muerte y acompafamiento”, Maracaibo, Universidad del Zulia. Disponible en linea: ,%0 ELSUJETO ANTE SU MUERTE dad de la muerte en silenc’o, en un estado angustioso y depresivo, con muy escasa participacién en la vida familiar. Estas dos reac- ciones, la del entorno familiar y la del paciente, se potencian una a otra, conformando un circulo vicioso dificil de romper. ‘También se observa una serie de reacciones de la familia que indican la negaci6n de la proximidad de la muerte, y una suerte de incomprensién del estado psfquico del enfermo. Un ejemplo es Ia insistencia en que el paciente se alimente y la no aceptacisn de su negativa. Esto produce graves crisis de angustia en el enfermo, junto con sensaciones de culpa por no estar colaborando en el pro- ceso de recuperacién. El paciente intimamente sabe que va a mo- rir pronto, su organismo es incapaz de alimentarse, y toda insis- tencia del entorno es initil y causante de angustia. Hay situaciones ~como veremos mis adelante en el caso 1- en que la intencién de deshacer la negacién del paciente, aun sabiendo la imposibilidad de logra-lo, esta guiada en el terapeuta por la con- viccién de que asf se ayuca a los familiares que niegan parcialmente la real situacién para que puedan enfrentarla. También se puede evidenciar la negaci6n del agravamiento de la enfermedad por parte del paciente y su reaccién de furia ante el intento de disol- verla por parte del terapeuta. La negacién opera entonces sobre el sentimiento de impotencia ante la evidencia de la muerte cercana. Elnarcisismo omnipoterte, vencido, reacciona con furia. Esta furia es la que percibe el analista en el diélogo con su paciente. Dice Freud en “Introduccién del narcisismo’ Enfermedad, muerte, renuncia al goce, restriccién de la voluntad propia no han de tener vigencia para el nifio, las leyes de Ia natu- raleza y de la sociedad han de cesar ante él {...] El punto més ¢5- pinoso del sistema narcisista, esa inmortalidad del yo que la fuerza de la realidaé asedia duramente, ha ganado su seguridad refugiéndose en el nifto. “1 narcisismo” (1915],en Obras completa, ‘5 sigmund Freud, “Introduccién del as toy, trad. de José Luis Etcheverry, Buenos Aires, Amorrortu, 1979, p. 88. ‘TERMINALIDAD TERAPEUTICA Y CUIDADOS PALIATIVOS 51 De manera que podemos entender por qué los enfermos en termi- nalidad terapéutica, o cualquier paciente que sabe que moriré, reac- cionan con violencia ante el asedio de la realidad, refugidndose en el narcisismo infantil. La furia representa también la caida de la represién de los deseos mas primitivos, entre ellos, el de matar.‘6 Enel perfodo previoa la muerte, la persona con frecuencia tiene también graves crisis de insomnio: padece un miedo inconsciente a cerrar los ojos, porque percibe {ntimamente que tal vez no los vol- verda abrir. Esto podria incluirse en la “angustia de muerte”. ‘Ante la situacién traumdtica de su posible muerte cercana, se pueden observar a veces reacciones en las que el paciente no sabe dénde ubicarse. En ocasiones se puede sentir vivo, apoyado por la familia, en interaccién con su medio social y laboral. En otras, tando vivo, se siente muerto. En este iltimo caso, aunque exista apoyo familiar, el enfermo se aisla, ve cmo sus expectativas se derrumban, incluso las cotidianas, y carga con un cuerpo sin pro- yectos ni suefios. Cuando un paciente atraviesa esta sithacién, de- cimos que esta “muerto-vivo”. i La muerte es parte de la vida y la etapa final del ctecimiento. Sin embargo, vivimos en una cultura que hace esfuerzos sobrehu- manos por negarla, lo que lleva a los enfermos a sentirse “poco aceptados” cuando se aproximan a ella. Se sienten aterrados, sin espacio para expresarse y solos, sin posibilidad de reclamo. Para el equipo tratante y la familia, constituye unalobligacién Ja sensibilizacién frente al lenguaje que usa el paciente. Con fre- cuencia se comunica en clave, aunque no lo hace de manera ple- namente consciente. Frases como “Muchas gracias por lo que han hecho", "Estoy muy cansado, quiero descansar”, “Estoy preocu- pado por lo que va a pasar més adelante” o “Mafiana voy a estar mucho mejor” muchas veces tienen un significado mas profundo que el literal. El paciente se est despidiendo y no tiene plena con- ciencia de ello. Pero una persona perceptiva y sensible prede cap- °sigmund Freud, “tem y abt Algunasconcocdancas en pid ain cadetosalajsy do nourbics isahen Gots coupet ane2 EL SUJETO ANTE SU MUERTE tar la clave y ser una parte fundamental en el proceso de despe- dida, as{ Como el paso de la vida a la muerte puede marcar la diferencia entre estar y no estar realmen Para una comunicacién efectiva con el paciente, se requieren ciertas condiciones bésicas ineludibles en esta etapa: + Un ambiente adecuado, en el que la persona sienta que hay un tiempo disponible para ella, sin interrupciones, lo que fa- vorecerd su predisposicién positiva, ‘+ Una capacidad explicita de escuchar; que el paciente sienta que hay una persona disponible por entero para escucharlo, que va a entender tanto su lenguaje verbal como el no verbal. «+ Favorecer la expresién del enfermo sin bloquear su discurso ni Sus emociones. : : = Transmitir al enfermo la sensacién de que en ese momento él es'lo {inico importante, lo més importante, y que lo.que ex- presales vital. + Dosificar la informacién. + Transmitir al enfermo que existiré un vinculo permanente y sostenido con el profesional durante todo el proceso. + Usar el lenguaje no verbal para transmitir calidez, complici- dad, capacidad de guardar secretos, o para transmitir simple- mente presencia e incondicionalidad. (Obyetivos De LA INTERVENCIGN TERAPEUTICAY” + Acompaftar al paciente en sus emociones frente a la proximi- dad de la muerte. + Apoyarlo en su cotidianeidad; dar sugerencias de orden préc- tico que permitan un dia a dia mas fécil y Hevadero junto a su familia 7 Gloria Pino Ramirez op. cit TERMINALIDAD TERAPEUTICA ¥ CUIDADOS PALIATIVOS 53 Establecer un contacto humano permanente, disponible y gratificante Asistirlo en el duelo por sus miiltiples y sucesivas pérdidas (capacidad fisica, mutilaciones, amigos, estatus, etcétera.) Fomentar y facilitar la comunicacién con la familia y el equipo tratante. Las crisis emocionales que se presentan, tanto en el paciente como en los miembros de la familia y del equipo, ha- cen necesarias instancias catérticas, de expresi6n profunda, Velar para que el paciente mantenga el autorrespeto, la inti- midad y la autoestima.